有限內固定結合外固定架聯合VSD技術治療大面積皮膚軟組織缺損并開放性骨折的臨床研究

楊學軍(郴州198醫院骨一科　湖南郴州　423000)

有限內固定結合外固定架聯合VSD技術治療大面積皮膚軟組織缺損并開放性骨折的臨床研究

楊學軍
(郴州198醫院骨一科湖南郴州423000)

【摘要】目的探討有限內固定結合外固定支架聯合封閉負壓引流技術治療大面積皮膚軟組織缺損開放性骨折的臨床療效。方法對治療組中42例重度開放性骨折采用外固定支架結合有限內固定進行復位固定，創面使用VSD技術，7～10 d后行二期植皮或皮瓣修復創面，其余16例對照組患者采用常規傷口換藥+傷肢外固定或骨牽引，留待二期植皮或皮瓣修復創面。結果治療組患者創面完全愈合拆線時間、骨折骨性愈合時間、住院時間及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0. 05)。結論外固定支架結合有限內固定及VSD技術治療重度開放性骨折伴大面積皮膚軟組織缺損安全可靠、操作簡單，有利于骨折和創面的愈合。

【關鍵詞】有限內固定;外固定架; VSD

隨著工業、交通運輸業及建筑業的快速發展，高能量的損傷越來越多，創傷也越來越嚴重。開放性骨折臨床較為常見，且嚴重程度高，常伴有大面積皮膚軟組織缺損，甚至血管神經損傷。由于其感染率、不愈合率及皮膚壞死率發生較高，處理這類損傷一直是骨科探討的難點。本文探討有限內固定結合外固定支架聯合封閉負壓引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)及皮瓣移植術(或植皮術)治療伴皮膚軟組織缺損的開放性骨折的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2008年12月至2013年7月郴州198醫院骨一科收治的重度開放性骨折伴大面積皮膚軟組織缺損患者58例，其中采用外固定支架結合有限內固定及封閉負壓引流技術(VSD技術)治療42例(治療組)，16例(對照組)患者采用常規傷口換藥+傷肢外固定或骨牽引，留待二期植皮或皮瓣關閉創面。58例患者皮膚缺損面積為10 cm×8 cm～20 cm× 10 cm。患者一般情況見表1。VSD器材為武漢市維斯第醫用科技有限公司生產。

1.2治療方法治療組根據受傷部位，采用相應的麻醉。先行常規清創術，清除污染嚴重及失活組織。直視下結合C型臂X線機透視整復骨折，用外固定架先對骨折進行固定，大塊的骨折塊則使用合適的骨圓針固定，盡量不使用鋼絲。合并血管神經損傷者，根據術前的判斷，決定血管神經的探查、松解減壓、直接縫合或取健側大隱靜脈和(或)腓腸神經移植。在裸露骨質表面鉆孔數個，以期毛細血管從孔道長出肉芽組織。根據創面大小、形態修剪VSD和生物透性薄膜黏貼膜，使VSD敷料多出創面邊緣1 cm，生物貼膜多出VSD敷料1 cm，緊密貼合。連接引流裝置，持續17～60 kPa負

壓引流。7～10 d后檢查創面，肉芽組織生長良好者行植皮或行皮瓣移植手術，肉芽組織生長欠佳者更換VSD敷料繼續引流，至創面新鮮無明顯滲出，有新鮮無水腫肉芽組織生長且至少連續2次細菌培養呈無菌后二期手術植皮或皮瓣，再行植皮或皮瓣修復創面。觀察患者全身情況，局部創面引流情況和肢體末梢循環情況。根據細菌培養和藥敏試驗選擇抗生素。

對照組則在急診清創術后，對骨折行手法復位，采用石膏外固定或骨牽引固定。定期傷口換藥，取傷口分泌物做細菌培養，根據細菌培養和藥敏試驗選擇抗生素，直到換藥可見創面有新鮮肉芽組織生長且至少連續2次細菌培養呈無菌后二期手術植皮或皮瓣修復創面，骨折則繼續維持石膏固定或骨牽引。

1.3觀察指標觀察骨折愈合時間、創面愈合時間、住院時間、患者滿意度。以Mazur評分標準為參照對患者踝關節愈合情況進行評定:踝關節無腫痛，行走步態正常，活動不受限為愈合。采用Lysholm評分標準對患者股骨干、脛腓骨功能進行評分:分值≥80分為愈合。前臂愈合:前臂軟組織基本愈合，關節活動不受限，經X線檢查骨折處復位。

1.4統計學處理采用SPSS 14. 0統計學軟件進行數據處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0. 05為差異有統計學意義。

2　結果

①治療組42例患者治療7～21 d，平均(11. 5± 2. 3)d后，行二期植皮或皮瓣，40例(95. 2%)完全愈合，1例發生皮瓣部分壞死，1例發生輕度感染，均通過使用抗生素或(和)換藥治療后傷口愈合。所有患者隨防9～30個月。骨折復位滿意，未發生成角及旋轉移位情況。37例骨折一期愈合，4例延遲愈合，1例不愈合(脛腓骨中下1/3粉碎骨折)。不愈合患者經取自體髂骨植骨后愈合。膝關節活動度屈曲≥100°;踝關節活動度跖屈≥30°，背伸≥15°，肢體功能恢復滿意。②對照組16例患者二期植皮或皮瓣修復創面12 例(75. 0%)完全成活，2例部分壞死，通過換藥后傷口愈合，1例大部分壞死，1例完全壞死，經換藥及再次行植皮后傷口愈合。治療組患者創面完全愈合拆線時間、骨折骨性愈合時間、住院時間及患者滿意度均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0. 05)。見表2。

表2　兩組患者治療效果比較(±s)

組別　n　　創面愈合時間/d骨折愈合時間/月住院時間/d患者滿意度/%治療組42　 25.7±3.5　 11.4±4.1　 27.8±3.1　 92.8對照組　16　 34.9±4.7　 15.8±2.7　 42.6±5.3　 68.8 t 2.33　3.14　3.94　3.51 P ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01

3　討論

開放性骨折多見于交通和機械事故中，常伴有大面積皮膚挫傷撕脫、肌肉挫傷、骨外露，甚至骨缺損，治療難度大，易出現骨不連及感染等并發癥，文獻中報道感染率為15%～31%［1］。控制感染，使骨折愈合不受影響，最大限度保持關節功能，是處理所有骨關節損傷的關鍵所在。

外固定架公認的適應證之一就是治療嚴重軟組織挫傷的Ⅱ度和Ⅲ度開放性骨折。固定架治療的操作順序為復位→穿針→固定→調整。置入外固定架時需注意以下幾個問題:①進針時盡量避開肌肉群，以防引發肌肉收縮障礙性關節活動異常。②進針時避免較大沖力，防止骨質劈裂，故而使用電鉆鉆入;因高速鉆入容易引發骨與軟組織灼烙傷，電鉆轉速控制于500～1 000 r/min。③就生物力學的穩定性而言，固定針距離骨折線越近，針組間距越穩定，因此術中應盡量縮短針組間距。④連接桿盡量靠近肢體，可增強固定針的鋼度，但如果連接桿貼進皮膚，容易影響針眼引流，還會致使受壓皮膚壞死。做有限內固定需要注意的幾個問題:①盡可能不要剝離骨膜。②較大的骨塊或影響骨折穩定的骨折塊才考慮做內固定，否則只需放回原位即可。③如果發現局部有感染跡象，可將內固定物去除，繼續換藥或VSD覆蓋控制感染。外固定支架結合有限內固定可以恢復患肢力線，達到多點固定，斷端足夠穩定，不增加骨膜剝離和軟組織損傷，不損傷骨折端血供，符合BO原則，有利于骨折愈合，便于早期功能活動，同時縮短了治療時間，降低了感染率，有利于功能的恢復。也因為骨折的穩定，給植皮或皮瓣治療提供了一個較為良好的環境，提高了植皮或皮瓣治療的成功率。

既往對開放性骨折創面，特別是伴隨大面積軟組織缺損的患者，采取常規引流、更換敷料及行二期閉合創面治療，但該方法存在愈合時間長、創面感染、患者痛苦大及并發癥多等問題［2］。VSD在創傷骨科中應用廣泛，現已成為臨床多種創面的必備修復手段之一［3－4］，綜合國內外文獻，VSD促進創面愈合的療效確切，機制復雜，主要包含以下幾個方面:①及時清除創面壞死組織，可有效防止微血管阻滯，增加創面血供，相關實驗結果表明，16. 63 kPa負壓下，局部血流量可增加至正常水平的4倍甚至更高，從而為肉芽組織的生長提供充足的物質基礎，也為二期手術的進行創造有力條件［5］。②血液循環得以改善后，可減輕創周水腫，降低血管通透性，加強血管內皮細胞間的連接，促使血管基膜恢復完整，防止炎性介質積聚，引起繼發性炎癥損傷。③另有研究指出，負壓封閉引流能夠增加周圍神經末梢在創面中分泌的神經肽類SP和P物質［6］，同時還能調節慢性創面中明膠酶的活性［7］，抑制膠原和明膠的降解，加強受損區域的自身修復能力，促進慢性創面的愈合。④VSD技術可以使創面與外界環境相隔離，利于維持內環境穩定性，防止外界病原菌的侵襲或感染，有利于骨痂生長和骨折愈合。

筆者體會到使用該方法治療時需注意的問題:①清創要徹底，失活組織和嚴重污染組織要清除干凈。術中盡量減少骨膜的剝離，減少對軟組織的損傷，以利軟組織及骨折的愈合，清創是所有操作的基礎，應當拋棄拿污染嚴重做為傷口感染的辯解借口的思想，也不應抱有期待VSD能代替清創的想法［8］。②外固定是彈性固定，骨折斷端屬于相對穩定，骨折存在再移位可能，因此本文中所記錄的手術中，對于帶有較大骨折塊的骨折，采用有限內固定，使骨折處于一個基本穩定的環境中。以便VSD材料的使用和密封，也利于骨折的穩定和愈合。③應避免出管的方向靠近固定釘而造成系膜困難，密封時應先密封其他部位，最后密封固定釘。固定釘的密封，一般采用“對貼法”，即剪裁大小適當的兩塊半透膜，從固定釘根部兩邊，相向對貼，以達到密封的要求。④注意VSD術后一系列的護理，根據患者的病情將患肢置于功能位，使患者體位和姿勢保持安全舒適。四肢創面應以軟枕墊高，使患肢高于心臟水平10 cm左右為宜，抬高過度可影響患肢血供，過低不能達到促進血液和淋巴回流，減輕腫脹的作用［9］。⑤密切觀察引流物性狀，異常引流物及時進行細菌學檢查，對于出現感染者，給予適當的抗生素治療。⑥外固定支架螺釘釘眼傷口定期換藥，以觀察及預防釘道感染。

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(收稿日期:2015－02－11)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.025

【中圖分類號】R 683