選擇與競爭：英國國民醫療服務體系的 準市場機制改革

□王向澄

[南開大學 天津 300071]

引言

公共資助主要由公共部門提供服務。在醫療衛生服務通常由國家財政資助的國家中，如英國，公立醫療服務體系面臨的挑戰在于——由于醫療衛生服務基本由公立醫院和醫療機構提供，即便該體系能夠順利運作，但多數情況下都存在一些嚴重問題。一是公立醫院與醫療機構提供的醫療服務質量與利用資源的效率都比較低下，并且不能及時地滿足病人的需求。二是公立醫院幾乎與壟斷企業一樣，患者很少有其他可替代的醫療服務提供方可供選擇，尤其是那些負擔不起私立醫院高昂的衛生服務價格的患者。三是公立醫院一般直接從政府獲得資助，預算是由以往支出決定，而與醫療服務的質量與效率幾乎不掛鉤。

對醫療服務的提供模式進行研究的文獻，往往將公立醫療機構的不佳表現與其壟斷性地位和預算制度聯系在一起。有的研究則指出，如果患者在可提供治療的機構方面有更多的選擇權，并且資金跟隨患者的選擇，亦即公立醫療機構只有在成功吸引患者后才能獲得充足的預算，由此產生的競爭會給公立醫院提供一個強大的動力，讓它們全方位改善可提供的健保服務，包括醫療質量、效率與回應能力。同時，這種“準市場化”機制會提升健保的公平性，讓負擔得起私立醫療機構高昂價格的患者才能擁有的選擇機會，延伸到了難以負擔高昂價格的患者身上，而醫療標準的提高也將使每個患者都從中獲益[1]。英國國民醫療服務體系（NHS）便采用這種“選擇與競爭”模式進行了準市場化機制改革，其結果是醫療服務的質量、效率、回應性與公平性都得到了不同程度的改善。

不過，也有研究指出這種缺乏真正競爭的準市場機制面臨無法提供真實有效的信息，這種讓患者做出明智選擇的困難，存在潛在的風險選擇以及“撇脂現象”（skimming phenomenon）問題，即醫療服務的提供者會有選擇性地只對那些更容易治療的或所需醫療成本更低的患者提供醫療服務。由此一來，會抵消選擇與競爭模式的優勢，反而催生建立一種鼓勵剝削與不公平的制度[2]。

現階段我國正處于深化醫藥衛生體制改革的關鍵時期。2009年3月，國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，對公立醫院管理體制、運行機制、經營模式提出了指導意見與改革方向，拉開了深化醫改的序幕；2015年5月，國務院辦公廳印發了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，對醫療服務體系管理方式、能力建設、制度改革等問題做了進一步的明確與強化。對英國NHS改革的模式選擇與實踐經驗的參考與學習，將對我國的醫療改革在一定程度上有借鑒意義，有利于進一步明晰改革的方向并實現改革的穩步推進。

本文針對四種公共醫療服務模式進行分析。首先，對英國NHS的發展與改革的背景予以整體說明與介紹。其次，對醫療衛生服務提供的其他三種基本模式加以討論，得出每種模式的優缺點。再次，著重介紹第四種選擇與競爭模式，指出有力的理論與實證研究都顯示：該模式和其他三種模式相比具有顯著的優越性。然后，分析英國采用選擇與競爭的改革模式在實踐中可能遇到的挑戰，討論相應的解決方法以避免其對醫療服務提供產生不利影響。最后，對選擇與競爭模式的優勢與挑戰進行總結，并在此基礎上結合我國當前深化醫改的背景進行簡要討論。

一、英國NHS的發展與改革背景

英國的NHS是世界上歷史最悠久的全民醫療健康保障體制。英國政府于1948年頒布了《國民醫療服務法》，建立了英國國民醫療服務體系（NHS），使英國成為第一個為全民提供免費醫療服務的國家。在此后的60多年中，英國政府先后通過與頒布了《社會保障法》（1975年）《國民醫療服務與社區保健法》（1990年）等法律，不斷為全民醫療服務制度提供新的法律支持。NHS倡導的核心理念是：為公眾提供基于醫療需求的“從襁褓到墳墓”的全方位醫療服務，改善公眾健康狀況并減少醫療不平等，以提高公眾生活質量。NHS是英國社會福利的一個重要組成部分，同時也是歐洲福利國家社會保障制度的典型代表，是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一。

自NHS成立至今，英國政府對其進行過數次改革，顯示其對最優醫療服務模式的積極探索以及對公平與效率兩大價值理念的艱難追求。在多次對NHS的改革中，以保守黨于20世紀80年代進行的改革，以及工黨自20世紀90年代中后期至21世紀初期的改革尤為突出。20世紀70年代開始，資本主義國家普遍遇到經濟發展遲緩、財政壓力加大、失業率居高不下、社會思潮動蕩等問題。由保守黨執政的英國政府迫于財政壓力，開始尋求逐漸撤出福利供給并試圖將醫療服務市場化或暫時試行內部市場化等，實行買辦分離，即政府版公立醫院與購買醫療服務相分離，讓“錢跟著患者走”，這樣可以增強責任、提高效率，同時緩解財政壓力。然而，由于其在當時過于激進的理念，與缺少長期堅實的科學論證相支撐，以及欠缺妥協折衷與回旋余地的政策而遭到了以醫療專家為首的各利益攸關方的強烈質疑與反彈。值得注意的是，根據保守黨政府制定的改革白皮書《為患者服務》（Working for Patients），本來應是最大受益者的廣大民眾，也由于擔心失去醫療平等與公平性而不贊成該項改革。最終，保守黨對NHS的改革成效不盡人意，與其最初改革構想存在相當大的差距。20世紀90年代中后期，英國暫時擺脫了經濟發展低迷與社會發展動蕩，由工黨執政的英國政府在經過在野時期的長期醞釀后，開始嘗試對NHS進行新一輪的改革，并于2000年正式出臺了旨在增加全民醫療保健體系投資的NHS改革方案“The NHS Plan:a plan for investment,a plan for reform”。其基本改革理念是用更合理的資金投入將醫療服務系統的根基從競爭轉為合作，使醫療服務系統內以醫療專家為首的各行為體重新建立為包容的伙伴關系，同時，不放棄在一定程度上追求提升效率的準市場化改革的探索。政府在部分地區的長期臨床研究與政策試點，為NHS在保證公平的前提下，通過局部準市場化改革，更高效地為醫療服務提供了更為堅實可信的科學依據與理論支撐。由于醫療公平性沒有顯著下降且醫院的效率存在一定程度的提升，廣大民眾因此對工黨主導的NHS改革逐漸趨于認同與支持。綜合看來，是英國政府在不同的經濟發展與財政狀況背景下采取的對NHS不同的改革措施，而在其改革背后更深層的原因則是對全民醫療服務的公平與效率這兩大理念的慎重抉擇。

二、醫療服務提供的三種基本模式

列格蘭（Le Grand,2007）著述認為，公立醫療服務提供有三種基本模式，大多數國家的醫療衛生體系至少實行過其中的一種[3]。第一種是信任模式，即醫務工作者與管理人員受到客戶的信任，知道哪些服務對患者是最好的，且不受政府與其他組織的干預，能夠為客戶提供高質量的醫療。第二種是指揮與控制模式，如英國全民醫療服務體系（NHS）的高級管理層為醫療服務的提供方設定了目標，如果成功實現目標就進行獎勵，不能實現目標則進行懲罰。第三種是表達模式，即患者直接向一線醫務工作者或高級管理層表達自己的不滿或者滿意。

這三種模式有其各自的優缺點。信任模式的優點是它幾乎不需要監管調控，同時醫務工作者樂于在這種體系中工作，這有利于鼓舞士氣并能提高工作效率。信任模式的主要問題在于對服務提供方動機的假設，亦即醫療服務提供者單純地想要為患者提供更好醫療服務的意愿所驅動，而且不考慮個人的私利。在這種模式的假設中，醫療服務提供者是具有公益精神的利他主義者，而不是以自我為中心的利己主義者。但無數事實表明，醫療衛生體系中的醫務工作者與管理人員是利他主義者與利己主義者的結合體，并且醫療服務組織有時難免會更偏向滿足服務提供方的利益，而不是患者的利益[4]。

指揮與控制模式的主要優點在于其有效的運行。21世紀初，英國國民醫療服務體系設定了一系列目標，并實行密集的自上而下的管理措施，結果一些醫療服務提供的關鍵指標得以顯著提升。比如，2002年，英國NHS的一項管理目標要求，英格蘭地區98%的急診科病患者應在到達急診科4小時之內得到治療、出院或者被送往大型醫院。這個目標設立之前，這項指標甚至低于20%；但到了2005年，盡管急診科病患數量已經比2002年增長25%，而這個目標仍然實現了[5]。再比如，1999年，英格蘭地區有超過25%需要做“非急需手術”的病人要等待超過6個月，4%的病人要等待超過一年，NHS于當年設立目標要求醫療機構讓所有患者的等待時間都不能超過6個月。這一目標于2005年基本實現，僅有不到5%的患者需要等待超過6個月[6]。盡管指揮與控制模式在短期內可能取得成功，但從長遠來看，這種模式的運行存在瓶頸。首先，這種模式會使醫療服務提供者失去工作的熱情與動力，尤其是對于那些不習慣接受命令并認為自己理應擁有較大獨立自主性的一線醫務工作者而言。其次，可能會擱置本應優先的事項，并引發各種博弈行為，即直接在數據上做手腳或間接通過不當方式達到目標[7]。

表達模式有其獨特優勢。首先，它直接關注患者的需要與欲求。其次，個人表達機制可以產生有用的信息，即讓患者直接向醫療服務提供方指出服務中出現的問題，這對于真正希望提高其服務質量與效率的醫療服務提供方而言，是非常有益的。然而，表達模式最大缺點則是在缺乏選擇與競爭、以公立醫療機構為主的醫療衛生體系中，患者向醫務工作者或者管理人員表達意見的渠道非常有限，即使有充足的表達渠道，公立醫療機構也很少真正關注并努力解決表達的問題。當私立醫院與公立醫院并行運營，能有效表達意見并最終讓醫院改善服務質量的患者，很可能是負擔得起私立醫院高昂醫療費用的中產階級與富裕階層，而無力負擔私立醫院費用的患者最終只能是抱怨問題，而不是表達意見[8]。總之，這種模式缺乏讓趨于自利的醫療服務提供者認真聽取患者意見進而改善服務質量的激勵機制。

三、基于選擇與競爭的準市場模式

上述三種醫療服務提供模式都存在顯著的先天性弊端。正是由于這三種公共服務提供模式在醫療衛生領域大都不成功，許多國家的公立醫療衛生體系才開始實行選擇與競爭的模式。

從理論上分析，競爭可以激勵提供者將更高質量的產品與服務以更低的成本提供給消費者。在良性競爭中，競爭者的管理能力與生產力能得到促進，對流程與方法的不懈改善可以降低服務成本，產品與服務的質量從而得到穩步提升，并有足夠的動力進行創新以全方位提升自己的競爭力[9]。因此，當競爭機制被應用到公立醫療服務，其目的是建立起不斷創新以提升質量與效率的良性循環[10]。

與其他三種模式相比，倡導實行準市場制的選擇與競爭模式有明顯的優勢。列格蘭[8]、恩索文與托倫[11]等認為，與信任模式無法回避利己主義情況不同，選擇與競爭模式將利己主義與利他主義相結合來服務公益事業。如果資金跟隨患者的選擇，那么，提供優質服務的醫療機構將會獲得更多資源，而提供劣質服務的醫療機構將失去資源。而且，無論是趨于利己主義還是利他主義，醫療機構都有足夠的動力繼續運行；趨于利己主義的醫療機構希望從業務中獲利，趨于利他主義的醫療機構則希望繼續為患者提供更優質的醫療服務。為了持續運營，醫療服務提供方必須提高醫療服務的質量、效率以及回應能力以吸引更多的患者。這與指揮與控制模式無法解決自主程度的情況不同，選擇與競爭模式沒有來自外界的權威告訴醫務者與管理人員應當作何舉措，而是給予他們充分的獨立自主性，激勵他們不斷精進和創新。與表達模式不能確保醫療機構會真正聽取患者意見的情況也不同，在準市場的制度設計中，患者的選擇與醫療服務提供方的競爭將成為醫療衛生服務體系的常態，如果患者不滿意某家醫療機構的服務，可以選擇去其他能夠提供更為優質服務的醫療機構就診。而當醫療機構得知，如果不能聽從患者的意見，則患者可能選擇去其他的醫療機構就診，那么，它很可能會積極聽取患者的意見表達，并做出相應的改變以留住患者——這就是選擇賦予了表達的權利。更進一步，選擇與競爭模式使得患者無論經濟條件好壞，都不再依賴唯一的醫務人員與醫療機構，可以隨時退出、重新選擇，這使醫療服務的公平性得以提升[7]。

當然在某些情況下，選擇與競爭模式也有一定的局限性。發生意外事故或者患有急重癥的患者，也許無法在醫療服務提供方之間做出選擇，只能依賴于實習醫生和救護人員幫助他們做出選擇。此外，某些手術具有一次性的特點，如器官切除手術的患者無法在一家不滿意的醫療機構做手術后，再選擇其他醫療機構重新做手術。在這些情況下，對醫療質量、效率與回應性的信息也許就無法充分發揮作用，這意味著降低了患者做出選擇的可行性和必要性。不過，對這些無法做出選擇的情況出現的概率不應被過分夸大。根據《英國社會態度調查》的結果，有超過90%的英國人能夠在醫療機構間做出選擇；而且，家境并不富裕的平民階層要比中產階層和富裕階層更加偏好選擇與競爭的模式[12]。

鑒于準市場機制下患者的選擇與醫療服務提供方之間的競爭可以提高醫療服務的質量、效率、回應能力與公平性，并相較于其他三種醫療服務提供模式有其顯著的優勢，因此被英國政府所采用。2006年1月，英國政府宣布NHS將會大規模擴展此前已獲成功的、以選擇與競爭為基礎的國民醫療體系改革，讓英國的每個患者能夠自由選擇醫院以得到二級衛生保健，而醫院間必須通過競爭來吸引病人以確保其收入[13]。

采取選擇與競爭模式后，英國的公立醫療服務在諸多方面取得了一定程度的改善。實證研究發現，英國醫院間競爭激烈程度的提高與包括財務、運營、臨床結果及其他醫院績效指標在內的醫院管理質量的提升呈現正相關性[7]。比如，在區域內每增加一個競爭醫院，醫院管理質量的指數便增長12%，心臟病致死率則降低10.7%[14]。NHS于2006年前所進行的試點項目也顯示，準市場制對病人的等候時間有顯著影響。比如，在除倫敦以外進行試點的英格蘭，與2002年相比，2003年病人的平均等候時間減少了6%，而同期在倫敦的病人等候時間更是減少了17%[15]。可以說，英國公共醫療服務體系實行了選擇與競爭模式的準市場制后，醫療服務的質量與效率等指標都有了不同程度的提升。

四、選擇與競爭模式面臨的問題及應對方案

選擇與競爭模式與其他三種醫療服務提供模式相比有理論與實踐上的優勢，但一些研究顯示，英國實行的這種模式也存在一定的問題與潛在的挑戰，尤其是在已經像美國高度市場化的醫療服務中存在的問題，在英國的準市場機制中也可能出現。首先，在醫療服務競爭中，不同的定價機制可能導致不同的后果。如果對一項治療設定的政府償付過少，那么醫療服務提供方之間的競爭會導致醫療服務質量的下降。比如，20世紀90年代保守黨執政時期，英國短暫實行過公立醫療服務的內部市場競爭方式，醫療服務采購者的預算非常有限，醫療服務的價格要比質量更加重要，這導致醫療服務提供方之間的競爭幾乎全部集中于醫療費用，醫療服務質量由此下降[13]。

其次，信息不對稱會影響患者的選擇。由于醫療信息具有高度專業性的特點，缺乏醫學知識的普通患者很難完全理解醫院與醫務人員解釋的治療方法與開具的藥方，有時甚至無法獲得必要的信息，也無法對醫療服務質量做出正確的判斷與適當的選擇[10]。雖然這些公開的指標也許不能有效地直接讓患者做出選擇，但它仍將被專業人士及管理部門所重視并進行評比，進而通過官方報告以及聲譽等形式間接地影響其競爭狀態。為此，政府應采取一些切實可行的方法來幫助患者有效掌握信息并做出適當的選擇。實踐中，英國政府就采取了“病人護理顧問”計劃，即指派受過嚴格醫學培訓的專業顧問對患者提供準確的醫學專業咨詢，以便讓患者可以在醫療服務提供方中做出適當的選擇[8]。這種類似于由第三方提供咨詢的“病人護理顧問”計劃，自2003年公立醫療服務準市場競爭試點期推出之后，在英國受到了普遍贊譽。

最后，如果制度對某一類型的患者設定的醫療費用是固定的，那么醫療服務提供方之間的競爭可能導致“撇脂現象”，即醫療服務提供者會有選擇性地只對那些更容易治療或所需醫療成本更低的患者提供醫療服務，從而加劇衛生不平等的現象。比如，在醫療診斷的相關分類體系中，對某項治療的償付是預先設定的，而且在預設條件下進行治療的價格是單一固定的。在這樣的體系中，醫療服務提供方可能會以提供優質服務的方式爭取所需醫療費用較少的患者，而向那些需要高昂成本的醫療服務患者提供相對低效劣質的服務[16]。為此，兩種主要的方法被采用以抑制“撇脂現象”的發生。其一，如果某個病人的醫療成本高于一定限度，則止損保險方案應當被引入，以調配更多的資源給醫療服務提供方；其二，引入可調整風險的計費制度，即讓高風險患者與高計費相關聯。這兩種方法相結合，可以在一定程度上抑制醫療服務提供方進行風險選擇的自利行為。

考慮到英國公立醫療服務實行的準市場化制，并不像美國的醫療服務業那樣實行高度的市場競爭，許多潛在的問題目前還處于英國政府有能力控制與管理的范圍內，問題的嚴重性也因政府較為完備的政策組合和管制措施而暫時被壓制到最低。然而，作為一個不完全的市場制度，由于選擇與競爭因素的引入，英國的公立醫療服務仍面臨潛在的挑戰，政府有必要對可能出現的問題做出正確預判，制定相應的處置預案。

五、討論與總結

傳統觀點認為，公立醫療服務機構大多存在服務質量、效率與回應性較低的問題，而引入選擇與競爭機制可以有效改善這些問題。英國在全民醫療服務體系中實行的準市場化機制改革，包括引入病人的選擇以及促使醫療服務提供方之間的競爭，在理論和實踐上比其他三種醫療服務提供模式更有助于讓公立醫療機構改善其臨床、運營、財務等績效管理結果，籍此提升公共醫療服務的質量、效率、回應性與公平性。即使這種以選擇與競爭為特點的準市場化機制并非完全競爭的市場機制，政府仍應對其中存在的基于選擇與競爭所引發的風險做好充足準備，做好政策設計以規避信息不對稱、風險選擇或者因“撇脂現象”造成的有損醫療質量及公平等問題。未來，英國這種既有別于傳統公立醫療體制，也不同于美國高度市場競爭醫療制度的準市場化機制改革的可持續性，有待進一步觀察和接受實踐的檢驗。

對英國NHS改革的模式選擇與實踐經驗的參考與學習，將對我國的醫療改革在一定程度上產生借鑒意義，有利于進一步明晰改革的方向并實現改革的穩步推進。現階段我國正處于深化醫藥衛生體制改革的關鍵時期，國務院先后于2009年與2015年發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》16以及《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》17，對公立醫院管理體制、運行機制、經營模式以及醫療服務體系管理方式、能力建設、制度改革等問題提出了一些列改革方向與指導意見。近年來，我國醫患關系有逐漸緊張甚至對立的趨勢，醫療服務的供給者即公立醫院與醫務工作者常常處于被批判與攻擊的位置，這是由多種原因所造成的，其中就包括不規范、不合理、不成熟、不成功的局部醫療市場化的嘗試，以及在個別環節存在過度市場化的問題。可以說在一定程度上，我國的公立醫療體制兼有非選擇與競爭模式的激勵不足、回應性較低、規范與科學性較低、醫療服務整體效率較低等問題，以及選擇與競爭模式的信息不對稱、風險選擇或者因“撇脂現象”造成的有損醫療質量及公平等問題。在我國深化醫改的過程中，尤其需要注重對后者，即選擇與競爭模式或準市場競爭所帶來的固有缺陷進行合理防范與有效規避。無論是NHS的選擇與競爭模式以及準市場化改革，還是我國的公立醫院試點改革，目的都是在不過度增加財政投入壓力的前提下，增加患者的選擇，提高醫療服務供給方的競爭意識，從而提升其總體服務績效與質量。在提升總體效率的同時，不降低對部分患者的醫療質量以及整體的公平性，是中英兩國政府進行醫療改革所共同面臨的重大挑戰，尤其對缺乏醫療改革探索嘗試成功經驗的我國政府而言，更是一項任重道遠的任務。

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