下肢復雜性損傷的治療體會

宋文超　張思森　郭小磊　朱俊(鄭州人民醫院創傷骨科　河南鄭州　450003)

下肢復雜性損傷的治療體會

宋文超張思森郭小磊朱俊
(鄭州人民醫院創傷骨科河南鄭州450003)

【摘要】目的探討半環式外固定架、負壓封閉引流結合皮瓣、植皮技術治療下肢嚴重擠壓傷的療效。方法11例下肢嚴重擠壓傷患者，急診行創面清創，半環式外固定架結合有限內固定，創面封閉負壓引流，主干血管離斷者行動、靜脈吻合術，二期根據軟組織缺損情況選擇腓腸神經營養血管皮瓣、內踝上皮支皮瓣、脛后動脈為蒂的橋式小腿內側皮瓣、游離皮瓣移植修復、游離植皮修復或聯合修復。結果經1 a以上隨訪，11例嚴重下肢擠壓傷骨折均愈合，2例脛骨中下段粉碎性骨折延遲愈合; 11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。結論應用半環式外固定架、封閉負壓引流結合皮瓣、植皮技術是治療下肢嚴重擠壓傷的有效方法。

【關鍵詞】皮瓣;外固定支架;骨折;皮膚缺損

隨著經濟和社會的發展，由各種原因導致的下肢高能量損傷越來越多，其特點是涉及組織廣泛，在下肢長骨開放性骨折、粉碎性骨折的同時，合并嚴重的軟組織損傷，修復困難［1］，處理不當易引起皮膚缺損、骨外露、骨髓炎，甚至肢體壞死，致殘率高。國內外學者臨床研究認為:外固定支架是較適宜合并軟組織損傷下肢骨折的固定方式［2－4］，及時應用各種適宜皮瓣修復下肢皮膚缺損是一種較好的修復方法［5－6］。本研究于2010年6月至2014年1月應用半環式外固定架、封閉負壓引流結合皮瓣、植皮技術治療11例下肢復雜性損傷患者，現總結報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組11例患者中男6例，女5例，年齡19～45歲。車禍傷9例，重物砸傷2例，均為外傷直接導致脛腓骨開放性、粉碎性骨折，合并大血管損傷2例(腘動、靜脈損傷1例，脛前動、靜脈損傷1例)，骨外露9例;皮膚缺損大小(3～7)cm×(6～22)cm;腓腸神經營養血管皮瓣修復3例、內踝上皮支皮瓣修復2例、橋式小腿內側皮瓣修復1例、游離股前外側皮瓣移植修復4例，11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。

1.2手術方法

1.2.1骨折的處理術前X光攝片檢查，必要時行CT檢查，固定方式采用半環式外固定架結合有限內固定如克氏針、空心加壓螺釘、鋼板。若骨折接近或累及關節，則可選擇跨關節固定，腓骨根據情況選擇克氏針或鋼板固定，或不固定腓骨。復位骨折，盡量達到解剖復位，保護骨折部周圍附著軟組織。

1.2.2軟組織的一期處理常規清創，大量生理鹽水、雙氧水反復沖洗傷口，清除創面污物、無生機組織及被污染組織。下肢大面積皮膚脫套傷，徹底清創后，皮膚修薄為中厚皮片，行網狀皮膚回植術。對于皮膚缺損或皮膚回植區域采用封閉負壓引流技術處理，一般一次吸引7～14 d，根據創面組織壞死和感染情況可以行多次清創、封閉負壓引流技術處理，直到創面炎癥得到良好控制。下肢嚴重擠壓傷合并主干血管損傷影響到患肢血運時，必須一期修復損傷的血管，若創傷部位以遠肢體有2套主干血管供應血運，最好同時修復，否則確保修復1條主干血管。

1.3創面修復根據皮膚缺損的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況及局部皮膚血運情況確定合適的皮膚修復方法，皮膚創面肉芽新鮮，無骨外露或深層肌腱等組織外露可選擇游離植皮修復;創面較小，局部皮膚血運正常的可選擇局部轉移皮瓣修復創面;局部損傷重，無法應用局部皮瓣修復的可選擇帶血管蒂的島狀皮瓣、肌皮瓣修復，如小腿中下部可選擇內踝上皮支皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣等修復;若受區皮膚損傷嚴重，無法用同側小腿皮瓣修復，可選擇交腿皮瓣修復或游離移植皮瓣修復。

1.4術后觀察術后注意觀察患肢遠端各趾、皮瓣血運，若患者出現患肢遠端蒼白、皮溫低、毛細血管反應慢等血管危象;立即給予對癥處理，必要時手術探查，防止血栓形成，出現肢體壞死等并發癥。

2　結果

術后8～19個月，11例嚴重下肢擠壓傷患者骨折均愈合，2例脛骨中下段粉碎性骨折延遲愈合，X線片示:骨折周圍有骨痂，生長良好，骨化良好; 11例10塊皮瓣全部成活，2例一期植皮部分壞死，二期植皮后成活。踝、膝關節活動度優4例，良6例，差1例，術后平均隨訪2 a后，8例患者最終殘留足部分皮膚感覺消失;外固定架釘道感染、松動1例，經局部引流、換藥抗感染后炎癥控制。

3　討論

3.1創面修復方式的選擇皮瓣的選擇主要根據骨外露的部位、大小、患肢局部血管損傷的情況確定［7－8］，根據受區局部皮膚情況選擇合適的皮瓣進行創面修復。能選用局部皮瓣轉移修復者，盡量不選用交腿皮瓣或游離移植皮瓣修復;盡量選用非主干血管為蒂以減少對供區的損傷。小腿上段組織缺損選擇血管蒂位于近端的小腿后側順行皮瓣，如腓腸肌內、外側頭的肌皮瓣等修復。小腿中段創面宜選擇蒂部位于近端的肌皮瓣或蒂部位于遠端的逆行血供皮瓣。小腿下段創面可選擇蒂部位于遠端的逆行皮瓣或皮神經營養血管皮瓣。如果受區血供條件不好，可采用交腿皮瓣修復或游離移植皮瓣修復。較大的創面可選擇帶蒂皮瓣和橋式皮瓣聯合修復。

3.2手術固定方式的選擇下肢嚴重擠壓傷常為高能量損傷，多為開放性骨折，合并嚴重的軟組織損傷、血管神經損傷或其他復合傷，處理困難，固定方式不當會引起嚴重后果，出現皮膚壞死、傷口感染、骨髓炎、深至肢體壞死等嚴重并發癥。內固定由于需剝離更多的軟組織，易導致局部組織再損傷，感染機會增多，延遲愈合和骨不連發生率高等弊端。外固定架在下肢開放性骨折及嚴重軟組織損傷中的應用已被證實，取得了良好的臨床效果［9－11］，此次研究使用半環式外固定架結合有限內固定如:克氏針、骨螺釘等進行骨折的固定，具有操作簡單，不需剝離軟組織，損傷小，不影響骨折端血供，利于骨折愈合;提供相對可靠的固定，減少畸形愈合、不愈合的可能，至骨折中晚期動力化后，變堅強固定為彈性固定，利于減少骨折端應力遮擋，促進骨折愈合;便于護理，可減少感染的發生或有利于已發生的感染的控制等優點。

3.3負壓封閉引流的應用嚴重下肢創傷很難徹底清除壞死組織和污染組織，傳統的清創換藥，術后易出現軟組織感染壞死，進而出現骨折延遲愈合、骨不連和骨髓炎等并發癥。持續負壓封閉引流可以實現創面的持續負壓引流，徹底吸出創面和腔隙內的滲液，避免積液形成，保證創面清潔，改善局部血液循環，消除局部組織水腫，促進肉芽組織生長，加速創面的愈合，封閉創面，降低了創面感染的發生率。不僅提高了Ⅰ期植皮的成活率，為修復手術提供了良好的條件［12－16］。負壓控制在20 kPa左右為宜，一般5～10 d應更換1次負壓封閉引流材料。

綜上所述，半環式外固定架結合有限內固定、負壓封閉引流和皮瓣、植皮技術是治療下肢嚴重擠壓傷的有效方法，可明顯減少感染、骨延遲愈合、骨不連的發生和創傷性軟組織缺損的治療時間。

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(收稿日期:2015－02－16)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.030

【中圖分類號】R 641