動態血壓監測指標與高血壓靶器官損害相關性研究進展*

天津中醫藥大學(天津300193) 屈簫簫 張麗麗 綜述 王 舒審校

·綜 述·

動態血壓監測指標與高血壓靶器官損害相關性研究進展*

天津中醫藥大學(天津300193) 屈簫簫△張麗麗#綜述 王 舒▲審校

目的：探討動態血壓監測指標與高血壓靶器官的相關性。方法：對動態血壓監測指標與高血壓靶器官的相關性的研究進展進行歸類分析。結果：動態血壓監測可反映患者24h內的血壓波動水平和趨勢，成為高血壓診斷、預測靶器官損害以及評價降壓療效的重要手段。結論：動態血壓監測是診斷高血壓、預測靶器官損害以及評價降壓療效的重要手段。

高血壓病是以體循環動脈壓升高為主要表現的綜合征，是引起心腦腎血管損害的主要危險因素，嚴重消耗醫療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。目前，臨床上對高血壓的監測及診斷主要依靠診室偶測血壓，帶有局限性。所以2011年英國高血壓指南中指出診室血壓異常的患者(140/90mmHg以上)應行動態血壓監測以對診室篩查的高血壓予以確診，避免主觀因素的影響，根據動態血壓變化情況啟動合適的降壓藥物治療方案。動態血壓監測(Ambulatory blood pressure monitoring , ABPM)，作為一種無創性的血壓持續監測手段，可反映患者24h內的血壓波動水平和趨勢，成為確定高血壓類型及診斷分級；評估動脈硬化程度；預測靶器官損害以及評價預后的重要手段。現將近年來動態血壓監測中血壓變異性、血壓晝夜節律、脈壓等常用指標在高血壓病中的應用概述如下。

1 血壓變異性 血壓變異性(Blood pressure variability，BPV)即一定時間內血壓的波動程度，24h動態血壓監測中用平均壓的標準差與其均值的比值表示，反應了血壓波動的情況。BPV增大與高血壓引起的靶器官損害相關，靶器官損害者血壓變異性明顯增大[1]，是高血壓患者心血管事件的獨立危險因素[2，3]。研究發現BPV增大的患者，其血清C反應蛋白升高，C反應蛋白增加內皮素的釋放和上調黏附分子和趨化因子，抑制內皮源性一氧化氮合成酶，減少一氧化氮合成，影響血管的舒張性，從而加快了動脈粥樣硬化進程[4],國內一項研究顯示高血壓患者血壓異常波動對靶器官的損害，有可能通過測定血清高敏C反應蛋白和基質金屬蛋白酶-9水平反映[5]。對于冠脈病變而言，血壓變異性大小可能與冠脈病變的輕重程度正相關，單支與多支冠脈病變組相比較其血壓變異性差異顯著[6],另一研究同樣發現血壓變異性可預測冠脈血管病變的發展趨勢，變異性隨著病變支數的增加而增大[7],同時，長時血壓變異性可以作為一個可靠的指標預測不穩定性心絞痛發生的風險[8]。長期的頸動脈雙側竇部及主干的斑塊在近期研究中顯示與血壓變異性升高有密切的關系，血壓變異性可認為是斑塊形成的一個重要因素。同時血壓變異性可能與頸動脈內膜中層厚度及頸動脈結構獨立相關，高血壓組患者變異性明顯高于費高血壓組患者[9]。

2 血壓的晝夜節律 血壓節律周期約為24h，血壓波動特征與自主神經功能晝夜變化節律基本一致，其正常曲線呈雙峰一谷長柄形，表現出晝高夜低的特點，當夜間血壓下降幅度減小，或呈上升傾向，或晨起血壓過高均是血壓生理節律改變的表現。研究發現作為體內生物鐘系統運行的關鍵基因，時鐘基因bmal1、per2的周期性表達與血壓晝夜節律的產生和維持密切相關。 時鐘基因的表達水平和變化直接影響血壓晝夜節律的調節[10]。血壓晝夜節律變化對適應機體活動及保護心臟、血管的正常結構和功能；防止靶器官的損害及降低不良心血管事件的發生起著重要作用。血壓晝夜節律紊亂與靶器官損害的發生密切相關[11]，其機制可能是紊亂的晝夜節律使心血管系統長時間受到高壓沖擊,促進內皮細胞功能受損,進而導致動脈粥樣硬化形成,因此心血管疾病風險增加[12]。

動脈硬化指數(AASI)是反應動脈彈性的指標[13]，它并非檢測某一段血管的硬化程度，而是整體判斷血管彈性功能。李利華等[14]研究血壓晝夜節律與AASI關系，發現與杓型相比，反杓型的AASI升高更顯著。姜少燕等[15]研究發現：血壓晝夜節律的改變可能是導致動脈硬化發展的原因之一，在血壓節律呈現非杓型組、反杓型組和超杓型組的原發性高血壓患者中踝臂指數(ABI)呈現減低趨勢，而臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)呈增加趨勢，提示原發性高血壓的血壓晝夜節律與動脈硬化嚴重程度相關。同樣，趙穎馨等[16]發現正常高值血壓(120～139 mm Hg/舒張壓80～89 mm Hg)人群中，非杓型組臂踝脈搏波傳導速度(baPWV)和動脈中內膜厚度(IMT)較杓型組明顯升高，提示正常高值血壓人群晝夜節律異常時同樣會出現動脈粥樣硬化及彈性功能的減退。

研究發現：即使血壓處于正常水平，血壓晝夜節律異常的人群發生心腦血管事件的危險性仍存在[17]。研究發現：非杓型血壓晝夜節律的老年患者左心室舒張功能降低可能性較大[18],心力衰竭患者血壓晝夜節律消失率明顯增高[19]。Peng Zhao等[20]通過3D連續動脈自旋標記腦部MRI(CASL-MRI)觀察腦萎縮及腦血流灌注量狀況，發現夜間血壓下降率低的患者腦萎縮的進展程度更為嚴重，而這種狀況在未發生中風的人群中仍然存在。

腎臟損害是高血壓靶器官損害之一，血壓水平是高血壓患者早期腎臟損害的獨立預測因子[21]。血壓晝夜節律異常可表現為夜間血壓增高，Paul等[22]發現：與夜間收縮壓維持在130mmHg的患者相比，夜間收縮壓大于140mmHg患者的腎小球濾過率(CFR)下降50%的出現率及終末期腎病(ESRD)的發生率均明顯增高。

3 脈 壓 脈壓是收縮壓與舒張壓的差值,作為反映動脈彈性的參數。脈壓增大已經被廣泛認為是心血管不良事件發生獨立危險因素，動態脈壓與心腦血管發生的危險性大小呈正比關系,預測心腦血管病預后轉歸方面及靶器官損害上較收縮壓和舒張壓更有價值。

通過分析脈壓與左心室肥厚(LVH)構型的關系,高血壓患者脈壓增大是導致左心室肥厚的重要因素。各種心肌肥厚分型中對稱性室間隔肥厚及擴張性肥厚脈壓較大[23]。蔡燕軍等[24]探討脈壓差與急性心肌梗死(AMI)預后之間的關系，發現當脈壓>50 mmHg時，心律失常、心肌酶峰值、梗死后心絞痛病死率顯著提高。脈壓增大，發生急性心肌梗死風險增加。其原因歸結于冠狀動脈舒張期灌注減少，心肌缺血持續進展，付聯群[25]發現脈壓增大與腦腦卒中發生以及再發的有關，不伴腦卒中的高血壓患者相比，伴腦卒中的高血壓患者脈壓顯著增高，同時再發腦卒中組脈壓高于初發腦卒中組。

脈壓又能敏感地反映腎臟早期損害,是腎臟早期損害的重要危險因素。研究中發現高血壓人群中不同的脈壓水平與微量白蛋白尿之間的相關性,脈壓≥60mmHg的高血壓患者尿微量白蛋白明顯增高，肌酐清除率降低；脈壓與尿微量白蛋白的產生及呈正相關(r=0.243,P=0.040)，相關系數為0.467[26，27]，同樣脈壓的高低同樣影響尿微量白蛋白含量及肌酐的清除率，高脈壓組明顯高于低脈壓組[28]。由上述可見在高血壓患者中脈壓是腎功能損害的危險因素之一。

近年來由于高血壓基礎及臨床研究的進展，動態血壓監測指標被廣泛應用，其中血壓變異性、血壓晝夜節律、脈壓受到眾多學者的關注，大量臨床研究證實這些因素是心腦血管等靶器官損害發生的重要危險因素。因此，糾正異常水平的血壓變異性、血壓晝夜節律、脈壓在預防靶器官損害方面具有重要的臨床意義。

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(收稿：2015-01-10)

*國家重點基礎研究發展計劃973計劃課題(2012CB518505)

血壓監測，便攜式 高血壓/診斷 @血壓晝夜節律

R544.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.049

名老中醫特色診療技術傳承研究國家科技支撐計劃課題

(2013BAI13B03)

△ 陜西省中醫醫院

#天津中醫藥大學第一附屬醫院

▲通訊作者：天津市針灸學重點實驗室