枕骨外板翻轉行枕頸融合術的影像學設計

李 磊，王文軍

（1.衡陽市中心醫院骨科，湖南421000；2.南華大學第一附屬醫院脊柱外科，湖南衡陽421001）

枕骨外板翻轉行枕頸融合術的影像學設計

李 磊1，王文軍2

（1.衡陽市中心醫院骨科，湖南421000；2.南華大學第一附屬醫院脊柱外科，湖南衡陽421001）

目的 測量及分析成人枕頸部正中矢狀位CT，探討枕骨外板翻轉的術前設計。方法 選取2013年8~ 11月在衡陽市中心醫院行CT檢查的90例健康成人枕頸部正中矢狀位CT影像資料，分別用甲法（經枕骨大孔后緣中點上方1 cm處作板障圓弧的切線）及乙法（經枕內外隆凸連線中點作板障圓弧的切線）進行枕骨外板翻轉的術前設計，通過對2種設計相關指標的測量，比較甲、乙法的可行性及枕骨外板翻轉的影像學參數。結果 成人依據甲法或乙法的翻轉比值（所需骨瓣長度/可獲取最大骨瓣長度）與最大翻轉比值（100%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。無論甲法或乙法翻轉，成年男性組和女性組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在同一人中甲法與乙法翻轉比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 甲、乙法均有可行性，且乙法優于甲法。通過術前枕頸部正中矢狀位行CT測量，可為術中枕骨外板的翻轉提供影像學參考。

骨移植； 脊柱融合術； 頸； 枕骨； 計算機輔助設計； 體層攝影術，X線計算機

枕頸融合術是治療枕頸部失穩的一種永久性穩定措施[1-4]。采用自體髂骨塊或同種異體骨塊結合內固定系統行枕頸融合是通用的手術方式[5-8]。該術式使用髂骨塊可能會發生供骨區并發癥，而使用同種異體骨塊又可能引起植骨不融合[9-10]。有學者提出，帶骨膜枕骨外板骨瓣翻轉結合內固定行枕頸融合術，應用帶血運的骨瓣移植減少了并發癥的發生并促進植骨融合，取得良好療效[11-12]。但是目前關于枕骨外板的翻轉方式包括翻轉點的位置、骨瓣長度及寬度、開鑿點的位置等存在爭議。本文通過對正常成人枕頸部正中矢狀位CT的分析及測量，設計2種不同的翻轉方式進行比較，探討其可行性及優缺點，為枕骨外板翻轉行枕頸融合術提供影像學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8~11月在湖南省衡陽市中心醫院放射科CT室進行枕頸部正中矢狀位CT檢查的90例健康成人作為研究對象，依據性別不同分為男性組和女性組。排除枕頸部有明顯的畸形、創傷及腫瘤者。男性組52例，平均年齡（51.89±14.64）歲，女性組38例，平均年齡（49.40±16.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 測量方法及結果判定 觀察發現成人枕鱗下部在枕頸部正中矢狀位CT中的影像大致為圓弧形。入選病例術前均查三維CT，選取枕頸部正中矢狀位CT影像，采用甲法（經枕骨大孔后緣中點上方1 cm處作板障圓弧的切線）和乙法（經枕內外隆凸連線中點作板障圓弧的切線）進行枕骨外板翻轉的術前設計，計算TC/TA（甲法的翻轉比值）是否小于1，可知甲法翻轉是否可行，RC/RB（乙法的翻轉比值）是否小于1，可知乙法翻轉是否可行，依據甲法，確定T點為翻轉點，TC距離為骨瓣長度，根據2∶1原則，應取骨瓣寬度為大于或等于長度的1/2，沿甲法切線以距離T點約TC長度的某點作為開鑿點；而依據乙法，確定R點為翻轉點，RC距離為骨瓣長度，根據2∶1原則，應取骨瓣寬度為大于或等于長度的1/2，沿乙法切線以距離R點約RC長度的某點作為開鑿點。JW與OW分別代表甲乙兩法翻轉骨瓣的最大可能厚度，見圖1。

圖1 枕骨外板翻轉方法影像學設計圖

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

行CT檢查成人（包括男性組和女性組）依據甲法或乙法的翻轉比值（所需骨瓣長度/可獲取的最大骨瓣長度）與最大翻轉比值（100%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。依據甲法和乙法翻轉，男性組和女性組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在同一組（包括男性組和女性組）中依據甲法與依據乙法翻轉比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組枕骨外板翻轉設計的影像學測量結果比較（±s）

表1 兩組枕骨外板翻轉設計的影像學測量結果比較（±s）

注：與最大翻轉比值（100%）比較，aP＜0.05；與同組甲法比值比較，bP＜0.05；與同組JW比較，cP＜0.05。

組別n 甲法比值（TC/TA，%） JW（mm）乙法比值（RC/RB，%） OW（mm）男性組女性組52 38 50.54±12.52a48.65±11.56a67.22±11.99ab65.51±13.28ab7.68±2.13 7.04±1.88 10.02±1.65c9.05±1.54c

3 討 論

3.1 枕骨鱗部的厚度分布特征 彭田紅等[13]通過測量50塊干燥成人枕骨的厚度認為，＞8mm的區域為枕外隆凸水平線左右各20mm及枕外隆凸下方26mm組成的三角形。黃忠勝等[14]對10具濕潤成人標本進行CT及解剖學測量，其結果與彭田紅等[13]報道的結果相似。本研究發現，枕骨鱗部的厚度分布具有以下特征：枕骨厚薄不均，隆凸處最厚，越向外下方越薄，小腦窩處最薄。在正中矢狀位CT檢查顯示枕鱗下部的影像大致呈圓弧形。

3.2 2種翻轉方式的可行性及優劣 徐印坎等[15]提出的枕骨骨瓣翻轉自體髂骨移植枕頸融合術：翻轉點選在枕骨大孔后緣上方2～3 cm，骨瓣長約3～4 cm，骨刀鑿取1.0～1.2 cm寬的2條骨瓣拼接或一片骨瓣，保持蒂部骨膜連續，取髂骨塊松質面貼附。彭田紅等[16]提出的帶血管蒂枕骨骨膜瓣翻轉自體髂骨或同種異體骨行枕頸融合術：翻轉點選在枕骨大孔后緣上方1 cm，只切取骨膜5 cm×3 cm翻轉，取髂骨塊或同種異體骨塊6 cm×3 cm，修剪成燕尾狀，松質骨面貼附，粗絲線間斷縫合捆扎。這2種術式選取的翻轉點并不相同，翻轉的骨瓣或骨膜瓣的大小也不相同。

作者設計的甲、乙2種翻轉方式，翻轉比值與最大翻轉比值比較均有顯著差異，證明其均具有可行性，且2種方式無論是翻轉比值還是翻轉骨瓣的最大可能厚度比較，在成年男性和女性均無明顯差異，說明性別不是翻轉方式選擇的影響因素。在同一人（包括成年男性和女性）中依據甲法與依據乙法翻轉有顯著差異，且甲法的翻轉比值及測量翻轉骨瓣的最大可能厚度均小于乙法，翻轉比值越小說明利用率越低，所取骨量也越少，翻轉骨瓣的最大可能厚度越小也說明所取骨量越少。可證明依據甲法比依據乙法翻轉所取得的骨量較少，乙法優于甲法。

3.3 該術式的術前設計 該術式具有一定的手術操作難度和風險，尤其是在沿板障剝離枕骨外板時，開鑿點位置選擇不對，可能導致骨瓣長度不足無法貼敷植骨床，而骨瓣寬度鑿取太短又會因為血供不充分影響骨瓣的融合。本研究探討了2種翻轉方式的可行性及優缺點，具體到不同患者，通過對正中矢狀位CT影像進行測量和分析，有助于在術前設計枕骨外板的翻轉方式，確定翻轉點及開鑿點的大致位置、骨瓣長度及寬度，為術中具體操作提供參考。

枕骨外板翻轉行枕頸融合術具有可操作性、植骨融合快、并發癥少的特點，但有一定的手術操作難度和風險。本研究通過2種翻轉方式的比較研究，認為術前重視影像資料分析，了解局部骨質結構，設計合適的翻轉方式，術中沿板障鈍性分離，有助于避免內板骨折引起顱腦損傷等嚴重后果，降低術中風險及術后并發癥發生率。

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Imaging designs of occipitocervical fusion for reversed transp lantation of occipital outer p late flap

Li Lei1，WangWenjun2
（1.Department of Orthopaedics，Hengyang Center Hospital，Hunan，421000，China；2.Department of Spine Surgery，the First Affiliated HospitalofSouth China University，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective By analyzing andmeasuring adultpillow neckmidline sagittal CT image data and to investigate preoperative designsof the occipitalouter plate flap.M ethods Ninety pillow neck sagittalCT image datas from the patients underwentCT examination in Hengyang Center Hospital from August to November in 2013 were conducted preoperative designs of theoccipitalouterplate flap bymethod A（through 1 cm above themidpointof the trailingedgeof the foramenmagnum，the tangent of the arc-shaped diploe image）andmethod B（through pillow inside and outside carinamidpoint，the tangentof the arc-shaped diploe image）respectively.Itwas determined the feasibility ofmethods A and B and to obtain preoperative imaging parameters of the flipping of the occipitalouter plate through themeasurementof relevant indicators ofmethods A and B.Results There was statistical significance between the flip ratio（desired flap length/maximum flap length available）according tomethod A or B and themaximum flip ratio（100%）（P＜0.05）.Eithermethod A ormethod B to flip the occipitalouter plate，both the adultmale group and the adult female group showed no statisticalsignificance（P＞0.05）.Therewas statisticalsignificance betweenmethods A and B to flip the occipitalouter plate for the same person（P＜0.05）.Conclusion Bothmethods A and B are feasible，andmethod B is better than A.Preoperativemeasurementof the pillow neck sagittalCT can provide imaging parameters for the intraoperative flipping ofoccipitalouterplate.

Bone transplantation； Spinal fusion； Neck； Occipitalbone； Computer-aided design； Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.004

A

1009-5519（2015）09-1290-02

2015-01-28）

李磊（1981-），男，湖南新田人，碩士研究生，主治醫師，主要從事脊柱及創傷骨科臨床工作；E-mail：lilei03_30@sina.com。