小兒腹腔鏡術后低氧血癥29例原因分析*

河北省秦皇島市婦幼保健院手術室(秦皇島066000) 孫靜林 廉 偉

小兒腹腔鏡術后低氧血癥29例原因分析*

河北省秦皇島市婦幼保健院手術室(秦皇島066000) 孫靜林 廉 偉△

目的：探討小兒腹腔鏡術后蘇醒期低氧血癥的發生率及其影響因素。方法：選擇在我院行腹腔鏡術治療的160例患兒為研究對象，回顧性分析160例患兒的臨床資料。結果：本組患兒術后蘇醒期共發生低氧血癥29例，發生率為18.13%。拔管后5min內低氧血癥發生率最高，脈搏血氧飽和度(SpO2)≤85%的患者共有5例，占3.13%，均明顯高于高于其他時段(P<0.05)。呼吸道梗阻是引發低氧血癥的主要原因(20例，占68.97%)。>3歲的患兒術后低氧血癥的發生率明顯低于≤3歲的患兒(P<0.05)，麻醉后恢復情況(PARS)評分≤6分的患兒低氧血癥發生率明顯高于PARS評分7～10分的患兒(P<0.05)。結論：小兒腹腔鏡術后低氧血癥的發生率較高，術后應準確評估患兒的呼吸功能，密切觀察呼吸指標，確保呼吸道通暢并及時給予充分吸氧。

小兒腹腔鏡術后蘇醒期是多種并發癥的高發時期，其中低氧血癥在術后早期的發生率較高，是較為常見的并發癥之一[1]。小兒腹腔鏡術對患兒的創傷較少，術后易于恢復，目前在臨床上的應用日益廣泛。但小兒解剖與生理方面具有一定的特殊性，同時該術式會在一定程度上影響其呼吸及循環功能，術后數小時內易發生低氧血癥等嚴重并發癥。因此，為提高患兒術后恢復期的安全性，需進行密切監測和評估，及早發現并及時進行處理[2]。本研究以入我院行腹腔鏡術后出現低氧血癥29例患兒為研究對象，對小兒腹腔鏡術后蘇醒期低氧血癥的發生率及其影響因素進行了探討，現分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年6月至2014年6月入我院行腹腔鏡術治療的160例患兒為研究對象，其中腹股溝斜疝102例，隱睪24例，先天性巨結腸16例，腸套疊6例，臍(腸)尿瘺5例，急性闌尾炎4例，先天性幽門肥厚性梗阻2例，先天性腸閉鎖1例。擇期手術151例，急診手術9例。年齡為出生后5d至14歲，其中<1月14例，1～12月72例，1～3歲50例，3～14歲24例。患兒體重2.24～28kg，美國麻醉醫師協會(ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級。

2 麻醉方法 術前所有患兒肌注阿托品0.01mg/kg，均行靜吸復合全身麻醉。靜注丙泊酚、芬太尼與阿曲庫銨行麻醉誘導插管，維持麻醉時吸入七氟烷，視情況追加芬太尼，維持肌松可間斷靜注阿曲庫銨。術中行機械通氣(連接Aestiva/5麻醉機，美國Datex-Ohmeda公司生產)，二氧化碳氣腹壓力維持在8～12mmHg，注氣速度控制在1～21/min。之后調整呼吸參數，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在正常水平。術后停止使用麻醉藥，患兒咽喉反射及自主呼吸恢復、對刺激無不良反應并清理完呼吸道分泌物后將氣管導管拔除。于術后行血氣分析監測，并按照分析結果調整呼吸機參數，合理選擇拔管時機。

3 觀察指標 拔管后持續監測患兒的心率、血壓、呼吸機脈搏血氧飽和度(SpO2)，記錄低氧血癥的發生時間，采用改良Aldrete對此時患兒的PARS進行評估。記錄調整呼吸機參數前后的血氣分析結果。

4 低氧血癥判斷標準 無低氧血癥：SpO2≥91%；輕度低氧血癥：SpO2為86%～90%；嚴重低氧血癥：SpO2≤85%。患兒出現嚴重低氧血癥時立即給予面罩吸氧[3]。

5 統計學方法 本研究數據采用SPSS17.0統計學軟件進行分析和處理，以例數(n)和百分率(%)表示各計數資料，資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 本組患兒蘇醒期低氧血癥發生情況 見表1。本組患兒術后蘇醒期共發生低氧血癥29例，發生率為18.13%。拔管后5min內低氧血癥發生率均高于拔管后10min、15min、30min及60min等其他時段。

表1 本組患兒蘇醒期低氧血癥發生情況[n(%)]

2 小兒腹腔鏡術后蘇醒期發生低氧血癥的主要原因 見表2。因呼吸道梗阻而引發低氧血癥20例，占68.97%，其他依次為舌下墜、氣道分泌物堵塞、喉或支氣管痙攣、喉水腫、躁動、呼吸暫停、嘔吐、低體溫及其他。

表2 小兒腹腔鏡術后蘇醒期不同原因引發低氧血癥29例情況對比

3 患兒年齡、氣腹壓力及時間、麻醉恢復評分與低氧血癥的關系 見表3。>3歲患兒術后低氧血癥的發生率明顯低于≤3歲的患兒(P<0.05)，麻醉后恢復情況(PARS)評分≤6分的患兒低氧血癥發生率明顯高于PARS評分7～10分患兒(P<0.05)，不同氣腹壓力和氣腹時間與低氧血癥發生無明顯關系(P>0.05)。

表3 患兒年齡、氣腹壓力及時間、麻醉恢復評分與低氧血癥的關系

注：*與≤3歲患兒比較，P<0.05；#與PARS評分≤6分患兒比較，P<0.05

討 論

小兒腹腔鏡術后麻醉恢復期易發生呼吸系統并發癥，如不及早給予有效治療情況嚴重時可導致患兒死亡。有研究表明[4]：小兒麻醉后早期低氧血癥的發生率高達24%以上。臨床研究發現：患兒手術創傷大小直接影響其呼吸功能的恢復情況。與傳統手術相比，小兒腹腔鏡術后并發癥發生率更低，對肺功能的的影響要少30%以上[5]。本次研究發現：160例患兒中蘇醒期低氧血癥發生率為18.13%，基本與有關報道相符[3]，提示小兒腹腔鏡術后低氧血癥發生率較高，臨床上應給予必要的重視。

本研究發現：呼吸道梗阻是引發術后早期低氧血癥的主要原因，這可能與以下因素有關：其一，由小兒解剖及呼吸生理等特點所決定。小兒頸部較短，頭相對較大，其氣道黏膜比較柔嫩極易發生充血和水腫。其二，受麻醉后殘余作用所影響。麻醉后小兒舌肌張力降低，氣道分泌物也較多，易發生呼吸道梗阻。本組病例中因小兒術后躁動而引發的低氧血癥占13.79%。究其原因，可能與采用七氟醚維持麻醉時其溶解度較高，患兒蘇醒較快，術后遇吸痰、疼痛等不良刺激等有關[6]。有鑒于此，小兒腹腔鏡術后應采取有效的鎮痛及鎮靜手段，努力降低小兒躁動的發生率[7]。有研究認為[8]：患兒所采用的麻醉方式和年齡是引發全麻恢復期并發癥的主要危險因素。本研究顯示：>3歲的患兒術后低氧血癥發生率明顯低于≤3歲患兒。小兒需氧量較大，新陳代謝十分旺盛，其年齡越小，缺氧耐受力也越差，進而導致麻醉恢復期呼吸系統并發癥發生率升高。有研究證實[9]：小兒行腹腔鏡手術治療時可導致小兒膈肌抬高，胸腔容積隨之縮小，易出現限制性通氣障礙，進而使全麻后肺功能殘氣量(FRC)下降，術后存在低氧血癥的可能性較大，但氣腹壓處于8～14mmHg下時一旦氣腹解除可使肺通氣恢復至正常水平，動脈血氣監測也未發生異常改變。本次研究發現：本組患兒氣腹開始后PaCO2有所提高，但處于正常范圍內，血流動力學未出現劇烈波動，蘇醒時間較短。提示于術后行動脈血氣分析并根據其結果合理選擇拔管時機，可對蘇醒策略發揮指導作用，最大限度的避免低氧血癥和高碳酸血癥的發生，對患兒的安全順利蘇醒具有重要意義。

通常情況下，患兒心肺功能正常時其生理代償機制可抵抗氣腹對其呼吸功能的影響，本次研究中患兒氣腹時間均不足60min，在此時間內和氣腹壓力較低的情況下患兒術中高碳酸血癥的發生情況并不突出。因此，氣腹時間長短與術后低氧血癥并無明顯關系。本組PARS評分≤6分的患兒其低氧血癥發生率明顯高于PARS評分7～10分的患兒，但后一組患兒其早期低氧血癥發生率仍高達12.24%。提示該指標并不能作為評估腹腔鏡術后麻醉蘇醒情況的有效指標，應結合患兒的呼吸情況、SpO2、皮膚黏膜顏色以及對刺激的反應等因素進行綜合判斷[10]。本組病例中拔管后5min內共發生低氧血癥22例，占68.97%，而SpO2≤85%的患兒有5例。查明原因后給予吸氧或進行其他處理后其低氧血癥持續時間通常不足3min。而本組病例拔管后60min時未出現低氧血癥病例，可能與術后殘余麻醉已消除有關。

總之，小兒腹腔鏡術后低氧血癥的發生率較高，術后應準確評估患兒的呼吸功能，密切觀察呼吸指標，確保呼吸道通暢并及時給予充分吸氧。

[1] 司 彪，喬 彬，井西波，等.采用介入治療方法治愈全腔靜脈-肺動脈連接術后低氧血癥[J].介入放射學雜志，2011,20(11)：856-857.

[2] 鮑連生，虞 濤，劉 芳，等.小兒腹腔鏡術后感染銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2011,21(1)：148-149.

[3] 彭 偉，馮繼峰，龐登戈.小兒腹腔鏡術后蘇醒期低氧血癥的臨床分析[J].微創醫學，2010,5(5)：438-440.

[4] 楊明全.鼻面罩無創通氣預防上腹部手術全麻恢復期低氧血癥的臨床研究[J].實用醫學雜志，2011,27(9)：1590-1592.

[5] 馮文貴，孔憲炳，吳和明，等.小兒腹腔鏡膽囊切除31例臨床分析[J].重慶醫學，2012,41(20)：2073-2074.

[6] 孟瑞霞，李 寧.低流量異氟烷及七氟烷在小兒腹腔鏡手術中的應用[J].中國現代醫生雜志，2013,23(12)：67-69.

[7] 彭 麗，朱云峰，幸吉娟，等.舒芬太尼對小兒腹腔鏡手術后麻醉恢復質量的影響[J].中國婦幼保健，2013,28(17)：2822-2825.

[8] 詹瑋瑋，胡 陽，高昌健，等.雙控喉罩可安全應用于小兒腹腔鏡手術[J].上海醫學，2013,36(8)：699-701.

[9] 高蘭平.肺炎支原體肺炎并低氧血癥嬰幼兒25例[J].實用兒科臨床雜志，2011,26(16)：1272-1273.

[10] 吳 剛，薛榮亮，呂建瑞，等.腦電雙頻指數調控下的全憑靜脈麻醉在小兒腹腔鏡手術中的應用[J].西安交通大學學報(醫學版)，2011,32(5)：619-622.

(收稿：2015-01-10)

*河北省秦皇島市科技計劃項目(201401A189)

低氧血癥/病因學 腹腔鏡檢查 兒童 手術后期間

R726.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.006

△河北省秦皇島市婦幼保健院麻醉科