痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診16例原因分析

朱儒焱

（巴南區(qū)中醫(yī)院放射科，重慶401320）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎誤診16例原因分析

朱儒焱

（巴南區(qū)中醫(yī)院放射科，重慶401320）

目的 分析痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的X線平片、CT及MRI表現(xiàn)，以及實驗室檢查結(jié)果，探討造成誤診的原因。方法 回顧性分析125例診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)資料，其中16例為經(jīng)隨訪及復(fù)查中發(fā)現(xiàn)被誤診病例，誤診率12.8%（16/125）；該16例患者均經(jīng)正側(cè)位X線平片、CT平掃和多平面重建（MPR），以及術(shù)后病理及關(guān)節(jié)鏡取組織活檢或抽取關(guān)節(jié)積液檢查和補(bǔ)做磁共振常規(guī)T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）及T2抑脂序列檢查后確診。16例誤診病例確診后均行實驗室紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、白細(xì)胞（WBC）、血尿酸（UA）補(bǔ)查。結(jié)果 16例誤診病例中椎體小關(guān)節(jié)3例，大關(guān)節(jié)共13例，其中膝關(guān)節(jié)7例，踝關(guān)節(jié)4例，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)各1例；椎體小關(guān)節(jié)病變臨床初診為椎間盤突出、強(qiáng)直性脊柱炎，影像學(xué)檢查誤診為增生硬化、成骨性轉(zhuǎn)移瘤，術(shù)后病理確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；膝、踝、肩、髖關(guān)節(jié)臨床初診為化膿性骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等，影像學(xué)檢查誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎，滑膜炎、滑膜增生，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查取組織活檢確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。確診后實驗室補(bǔ)查：ESR、CRP、RF、血UA等水平明顯升高，WBC水平稍顯升高。結(jié)論 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期X線平片、CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)均無特異性，臨床醫(yī)生初診方向錯誤，沒有給影像科醫(yī)生提供相關(guān)病史及相關(guān)實驗室檢查信息，導(dǎo)致誤診。

關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)； 磁共振波普學(xué)； 實驗室技術(shù)和方法； 疼痛； 誤診

隨著生活水平的提高，人們的蛋白質(zhì)攝入量增加，嘌呤代謝紊亂造成的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎逐年增加，也成為臨床常見的疾病[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的早期影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)均無特異性，易造成誤診。本文回顧性分析本院經(jīng)放射科醫(yī)生隨訪并在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)被誤診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例16例，分析其誤診原因，旨在提醒對此類疾病的診斷提高警惕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年10月本科最終診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的125例患者臨床資料，對其中被影像學(xué)（X線平片、CT及MRI檢查）誤診為其他疾病，最終經(jīng)術(shù)后病理、關(guān)節(jié)鏡取活檢及抽取關(guān)節(jié)積液檢查后確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎16例誤診病例的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，補(bǔ)查的實驗室相關(guān)指標(biāo)有紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、白細(xì)胞（WBC）、尿酸（UA）。16例患者術(shù)前均未做UA檢查，有明顯臨床癥狀及體征，不常見發(fā)病關(guān)節(jié)的痛風(fēng)性病變，行X線平片、CT及MRI檢查時，被誤診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

1.2 方法 所有患者四肢關(guān)節(jié)X線平片采用西門子500mA、硅晶硒DR常規(guī)正側(cè)位攝片，50 kV、60ms，距離1.2m，腰椎、髖關(guān)節(jié)采用16排西門子CT掃描儀，腰椎軸位120 kV、5mm層厚、螺距1.0、掃描時間5 s；髖關(guān)節(jié)軸位120 kV、5mm層厚、螺距1.0、掃描時間3 s，腰椎、髖關(guān)節(jié)均行多平面重建。采用GE1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀、使用關(guān)節(jié)線圈，做關(guān)節(jié)常規(guī)T1WI矢狀位和冠狀位平掃、增強(qiáng)掃描；常規(guī)T2WI矢狀位和抑脂序列；用體部線圈做腰椎常規(guī)T1WI矢狀位和軸位平掃、增強(qiáng)掃描；常規(guī)T2WI矢狀位和抑脂序列。各序列主要參數(shù)如下。關(guān)節(jié)線圈：（1）T1WI，TR 488ms、TE 15ms，層厚6mm；（2）T2WI，TR 3667ms、TE 100ms，層厚6mm；（3）T2WI抑脂序列，TR6000ms、TE 95ms。體部線圈：（1）常規(guī)T1WI，TR 500ms、TE12ms，層厚5mm；（2）常規(guī)T2WI，TR 3700ms、TE 95ms，層厚5mm。所有病例均行釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）增強(qiáng)掃描，靜脈團(tuán)注，注射劑量為0.1mmol/kg，注藥后即行橫軸位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描。

2 結(jié) 果

2.1 誤診疾病及患病部位 16例被誤診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者誤診疾病及患病部位等資料見表1。

2.2 誤診病例臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 16例被誤病例中，3例胸腰椎均是椎體小關(guān)節(jié)病變，以腰痛為主，有深部壓痛，皮膚未見紅腫熱痛表現(xiàn)，部分病例向下肢放散痛；CT檢查部分病例小關(guān)節(jié)周圍見高密度影環(huán)繞，CT值范圍為160~220HU（圖1A~C），小關(guān)節(jié)均見少許骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面毛糙；MRI檢查小關(guān)節(jié)周圍見T1WI呈低至中等信號，T2WI呈高、稍低混雜信號影，部分呈結(jié)節(jié)狀、塊狀，小關(guān)節(jié)面有不同程度骨質(zhì)破壞及吸收，增強(qiáng)后小關(guān)節(jié)周圍均顯不均勻強(qiáng)化（圖1D~F）。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)13例，共13個部位，均以關(guān)節(jié)痛為主，關(guān)節(jié)運(yùn)動未見明顯受限，關(guān)節(jié)皮膚有不同程度紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；均行X線平片檢查：軟組織稍顯腫脹，少許病例關(guān)節(jié)軟骨面稍顯毛糙，病灶區(qū)見少許骨質(zhì)缺損，部分類似穿鑿樣表現(xiàn)（圖1G、H）。MRI檢查：軟組織稍顯腫脹，局部滑膜腫厚，呈等T1、稍長T2信號表現(xiàn)，抑脂序列呈稍高信號表現(xiàn)，部分病例滑膜內(nèi)見小結(jié)節(jié)樣T1、T2低信號表現(xiàn)，增強(qiáng)后關(guān)節(jié)滑膜稍顯強(qiáng)化，結(jié)節(jié)影周圍稍顯強(qiáng)化。所有關(guān)節(jié)均行關(guān)節(jié)鏡檢查：取滑膜組織活檢，確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（圖2），滑膜結(jié)節(jié)影為尿酸鹽白色結(jié)晶體沉積，即痛風(fēng)石表現(xiàn)。

2.3 確診后實驗室相關(guān)指標(biāo)補(bǔ)查結(jié)果 見表2。

圖1 不典型患病關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查結(jié)果

表1 16例誤診病例的誤診疾病及患病部位

圖2 術(shù)后關(guān)節(jié)滑膜病理切片

3 討 論

表2 16例誤診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實驗室相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 16例誤診的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實驗室相關(guān)指標(biāo)（±s）

實驗室相關(guān)指標(biāo)ESR（mm/h）CRP（mg/L）RF（U/mL）WBC（×1012L-1）UA（μmol/L）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎45.09±12.12 155.70±40.20 38.62±13.39 13.11±2.50 519.60±81.73正常參考值9.88±4.89 25.80±10.20 9.74±5.16 6.96±8.83 257.57±71.57

痛風(fēng)是由于嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂，產(chǎn)生UA過多和（或）UA排泄減少，UA濃度持續(xù)升高，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織所致的代謝性疾病，表現(xiàn)為急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，并可累及腎臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全[2]，多發(fā)生于40歲以上男性。常發(fā)生于足手小關(guān)節(jié)，不具有對稱性，可多發(fā)、也可單發(fā)，最常見拇跖趾關(guān)節(jié)，占發(fā)病部位的81.6%[3]；其次是各手足指、趾小關(guān)節(jié)及跗骨關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)；踝、膝、腕、髖、肩、肘等大關(guān)節(jié)[3]，椎體小關(guān)節(jié)等發(fā)病率相對更低，少見相關(guān)文獻(xiàn)報道。

目前，國內(nèi)外關(guān)于痛風(fēng)的診斷多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ARA）制訂的標(biāo)準(zhǔn)：（1）1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史；（2）炎癥的發(fā)作在 1 d內(nèi)迅速達(dá)到高峰；（3）單個關(guān)節(jié)受累；（4）受累關(guān)節(jié)表面紅腫；（5）第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；（6）單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作；（7）單側(cè)跗骨間關(guān)節(jié)受累；（8）痛風(fēng)石被證實或可疑存在；（9）高尿酸血癥；（10）X線片顯示為非對稱性單關(guān)節(jié)腫脹；（11）X線片顯示為不伴浸潤性骨質(zhì)破壞的囊狀骨缺損；（12）發(fā)作期的關(guān)節(jié)積液中查到尿酸鈉晶體；（13）發(fā)作期關(guān)節(jié)積液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。具備上述13項中至少6項，或關(guān)節(jié)積液內(nèi)找到尿酸鹽晶體，或鏡下檢出痛風(fēng)石內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶時，即可明確診斷痛風(fēng)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要檢測指標(biāo)是UA，檢查出高尿酸血癥，即UA值大于428μmol/L，平均為630μmol/L，這是臨床診斷痛風(fēng)的重要指標(biāo)之一，痛風(fēng)性疾病是組織變態(tài)反應(yīng)，一般增加ESR、CRP、RF、WBC等檢查，若檢測結(jié)果升高有很好的輔助診斷作用，本研究表2補(bǔ)查結(jié)果就是很好佐證。在患病常見關(guān)節(jié)，有UA等相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合紅腫熱痛的臨床表現(xiàn)及軟組織、骨的影像學(xué)表現(xiàn)就可初步診斷，但最終確診應(yīng)依據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查及關(guān)節(jié)鏡取組織活檢或抽取關(guān)節(jié)積液檢測。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為早期準(zhǔn)確診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)造了條件。早期關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)滑膜上小顆粒狀晶體沉積（圖2）；中期可見大量絮狀、塊狀白色晶體廣泛沉積于關(guān)節(jié)滑膜、軟骨面或半月板上；晚期可見關(guān)節(jié)軟骨、骨有偏側(cè)性穿鑿樣骨質(zhì)破壞及缺損，周圍可見痛風(fēng)石沉積[4]。

分析本文16例被誤診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例發(fā)現(xiàn)：（1）椎體小關(guān)節(jié)患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非常罕見，均以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀，病變位置較深，紅、腫、熱等體征不典型，部分腰椎病變患者具有下肢放散痛，臨床初診懷疑腰椎間盤突出、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等，未做UA等的相關(guān)檢測也無可厚非。16例患者均要求做MRI檢查，見小關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，其內(nèi)見斑片狀、長T1、稍長T2信號表現(xiàn)，增強(qiáng)后稍顯強(qiáng)化；部分小關(guān)節(jié)周圍見增多T1、T2低信號或等信號結(jié)節(jié)影、塊影表現(xiàn)，部分突向椎管，硬膜囊受壓明顯，關(guān)節(jié)面有不同程度骨質(zhì)破壞及吸收，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)影周圍稍顯強(qiáng)化；CT檢查發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)周圍見高密度影環(huán)繞，部分病例累及椎間孔、側(cè)隱窩，為下肢放散痛病因，CT值范圍約160~220HU；分析MRI、CT表現(xiàn)，與關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生及成骨性腫瘤性病變比較無顯著差異，加之為不常見患病關(guān)節(jié)，因而未考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，均是術(shù)后病理證實為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶體沉積。（2）13例大關(guān)節(jié)均不是患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常見關(guān)節(jié)，皮膚均有不同程度紅、腫、熱、痛癥狀，體征，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)活動未見明顯受限，符合化膿性骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，所以按常規(guī)思維，臨床初診多提示化膿性骨關(guān)節(jié)炎，往往不會考慮代謝性病變，未做UA等相關(guān)實驗室檢查。直接數(shù)字化X線攝片檢查見關(guān)節(jié)軟組織腫脹，部分病例關(guān)節(jié)周圍見結(jié)節(jié)樣稍高密度影，部分關(guān)節(jié)軟骨面稍顯毛糙，早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎穿鑿樣骨質(zhì)破壞不明顯；MRI檢查見關(guān)節(jié)軟組織稍顯腫脹，滑膜明顯腫厚，呈等T1、稍長T2信號表現(xiàn)，抑脂序列上呈稍高信號表現(xiàn)，部分病例滑膜內(nèi)見小結(jié)節(jié)樣T1、T2低信號或等信號結(jié)節(jié)影表現(xiàn)，增強(qiáng)后關(guān)節(jié)滑膜及結(jié)節(jié)影周圍稍顯強(qiáng)化[7]，關(guān)節(jié)軟骨面稍顯毛糙、部分小缺損，這與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)滑膜增厚及結(jié)節(jié)增生、少許骨質(zhì)吸收同樣無顯著差異。均通過關(guān)節(jié)鏡取關(guān)節(jié)積液、滑膜組織等活檢而確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[5]。

患者就診時，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期癥狀雖然顯著，但由于既往無痛風(fēng)病史，又不是痛風(fēng)常見的患病關(guān)節(jié)，因而忽略UA的相關(guān)實驗室檢查，加之臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生常規(guī)思維，考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、結(jié)核等常見病、多發(fā)病，習(xí)慣于做血常規(guī)、抗鏈球菌溶血素“O”（抗“O”）、RF、結(jié)核菌素試驗等非針對性檢測，所以未能為影像學(xué)檢查提供有針對性的臨床信息；而且據(jù)文獻(xiàn)報道，少數(shù)病例痛風(fēng)發(fā)作時UA水平未升高[6-7]，更不可能提供有用的臨床信息。早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)檢查表現(xiàn)同樣不具有特異性，存在多病一影的特征，與化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生等區(qū)別點(diǎn)較少，同樣因為是不常見的患病關(guān)節(jié)，造成誤診是不可避免的，往往經(jīng)病理確診后，在隨訪復(fù)查過程中才發(fā)現(xiàn)誤診。考慮到還有未經(jīng)病理確診患者，因錯誤診斷而造成治療的延誤，未及時做到針對性治療，給患者造成不必要的痛苦。醫(yī)務(wù)人員需提高警惕，應(yīng)結(jié)合臨床信息全面考慮，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)中細(xì)微的鑒別點(diǎn)，提出相關(guān)診斷方向，盡可能地減少誤診[8-10]。

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1009-5519（2015）09-1374-03

2014-11-03

2015-01-04）

朱儒焱（1972-），男，重慶巴南人，主治醫(yī)師，主要從事放射科臨床工作；E-mail：382270266@qq.com。