后腹腔鏡下腎癌根治術和開放性腎癌根治術的效果以及對患者神經內分泌功能的影響*

西安市第五醫院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

·臨床研究·

后腹腔鏡下腎癌根治術和開放性腎癌根治術的效果以及對患者神經內分泌功能的影響*

西安市第五醫院外科 (西安 710082)

朱 平 周文泉△

目的：研究后腹腔鏡下腎癌根治術以及開放性腎癌根治術的臨床療效和兩種手術對患者神經內分泌功能的影響。方法：選擇行后腹腔鏡下腎癌根治術的患者38例和行開放性腎癌根治術的患者31例為研究對象，比較兩組患者的手術時間、手術出血量、術后拔管時間、活動恢復時間、進食恢復時間、住院時間來評價臨床療效。并通過比較甲狀腺功能三項、皮質醇(COR)和促腎上腺皮質激素(ACTH)來評價不同手術對患者神經內分泌功能的影響。結果：兩組患者在術后拔管時間、活動恢復時間、進食恢復時間、住院時間等方面有顯著性差異(P<0.05)。后腹腔鏡組患者的神經內分泌功能指標中，ft3、COR、ACTH的變化程度明顯低于開放組，有顯著性差異(P<0.05)。結論：后腹腔鏡下腎癌根治術與開放性根治術相比，出血量少，恢復快，且對患者的神經內分泌功能影響較小，值得進一步在臨床上推廣。

腎癌是泌尿系統惡性腫瘤，約占成人原發性腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌的發病與許多因素有關，如肥胖、血液透析、吸煙等，少數的腎癌發病也與遺傳有關[1]，腎癌的治療，根治性腎切除術是公認的經典療法，隨著腔內技術的發展，腹腔鏡根治性腎切除術也得以開展[2]。根治性腎臟切除術在實際操作過程中的關鍵是在對腎臟進行游離處理之前，對腎動靜脈進行結扎，防止腫瘤的血行播散。使患者的腎臟包膜及Greota筋膜的完整性得以保持，防止腫瘤細胞發生局部種植，使術后局部腫瘤復發率明顯降低[3]。本研究選取在我院治療腎癌的患者69例，比較后腹腔鏡下腎癌根治術以及開放性腎癌根治術的臨床療效和兩種手術對患者神經內分泌功能的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2011～2014年在我院確診行后腹腔鏡下腎癌根治術的患者38例和行開放性腎癌根治術的患者31例為研究對象。兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑大小、腫瘤TNM分期等無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者在手術之前經B超、CT 或 MRI檢查并確診為腎癌，并且無淋巴結轉移和瘤栓形成。術前檢查患者各項檢查結果無明顯手術禁忌，并排除患有嚴重心血管、肝臟及腦部等疾病的患者，及對側腎臟功能障礙患者。所有患者均完成手術。

2 手術方法 后腹腔鏡下腎癌根治術：患者進行全身麻醉并氣管插管。取健側臥位角度約70度左右，升高腰橋。在腰部建立3個套管操作孔。第一個操作孔在腋后線與12肋下切開皮膚2cm，鈍性分離皮下組織及肌層，腰背筋膜戳孔進入腹膜后間隙，置入球囊擴張器，充氣約600～800ml擴張間隙5min后取出，手指游離穿刺孔周圍腹膜后脂肪 ，手指引導下腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約1cm，穿刺進入腹膜后間隙，留置10mmTrocar，置入腹腔鏡，腋前線肋緣下無腹膜覆蓋處戳孔，置入10mmTrocar。建立氣腹，維持氣壓于13mmHg，置入操作器械，游離腹膜外脂肪，離斷并取出，切開Gerota筋膜，游離腎后脂肪囊，顯露輸尿管及腎門，鈍性分離出腎動脈和腎靜脈，并用Hem-o-lock夾夾閉后離斷。分離輸尿管雙重Hem-o-lock夾夾閉后離斷。繼續分離至完全游離出腎臟，將腎臟放入自制標本袋，將第一個操作孔的切口延長至5cm左右后取出腎臟。手術結束后探明是否有明顯出血，放置腹膜后引流管，逐層將切口部位縫合。

開放性腎癌根治術：患者進行全身麻醉并氣管插管。取健側臥位角度約90度左右，升高腰橋，在第11肋間切口長約15cm，逐層切開皮膚、皮下組織和各肌肉，推開胸膜和腹膜，游離并切除腹膜后脂肪，顯露Gerota筋膜。切開Gerota筋膜，游離出腎臟的上級、中部和下級，并對腎動脈、腎靜脈和輸尿管進行游離，切斷并結扎。游離出完整的腎臟，移出患側腎臟。手術結束后探明是否有明顯的出血，放置腹膜后引流管，逐層將切口縫合。

3 檢測標準 后腹腔鏡下腎癌根治術組和開放性根治術組對手術患者的神經內分泌功能的影響主要從甲狀腺功能三項、皮質醇(COR)和促腎上腺皮質激素(ACTH)變化情況來評價。甲狀腺功能三項包括游離甲狀腺素(ft4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(ft3)和促甲狀腺素(Tsh)。兩組患者療效比較主要從手術時間、手術出血量、術后拔管時間、活動和進食恢復時間、住院時間等方面來評判。治療結束后隨訪1年，觀察其并發癥和生存率。

結 果

1 兩組患者神經內分泌功能比較 手術之后，兩組患者在甲狀腺功能、垂體功能都跟治療前相比明顯降低，腎上腺皮質激素也明顯降低。兩組所有神經內分泌功能指標變化程度相比較，ft3、COR、ACTH有顯著性差異，兩組患者神經內分泌功能比較見附表。

附表 兩組患者神經內分泌功能比較

注：與手術前相比較，*P<0.05；與后腹腔鏡組比較，#P<0.05

2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者全部順利完成手術，手術期間都沒有因出血過多而進行輸血，手術出血量比較，后腹腔鏡組明顯少于開放組(P<0.05)。兩組的手術時間均在130min左右，后腹腔鏡組手術時間略長于開放組，但并無明顯差異(P>0.05)。術后拔管時間、活動和進食恢復時間、住院時間比較，后腹腔鏡組都少于開放組，有顯著性差異(P<0.05)。

3 兩組患者并發癥比較 后腹腔鏡組：所有患者在手術后均未出現感染現象，4例患者在切口處皮膚有輕微紅腫，經治療很快恢復。隨訪1年，失訪患者1例，其余所有患者均未發生轉移，且生存率為100%。

開放組：2例患者在手術后出現感染，6例患者出現皮膚紅腫現象，經治療均恢復正常。隨訪1年，2例患者發生轉移，2例死亡，生存率為93.5%。

討 論

腎癌是我國最常見的泌尿系統腫瘤之一，對其的治療目前還是以公認的傳統開放性根治術為主，自腹腔鏡輔助腎癌根治術公開后，該治療方式在國內外得到一定程度的應用，逐漸成為腎癌治療的標準方式，但其臨床效果和安全性還有待研究。

腹腔鏡腎癌根治術在經歷十多年的完善和發展后，逐漸顯示出了其獨特的優勢。學者研究顯示，腹腔鏡根治術和開放性根治術的適應證相同，但國內外醫者入路方式有所不同，國內學者多采用經腹膜后入路，國外多為經腹腔入路，兩種入路各有優缺點，手術時醫者一般傾向于選擇自己熟練的技術來進行[3]。對于腹腔鏡手術選擇的標準，腫瘤的大小不能作為唯一的依據，雖然現有報道腹腔鏡技術切除直徑大于10cm的腫瘤還有一定的困難，但手術選擇的根本原則還是要根據術者自身掌握腹腔鏡根治術的熟練程度，循序漸進[4]。

根據本院的研究發現，后腹腔鏡腎癌根治術與開放性根治術相比，術后恢復快，住院時間短，手術過程中失血量少，術后復發率低，實際生存率高，并且對神經內分泌的影響程度小于開放性腎癌根治術。從此效果來看，后腹腔鏡腎癌根治術可以取代開放性腎癌根治術。但目前還缺乏隨機對照的前瞻性研究比較兩者的腫瘤控制效果。相信隨著科學技術的發展，同時通過術者在開放性腎癌根治術的基礎上積累的經驗以及通過不斷操作而日趨嫻熟的腹腔鏡技術，后腹腔鏡下腎癌根治術必會在腎癌治療的領域占有一席之地。

[1] 孔 波, 李慎謙, 孫立江, 等. 遺傳性腎癌的研究進展[J]. 青島大學醫學院學報,2013,2:035.

[2] Fan X, Xu K, Lin T,etal. Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review and meta‐analysis[J]. BJU International, 2013, 111(4): 611-621.

[3] Yang L, Fan T, Wei Q,etal. Transient Variations in the Serum Concentrations of Cell Adhesion Molecules Following Retroperitoneal Laparoscopic and Open Radical Nephrectomy for Localized Renal-Cell Carcinoma[J]. Journal of Endourology, 2012, 26(10): 1323-1328.

[4] 徐廣明. 后腹腔鏡治療腎腫瘤的療效和安全性分析[J]. 醫學理論與實踐, 2015, 1: 004.

(收稿：2015-03-15)

A comparative study of retroperitoneal laparoscopic and open nephrectomy on clinical effect and neuroendocrine function in patients with localized renal cell carcinoma

Department of surgery ，Xi’an Fifth Hospital (Xi’an 710082)

Zhu Ping Zhou Wenquan

Objective: To compare clinical efficacy and neuroendocrine function of retroperitoneal laparoscopic and open radical nephrectomy in patients with localized renal cell carcinoma. Method: 38 patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and 31 patients with open radical nephrectomy were choosen and the amount of bleeding,the time of operation, extubation ,moving, feeding and hospital staying were determined to evaluate the clinical efficacy. And ft4, ft3, Tsh, COR, ACTH were determined to evaluate neuroendocrine function. Results:The amount of bleeding, the time of extubation, moving,feeding and hospital staying were statistically difference (P<0.05). The change of ft3、COR、ACTH of patients with retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was significantly lower than that of another. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy has an advantage in less blood loss and speedy recover, and it has less influence on neuroendocrine function, which is worth further promotion.

Kidney neoplasms Laparoscopy @Radical nephrectomy

*全軍醫藥衛生科研基金資助項目(06Z017)

腎腫瘤 腹腔鏡檢查 @腎癌根治術

R737.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.006

△南京軍區南京總醫院泌尿外科