鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床觀察

陳立偉 指導(dǎo) 賈英杰 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床觀察

陳立偉 指導(dǎo) 賈英杰 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

目的：觀察鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的療效。方法：將96例惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組；治療組應(yīng)用鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣，對(duì)照組給予低分子肝素鈣治療，觀察下肢腫脹消退程度及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)值變化。結(jié)果：治療后兩組下肢腫脹均有不同程度的消退，治療組優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組與治療組相比APTT略有延長(zhǎng)。結(jié)論：鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣治療惡性腫瘤并發(fā)下肢深靜脈血栓的療效好。

有資料顯示，下肢深靜脈血栓(DVT)在美國(guó)的年發(fā)病人數(shù)已超過(guò)百萬(wàn)，并發(fā)肺栓塞者達(dá)20萬(wàn)以上[1]。我國(guó)DVT的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢(shì)，有手術(shù)史的發(fā)病率是無(wú)手術(shù)史3.375倍[2]。在惡性腫瘤治療中使用雌激素及化療藥物后，發(fā)生DVT者占25%[3]。DVT可以導(dǎo)致危及生命性的肺栓塞(PE)，因此選擇有效的方法治療DVT具有重要的臨床意義，筆者應(yīng)用鹽酸川芎嗪聯(lián)合小劑量低分子肝素鈣治療DVT，療效顯著，副反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 入選96例我院腫瘤科住院患者，均以病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，按(UICC)國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，III期45例，IV期51例；男性45例，女性51例。年齡42～78歲，平均年齡61.3歲。其中肺癌37例，大腸癌31例，胃癌15例，卵巢癌9例，子宮頸癌4例。以上患者均為單側(cè)下肢腫脹，患側(cè)下肢的周徑比健側(cè)大3～9 cm，平均5cm，所有患者均符合下肢深靜脈血栓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程均在1周以內(nèi)。96例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各48例，兩組年齡、性別、體重、病程、TNM分期，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)差異，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科組，深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[4]。臨床表現(xiàn)患側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、沉重、無(wú)力，壓痛，皮膚顏色較暗，完全性阻塞者下肢腫脹更為明顯，站立時(shí)腫脹加重，平臥后有所減輕；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，確診有深靜脈血栓形成；查血常規(guī)、凝血功能，D-二聚體均大于500ng/mL。

治療方法 治療組：生理鹽水250mL加鹽酸川芎嗪(國(guó)藥準(zhǔn)字H21020888)40mg/d，靜脈點(diǎn)滴；低分子肝素鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字J20090005)4000 U皮下注射，1次/d。對(duì)照組：給予患者低分子肝素鈣4000 U皮下注射，2次/d。以上治療10d為1療程，維持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)為正常值的1.5～2.5倍為宜。囑患者平臥時(shí)盡量抬高患肢20°。

療效標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量?jī)山M患者治療前后患側(cè)與健側(cè)下肢周徑，計(jì)算差值；療程開(kāi)始時(shí)及結(jié)束時(shí)查血常規(guī)、凝血功能。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有顯著性意義。

治療結(jié)果 經(jīng)10d治療后兩組患者下肢腫脹均有不同程度的消退，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)具有顯著性(P<0.05)。對(duì)照組與治療組相比APTT略有延長(zhǎng)，臨床有出血幾率加重傾向，但兩組APTT值治療組與對(duì)照組組間比較及兩組療前后變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療過(guò)程中對(duì)照組有2例肺癌患者咳血加重，兩組均無(wú)肺栓塞病例發(fā)生。

表1 治療前后患側(cè)與健側(cè)下肢周徑差 的比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

組 別n療前APTT療后APTTAPTT差值治療組4839.09±5.1842.08±5.12△▲3.11±1.35對(duì)照組4838.63±4.8743.12±6.36▲4.13±2.02

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

討 論 2009年，美國(guó)ASCO主席在介紹腫瘤臨床研究進(jìn)展時(shí)提到，癌癥的第一死亡原因是癌癥本身和癌癥復(fù)發(fā)，第二位死因就是血栓。哈爾濱血液病腫瘤研究所馬軍教授指出惡性腫瘤容易發(fā)生止血障礙，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血栓、DIC的發(fā)生。某種程度上，惡性狀瘤的前期表現(xiàn)之一，即靜脈血栓形成。多項(xiàng)研究顯示，腫瘤細(xì)胞組織因子(TF)和促凝物質(zhì)(PCA)的高表達(dá)是高凝狀態(tài)發(fā)生的重要因素。此外，促凝活性在腫瘤細(xì)胞的表達(dá)對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移也起著促進(jìn)作用。因此，抗血小板藥、抗凝藥、溶栓藥在一定程度上可以改善患者的高凝狀態(tài)，并且抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移。

深靜脈血栓的重要類型之一，即下肢深靜脈血栓形成，本病可由手術(shù)、創(chuàng)傷外，惡性腫瘤等誘發(fā)，也可因?yàn)樽≡浩陂g臥床時(shí)間較長(zhǎng)、穿刺、靜脈輸液等因素發(fā)生，多項(xiàng)研究表明住院是本病發(fā)生的高危因素。目前對(duì)于本病的治療主要是溶栓、抗凝等[5]。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬"血瘀證"、"脈痹"、"股腫"等范疇，主要是因?yàn)闅庋\(yùn)行受阻，瘀血形成經(jīng)脈難行，氣滯血瘀，弊阻致痛，縱觀不離瘀阻之機(jī)。川芎嗪是中藥川芎的有效成份，是一種生物堿，鹽酸川芎嗪注射液具有抗血小板聚集，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用。川芎嗪注射液尚有擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)和增加腦血流量，從而產(chǎn)生抗血栓和溶血栓的作用。由此可見(jiàn)，川芎在疏通血脈的同時(shí)，有效地增加了紅細(xì)胞的變形能力，提高了抗血小板聚集能力，改善微循環(huán)，有效防御了下肢靜脈血栓形成的發(fā)生、發(fā)展，緩解癥狀的同時(shí)，提高預(yù)后生活質(zhì)量。低分子肝素鈣能夠抗血栓、抗凝，是一種低分子量的肝素解聚物。藥效學(xué)研究表明低分子肝素鈣可抑制體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，可治療深靜脈血栓形成、預(yù)防與手術(shù)有關(guān)的血栓形成，不良反應(yīng)為不同部位的出血表現(xiàn)。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合兩藥聯(lián)合應(yīng)用，低分子肝素鈣用量減半，取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而療效增加，治療組療效優(yōu)于單純應(yīng)用低分子肝素鈣的對(duì)照組，因低分子肝素鈣用量減半，副反應(yīng)也較對(duì)照組減少。

[1] 楊 森, 何 菊, 張 晶，等. 右下肢深靜脈血栓形成53例診療體會(huì)[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,12(2)：67.

[2] 丁理星，王鐵檢，趙 松. 胸部術(shù)后下肢深靜脈血栓形成多囚素分析及治療體會(huì)[J].河南醫(yī)學(xué)研究, 2013,22(1)：25.

[3] 韓曉娜, 孫義長(zhǎng).丹參注射液防治惡性腫瘤化療后并發(fā)下肢靜脈血栓臨床觀察[J]. 國(guó)醫(yī)論壇,2008,23(4)：358.

[4] 李曉強(qiáng), 王深明. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華外科雜志, 2012,50(7)：611-614.

[5] 何向輝,逯 寧,侯立南,等. 240例下肢深靜脈血栓形成的病因分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2009,15(4)：358.

(收稿2014- 10-15；修回2014-12-10)

靜脈血栓栓塞/中西醫(yī)結(jié)合療法 川芎嗪 @低分子肝素鈣

R364.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.023