B 超引導下經皮腎穿刺造瘺術治療梗阻性腎功能衰竭臨床分析

殷國民

（澧縣人民醫院泌尿外科，湖南常德415500）

B 超引導下經皮腎穿刺造瘺術治療梗阻性腎功能衰竭臨床分析

殷國民

（澧縣人民醫院泌尿外科，湖南常德415500）

目的 探討B超聯合經皮腎穿刺造瘺術治療梗阻性腎功能衰竭的臨床價值。方法 回顧性分析該院2013年3~12月門診診斷為腎后梗阻性腎功能衰竭患者22例（30個腎臟）在局部麻醉下行B超引導經皮腎穿刺造瘺術的臨床資料，觀察手術前后尿量和腎功能的變化。結果 22例患者30個腎臟有28個一次性穿刺成功，另2個改用直徑較小引流管再次置入成功；治療后尿量明顯增加，腎功能各項指標明顯改善直至正常，無嚴重并發癥發生。結論 B超引導下經皮腎穿刺造瘺治療腎后性腎功能衰竭創傷小、成功率高、并發癥少、效果好，可提高患者生活質量。

腎功能衰竭； 梗死； 穿刺術； 腎造口術，經皮； 手術后并發癥

梗阻性腎功能衰竭指一側或對稱性上行尿路梗阻完全閉塞，或因雙側輸尿管結石或盆腔晚期腫瘤壓迫輸尿管，導致腎功能嚴重不全，嚴重者可致腎衰竭。臨床常用開放性術式進行腎造瘺，治愈率較低，創傷面大，同時具有高風險性，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。經皮腎穿刺造瘺術（PCN）采用穿刺針經皮穿刺腎臟體系，可及時改善腎功能，B超引導可大大提高手術準確性。本研究對本院2013年3~12月門診診斷為梗阻性腎功能衰竭的22例患者行B超引導下PCN，緩解了腎衰竭，為梗阻性腎功能衰竭爭取寶貴的手術時間，提高了手術療效及預后?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腎后性梗阻性腎功能衰竭患者22例（30個腎臟）中男17例，女5例；年齡27~68歲，平均（48.5±12.1）歲。腰痛或腰腹部酸脹16例，患側腎區有輕重不等的叩擊痛，9例可觸及上腹部包塊；食欲缺乏，伴惡心7例，進食后即嘔吐，伴顏面、下肢水腫，皮膚呈指壓性凹陷5例，嗜睡2例，處于淺昏迷狀態2例，高血壓3例。梗阻病因包括：盆腔腫瘤壓迫4例，輸尿管結石11例，腹盆腔術后梗阻2例，輸尿管鏡鈥激光碎石術后狹窄3例。術前尿量：少尿（100~400mL/24 h）13例，無尿（＜100mL/24 h）3例，980~1 670mL/24 h 6例。入院時檢查：血尿素氮 12.3～37.4mmol/L，平均（26.5± 4.5）mmol/L，血清肌酐472.3～1 564.5μmmol/L，平均（890.5± 78.9）μmol/L。22例患者術前均行彩色多普勒超聲檢查，提示不同程度的雙側或單側腎盂積水，擴張范圍18~36mm；術前均于晨起空腹抽取靜脈血3mL檢測血尿素氮（13.7± 3.6）mmol/L、血清肌酐（680.4±240.7）μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規消毒并鋪無菌巾后，在門診超聲室接受局部麻醉，患者取側臥位，并墊高腰部行超聲掃描，在超聲檢查顯示腎盂和腎盂輸尿管移行部的切面處以Seldinger技術安置引流管。選取11~12肋下腋前線至腋后線間作為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉后，在B超引導下選用18G穿刺針從穿刺點穿入進腎盂，過程中需要避開腎皮質內血管、腹腔臟器。拔出針芯，見尿液流出后，插入導絲至腎盂或輸尿管內，退出穿刺針，記錄穿刺針穿刺的深度；沿導絲方向置入7-15F筋膜擴張器逐級擴張通道，拔出擴張器，沿導絲置入16G中心靜脈導管或14F雙腔球囊引流管，超聲定位、調整引流管頭位置，證實引流管位置良好，退出導絲，固定引流管，手術完畢。觀察患者術前及術后7 d血尿素氮及血肌酐水平。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PCN前后患者腎功能比較 22例患者（30個腎臟）雙側腎臟同時置管8例，右側腎臟置管9例，左側置管5例，合計置管30個。置入16G中心靜脈導管的腎臟共11個，且均一次性成功（成功率為100%），置入14F雙腔球囊引流管的腎臟有19個，有2個第1次穿刺失?。ǔ晒β蕿?9.47%），改用直徑較小的16G引流管后再次置入成功。無臟器及動脈損傷，無腎周血腫形成。術后予以抗炎等對癥治療。20例患者穿刺成功后呈血性引流尿液，18例觀察1~3 d后尿液顏色轉至正常；2例3 d后尿液仍呈血性，予以止血藥靜脈滴注后尿液顏色轉至正常。22例患者術后第2天尿量（1 700~2 750mL/24h）和第7天尿量（1 900~5 400mL/24 h）均明顯高于術前；術后7 d腎功能迅速恢復正常，查血尿素氮和血肌酐均小于術前，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PCN前后患者腎功能比較（±s）

表1 PCN前后患者腎功能比較（±s）

時間術前術后血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）t P 13.7±3.6 6.4±2.7 2.134＜0.05 680.4±240.7 130.3±67.1 2.228＜0.05

2.2 并發癥發生情況 7 d內，置入16G中心靜脈導管的腎臟，5例發生引流管阻塞，有4例發生脫管；置入14F雙腔球囊引流管的腎臟，1例發生脫管，沒有引流管阻塞。術后1周均未見大出血、臟器損傷等嚴重并發癥出現。

3 討 論

梗阻性腎功能衰竭指一側或對稱性上行尿路梗阻完全閉塞，或因雙側輸尿管結石或盆腔晚期腫瘤壓迫輸尿管，導致腎功能嚴重不全，嚴重者致腎衰竭[3]。導致腎后梗阻性腎功能衰竭的原因很多，基本分為腔內和腔外對輸尿管的壓迫。手術解除梗阻、內支架管引流、經皮腎穿刺造瘺等為目前治療本病常見方法[4]。解除梗阻是治療本病的關鍵。在患者病情允許的情況下，可首選不同的方法解決梗阻，但是當患者病情危急、不容等待解決梗阻來挽救生命時，此時引出患者腎盂、輸尿管積液、緩解腎臟負擔、恢復腎臟功能成為首要任務，待腎功能恢復后才可以解決梗阻為目的進行系統的治療。B超引導下PCN在門診局部麻醉下就可以完成，處理簡單，創傷小，成功率高，效果明顯，恢復快，具有獨特的優勢，為根治梗阻贏得時間。超聲引導下可以很清晰地顯示欲穿刺部位及穿刺途徑，可清楚地觀察穿刺全過程，能夠精準穿刺，彩色多普勒超聲還能顯示血管的分布區域，從而在穿刺過程中可成功避開血管，減少術中出血和術后的腎周血腫，提高穿刺成功率，并且還避免了射線給患者帶來輻射[5]。PCN的特點：（1）在B超指引下進行，具有簡易、準確且安全的特點，能及時解除梗阻，保護腎功能；（2）可經造瘺管加注抗生素和造影劑，以便控制感染或進一步行影像學檢查[6]；（3）造瘺管可長期放置，對合并腎衰竭者效果理想[7-8]；（4）可經造瘺口行經皮腎鏡取石術或成形手術；（5）引流物可間接反映腎功能。值得注意的是，本研究所采用靜脈導管，管腔較小，易發生阻塞。

對于部分局部損傷、條件較差、暫時不能進行手術治療的患者，可行B超引導下PCN，改善患者患側的腎功能，緩解健側腎臟負擔，有利于損傷部位的愈合和恢復，為以后進一步治療創造有利條件。B超引導下PCN還可以為下一步檢查和治療創造條件，可了解梗阻原因及輸尿管及周圍情況，還可以在造瘺過程中行腎盂輸尿管鏡檢查，以及對輸尿管結石進行治療等。

本組中有30個腎臟穿刺，16G引流管100%一次性置入成功，而14F引流管只有89.47%一次性置入成功。16G中心靜脈導管直徑較14F小，較易置入，患者耐受較好，但由于16G中心靜脈導管管腔較細，為單端孔，因此較14F引流管容易阻塞和脫管，不適合長期留置。管徑較粗的14F引流管為多側孔，不易阻塞和脫管，對于需要長期攜帶引流管患者適用。PCN的注意事項：（1）全程保證無菌操作，待患者身體狀況和腎功能允許后，及早擇期手術，避免長期置管造成的醫源性感染[9]。（2）PCN早期不宜行造瘺管造影。（3）B超下插管應避開腎盂結石，防止造瘺管受壓迫。（4）雙側梗阻應先穿刺一側，次日穿刺另一側。（5）使用生理鹽水或1%普魯卡因沖洗黏稠的引流膿液，防止引流管阻塞。

綜上所述，B超引導下PCN能有效解除梗阻，引流尿液，保護腎功能，對梗阻性腎功能衰竭具有較好的療效，且成功率和安全性高，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.037

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1009-5519（2015）09-1372-02

2014-08-04

2015-01-07）

殷國民（1974-），男，湖南常德人，主治醫師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：laiyuan74@163.com。