牽引推拿結合針灸治療腰椎間盤突出癥療效觀察

高振華 雷 蕊 王媛媛 趙小詠 栗詠華

新疆油田公司明園職工醫院中醫科(烏魯木齊830000)

牽引推拿結合針灸治療腰椎間盤突出癥療效觀察

高振華 雷 蕊 王媛媛 趙小詠 栗詠華

新疆油田公司明園職工醫院中醫科(烏魯木齊830000)

目的:觀察牽引推拿結合針灸治療腰椎間盤突出癥的療效。方法:采用牽引推拿結合針灸治療本病50例，并設對照組，觀察兩組下腰疼痛、下肢放射痛VAS評分，直腿抬高試驗、腰椎功能活動及IDO系統評分。結果: 治療組總有效率96.00%;對照組總有效率82.00%,治療組在下腰痛、下肢放射痛VAS評分均明顯降低(P<0.05)，直腿抬高試驗、腰椎功能活動及IDO系統評分明顯增加,治療組明顯優于對照組(P<0.05)。結論：牽引推拿結合針灸治療腰椎間盤突出癥可明顯緩解腰腿痛癥狀,改善腰部功能活動,提高治愈率。

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指由于腰椎間盤變性,纖維環破裂,髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經引起腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木、無力等一系列癥狀的神經綜合征,是臨床上導致腰腿痛的最常見病因之一，發病率約占下腰痛患者的25%左右[1]，病程較長，癥狀反復，纏綿難愈，甚者疼痛難忍，不能轉側，行走困難，夜不能寐。近年來，筆者采用牽引推拿結合針灸治療腰椎間盤突出癥患者50例，取得了較好療效,現報道如下。

臨床資料 病例來源本院門診、住院確診為腰椎間盤突出癥的患者100例，年齡18～60歲，男女不限。治療組50例中男28例，女22例; 平均年齡42.5±3.2歲;MRI檢查L4-5間隙31例，L3-4間隙4例，L5-S1間隙15例。腰痛伴下肢放射痛患者以左側為主的37例，以右側為主的23例；對照組50例中男24例，女26例; 平均年齡43.7±2.6 歲;MRI檢查L4-5間隙24例，L3-4間隙9例，L5-S1間隙19例。腰痛伴下肢放射痛患者以左側為主的24例，以右側為主的26例。兩組患者基本資料經統計學分析，差異均無統計意義(P>0.05) ，具有可比性。

診斷標準 參照1994年中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中相關LDH診療標準制定。 ①有腰部外傷，勞損或受風寒病史;②腰部疼痛伴下肢放射;③直腿抬高或加強試驗陽性;④病變椎間隙椎旁壓痛，腰活動受限;⑤下肢受累神經支配區可有感覺障礙，伴有或不伴有下肢肌肉萎縮、腱反射減弱;⑥CT或MRI檢查可顯示L4-5,L5-S1腰椎間盤突出，并壓迫神經根。

納入標準 ①符合以上中醫診斷標準者； ②年齡18～70歲，男女不限；③簽署知情同意書；④近1月未進行物理治療和相關藥物治療。

排除標準 ①年齡在18歲以下，或60歲以上的患者；②突出不在L4-5,L5-S1節段或椎間盤脫出，有馬尾神經癥狀者；③伴有嚴重臟器功能障礙及血液病者；④接受過腰椎手術治療；⑤妊娠或哺乳期婦女。符合以上任何一項者即予排除，不納入研究。

治療方法 對照組采用傳統舒筋手法 舒筋手法：患者俯臥，術者用滾法、揉法等軟對患者腰臀部及下肢進行放松，時間10min，以患側為重；點按腰部及下肢穴位-腎俞、大腸俞、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等，每穴30秒；患者俯臥，術者雙手交叉按壓其腰部，作左右來回搖法，以降低盤內壓力，時間2min；整理手法：患者仰臥，術者先治療患側，再治療健側，一手握其患側踝關節，一手扶患側膝關節，在屈膝屈髖下作環轉活動；然后囑患者屈膝，術者抱其膝關節，延腰椎縱軸做牽抖手法，并在患者主訴癥狀部位，施以常規推拿手法作為整理結束手法。一般2min即可。

治療組在對照組基礎上采用牽引推結合針灸治療 牽引 第一步舒筋(為準備式,具體方法同對照組)；第二步理筋扳腰整復法：患者側臥位，術者用腰部斜扳法，左右各1次，調整后關節紊亂。再讓患者仰臥位，術者用強制直腿抬高牽拉。第三步：腰椎頓牽法:此法需兩人協同操作，患者俯臥位，雙手緊握床頭，下肢及腰部放松，先確定其兩腿長短，先牽抖較長者，術者立于其腰部，雙手分壓較長腿一側的腰骶部，助手雙手緊握患者小腿遠端，延垂直軸做縱向牽引，術者喊口令，雙手向下分壓，助手腰背部發力，延垂直軸做縱向頓牽，兩人協同用力，重復2～3次；再牽抖較短者2～3次。手法要點：本法為雙人操作，操作時，需要助手與術者良好配合，助手雙手的握固力要均勻，以保證手法的牽引力線通過腰椎縱軸，兩人都不可使用暴力，并要囑患者放松，不可憋氣，避免造成損傷。此法多在其他正骨手法完成后進行。操作手法要定位定點準確，不可過分追求關節的“彈響聲”，對肌肉松解不完全者，應充分放松其腰腿部肌肉，不可使用蠻力，造成不必要的損傷。第四步為整理手法(具體方法對照組)。針刺：采用王文遠教授創立平衡針灸方法。單純腰痛患者針刺腰痛穴；下肢放射痛放射至臀部、膝部加刺臀痛穴、膝痛穴;放射至腳踝部加刺踝痛穴。對于腰痛伴單側下肢放射性痛患者，為對側取穴；對于腰痛伴雙下肢放射痛患者，主穴取：腰痛穴，配穴為臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴為雙側取穴。

兩組10d1療程,一般為兩個療程。

療效標準 參照《中藥新藥臨床技術研究指導原則》和VAS疼痛評分標準[1]。治療改善率=[(治療后評分-治療前評分)÷(滿分29-治療前評分)]×100%；≥75%為治愈，50～74%為顯效，25～49%為有效，0～24%為無效。

治療結果 治療組50例，治愈38例，顯效8例，有效2例，無效2例，總有效率96．00%；對照組50例，治愈21例，顯效10例，有效10例，無效9例，總有效率82．00%；治療組明顯優于對照組(Z=-4.655，P<0.05)。治療前后比較下腰痛、下肢放射痛VAS評分，直腿抬高試驗、腰部功能活動度情況：兩組下腰痛、下肢放射痛VAS評分與腰部功能活動均較治療前改善(P<0.05)，見表1。治療組下腰痛、下肢放射痛VAS評分較治療前明顯降低，直腿抬高角度、腰部功能活動明顯改善(P<0.05)，兩組間比較治療組明顯優于對照組P<0.05，見表2。

表1 治療前后下腰痛、下肢放射痛VAS評分、直腿抬高角度比較

注：與本組治療前相比，△P>0.05；組間比較，▲P<0.05，△P>0.05.

表2 治療前后腰部功能活動度比較

注：與本組治療前相比，△P>0.05；組間比較，▲P<0.05.

2組ODI評分比較 兩個療程治療結束后，治療組ODI評分較對照組下降明顯，差別具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ODI評分比較

注：與對照組比較，▲P<0.05

討 論 中醫認為腰椎間盤突出癥的病因、病機與跌撲損傷、肝腎虧虛等有關，是臨床常見的引起下腰痛的病癥[2]。在近現代中醫理論持續發展過程中，上海石氏傷科把中醫對LDH病因的認識提高到了一個新的高度。認為“痰濕夾瘀血礙氣而痛”是LDH發生的重要環節，同時產生了新的理論基礎：風、寒、濕三邪痹阻經絡,氣機阻滯,血行阻礙,繼而凝集成痰,血瘀也可使氣機運行失常,促成痰的凝聚。現代醫學研究認為LDH多與常年勞損、不良體位、外傷等因素相關,從而導致腰椎間盤退行性變，引發椎間盤突出[3]。腰腿痛的產生機制有化學性神經根炎學說、機械壓迫學說、自身免疫學說三種。化學性神經根炎學說認為,椎間盤的變性引起纖維環薄弱處破裂,髓核脫出。神經根受到髓核的強烈化學刺激，同時釋放炎癥介質，無神經束膜化學屏障的神經根產生化學性炎癥。機械壓迫學說認為,沒有結締組織保護鞘的神經根,對直接機械壓迫異常敏感,極易造成組織缺血和缺氧,進而產生神經功能障礙[4]。自身免疫學說認為,髓核在無血管和淋巴管的封閉的軟骨板和纖維環內層，與機體免疫無交通。當髓核突出時,髓核的某些成分被識別為抗原,引起抗原抗體反應，即引起病人腰背痛和坐骨神經痛。腰椎頓牽手法: 可調整后關節紊亂，松解粘連，改變突出物與神經根的位置，強制直腿抬高牽拉坐骨神經和腘神經，對粘連有一定的松解作用，并可使脊椎后部和后縱韌帶受到牽拉，增加椎間盤外周的壓力，相對降低椎間盤內的壓力，其次，可使椎間盤上下的椎體對該椎間盤產生了一種連續的活動者的剪力，從而迫使髓核復位、椎間盤還納。另外，這種復位方法，使腰椎作連續的過伸運動，使患椎周圍的軟組織得到充分的松解，使前縱韌帶被拉長，這樣還納的椎間盤就不會受到迫使椎間盤后突的剪力。平衡針灸治療腰椎間盤突出以信息傳遞及反饋自控原理。即針刺人體靶穴(即腰痛穴、臀痛穴、膝痛穴、踝痛穴)，通過周圍神經信息通路傳遞至大腦中樞調控系統，促使釋放5—羥色氨、內源性阿片肽等化學物質，產生鎮痛作用，加速局部軟組織的炎癥吸收及水腫消失[5]。較傳統針灸而言，具有取穴少(一癥一穴) 操作簡便、 見效快(80%病人3秒鐘見效)的優勢,也大大減輕了針刺帶給病人的恐懼。故2種方法結合可以針對出現腰腿痛的3種病因機制治療,從而有效緩解癥狀。在本臨床觀察中，我們未將下肢皮膚感覺障礙與肌力作為單獨評判指標，因為感覺與運動方面的改善，在短期內變化不大。即使在手術治療后，LDH患者下肢感覺與肌力恢復仍需半年，甚至一年時間。在JOA系統評分中，我們將這兩項指標評分，作為臨床療效的整體評價。

“腰椎頓牽"推拿結合平衡針灸治療腰椎間盤突出腰腿痛其優勢在于止痛迅速、癥狀緩解快，相比傳統舒筋手法治療10d后治愈率:52%,傳統舒筋手法治愈率:16%,20d后治愈率:76%,傳統舒筋手法治愈率:42%。即治療第10次時相較于傳統手法就有明顯的治愈率的提高。同時采用“腰椎頓牽”推拿結合平衡針灸治療明顯減輕了下腰痛、下肢放射痛，在體征方面，直腿抬高角度得到了增加，腰椎活動度也得到明顯改善。二者聯合應用緩解了腰椎間盤突出癥的癥狀及體征，是一種實用的中醫臨床診療技術。

[1] Fair bank J C，Pynsent P B． The oswestry disability index[J]．Spine， 2000，25( 22): 2940-2952．

[2] 范慶菁，李 瑞，王文遠．平衡針治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]．上海針灸雜志，2011，30( 9):581-583．

[3] 陳伯謙，郭炯光，胡德明，等．平衡針治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J]．光明中醫，2013，28( 5):973-974．

[4] Andrade P，Hoogland G，Garcia MA，et al. Elevated IL -1βand IL-6 levels in lumbar herniated discs in patients with sciatic pain[J].Eur Spine J，2013 Apr，22(4)：714-720.

[5] 陳秋菊，王文遠，李 瑞. 平衡針對腰椎間盤突出癥鎮痛作用的多中心隨機對照臨床觀察與評價[J].針灸臨床雜志，2012，28(7)：1-6.

(收稿2014-11-10；修回2014-11-25)

椎間盤移位/牽引療法 推拿按摩 穴，腎俞 穴，大腸俞

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.023