政事分開視域下的公立醫院法人治理研究

□范 圍

[天津財經大學 天津 300222]

政事分開視域下的公立醫院法人治理研究

□范 圍

[天津財經大學 天津 300222]

總體來看，我國公立醫院自主權呈不斷擴大態勢，多數處于“預算制組織”與“自主化組織”之間。根據決策權在政府與公立醫院間的分配情況，中國公立醫院與政府間關系存在著三種類型：政醫不分、政醫分離、政醫分開不分離。政醫不分與政醫分離兩種類型的具體表現形式有公立醫院不自主、依附式自主、膨脹式自主與萎縮式脫離。研究發現，中國公立醫院治理中存在政醫不分、政醫分離、辦醫職能分散于政府以及政府與公立醫院以及公立醫院內部的委托代理問題。對此，提出“政醫分開不分離”，將以“法人治理結構”為核心的制度安排作為調整政府與公立醫院關系的抓手，提出基于多中心治理理論的公立醫院法人治理結構、制衡與激勵約束機制。

政事分開；公立醫院；法人治理；多中心治理

各國醫療費用持續增長，市場需求日益擴大，患者不滿、資源浪費和腐敗等現象并存。許多國家都對公立醫院實行了治理變革。中國“看病難、看病貴”問題引發的矛盾主要集中在公立醫院。隨著經濟的發展，公立醫院內部的許多生產要素已經市場化，運營成本在不斷增加；政府投入并沒有相應增加，再加上監管不到位，公立醫院的運行機制在“以藥養醫”等政策的基礎上扭曲，導致了公益性的淡化，誘發了看病難、看病貴的問題。2009年4 月6日，中共中央國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：“要推進公立醫院管理體制改革，積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式；落實公立醫院獨立法人地位，建立和完善醫院法人治理結構。”2009年出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》提出：“只有真正落實公立醫院的獨立法人地位，才能在實行管辦分開的同時從根本上激發公立醫院的內在活力。”不難看出，法人治理結構可望成為調整政府與公立醫院關系的抓手。

一、城市公立醫院治理問題的提出

衛生部等部委2010 年發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》指出：改革公立醫院管理體制。探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制，科學界定公立醫院所有者和管理者的責權，探索建立醫院法人治理結構，推進醫院院長職業化、專業化建設。2015年4 月1日中央全面深化改革領導小組第十一次會議審議通過了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》。試點城市擬在體制改革、法人治理結構建設等方面探索經驗。

表1 兩批次試點城市分布

在中國，治理一詞是從企業界的公司治理結構中引入的，由于先入為主的原因，人們普遍將治理結構與企業界中的公司治理等同起來，進而認為只有實行股份制的醫院才存在治理的問題，形成對公立醫院治理的誤解。其實，只要存在所有者和經營管理者之間的關系，就存在治理的問題[1]。從理論和經驗兩個層面對中國公立醫院治理變革現狀及模式演進進行探索，關于公立醫院治理的主要問題一是政府權力與公立醫院權力邊界問題。二是政府與公立醫院以及公立醫院內部的委托代理問題[2]。三是辦醫職能分散于政府。四是關于公立醫院治理模式（自主化/法人化）的選擇，治理結構（董事會/理事會/法定機構等形式）的設定與治理機制的組合。

（一）政府權力與公立醫院權利邊界劃分問題

“政事分開”的實質在于下放微觀管理權給醫院管理層，政府專注于宏觀調控、規制與監管。傳統的公立醫院管理體制中，醫院治理的主要問題是：衛生行政部門與公立醫院間的權責關系不明確。政府沒有行使好作為公立醫院所有者代表的監管職能，缺乏對醫院明確而有效的激勵約束。政府占有了醫院的一部分管理權，醫院的靈活性與能動性受到抑制；所有權與經營管理權錯位、越位、缺位與不到位現象并存。我國絕大多數公立醫院缺乏明確的出資人代表，公立醫院的資產所有權在政府國資委。中國公立醫院在購買大型設備、修建大樓方面的決策權較大，由于公立醫院未建立出資人制度，政府部門的預算軟約束難以真正對公立醫院的國有資產運行情況進行監督。如此導致政府和院長的權力界定不清晰，醫院院長卻具有投資決策、預算制定這樣的出資人權力，致使內部人控制現象嚴重；同時又面臨人事、分配、任命管理干部等權力沒有落實，難以激活醫院活力，提高醫院運行效率。醫院績效評價機制也缺乏合理性和運行的常態化，著眼于醫院規模、創收能力，趨利現象嚴重，公益性必然弱化。

表2 “政”“醫”不分

（二）政府與公立醫院以及公立醫院內部的委托代理問題

委托代理關系不同于一般的雇傭關系，委托人賦予代理人較大的決策自主權，卻不易對代理人的活動進行監控。委托代理理論強調在存在廣泛的不確定性以及各方獲得信息不均衡的情況下，協調個體間不同利益的必要性；研究通過薪酬支付和監督機制的契約，嘗試在自利但又相互依存的個體間尋求激勵相容并贏得合作的方式等。委托人需要代理人的努力和專業知識，但其只有有限的能力去監督代理人的行為和評價最終產出是否令人滿意[3]。代理人（以院長為首的管理層）的選擇與控制（建立對代理人的激勵-約束機制）問題是公立醫院法人治理的關鍵。公立醫院法人治理重點分析的是政府作為所有者代表和醫院管理者之間的委托代理關系。政府與公立醫院管理者的信息不對稱，委托代理成本增加，委托人非常有必要對代理人進行監督，要求公開披露醫院的信息。

在醫療領域，利益協調十分普遍且有必要，患者與醫生之間的關系是典型的委托代理關系。醫生和醫院管理者之間各有不同的利益和能力，他們相互需要對方。在醫院內部也存在層層委托代理的關系。中國的公立醫院管理人員按照管理層級可分為三層：第一層為決策層，主要指院長、書記等醫院領導班子；第二層為執行管理層，主要指醫院辦公室、黨委辦公室、人力資源部、醫務部、科教部、規劃財務部、護理部、門診部、總務部、黨支部、工會、團委等中層管理部門人員；第三層為操作層，主要指醫院各業務科室的科主任、護士長、黨支部、工會分會、團支部等組織。公立醫院的委托代理鏈長，具有間接性、多層性和復雜性。源自初始委托人的監督和激勵的作用在逐級的委托代理鏈中不斷弱化。

圖1 政府與公立醫院以及公立醫院內部的委托代理

（三）公立醫院外部治理分散化問題

政府并非鐵板一塊，政府職能具有多樣化和復雜性，政府“辦醫”職能分散在各個部門，編制、發改、財政、人力資源與社會保障、衛生等政府相關部門按照各自職責，直接對醫院實施人員編制、政府投入、財政預算、人力資源調配和人員聘任等管理。人力資源和社會保障部門作為醫療費用的支付者，扮演消費者代理人的角色；衛生部門委托和調控醫療服務供給方，實現對醫療服務市場的間接管理；國資委承擔國有資產的管理職能……公立醫院存在多個委托人。政府不同部門的利益博弈與對公立醫院的多線干預，影響了現行醫療衛生體制改革中法人治理的結構與形式的形成與發展。

如何將各部門觀念、利益、分目標統合協調起來，產生乘數效應，避免內耗、扯皮與折扣，不偏離并盡可能接近總目標？改善醫院治理就是要使醫院管理者的目標與所有者的目標接近。有些公立醫院，治理不善在于目標不明確或相沖突。“按照國家衛生政策的規定，公立醫院的目標是提供普遍服務、保護弱勢人群，而事實上公立醫院的目標還包括培養醫學人才、資產保值增值等；院長關注的是他本人的社會地位、晉升機會和貨幣收入。由此導致的結果是，難以確定醫院和院長的績效評估和考核體系，最終形成以院長為中心的內部人控制體制”[4]。

（四）政事不分致監管不力 政事分離致治理真空

政事不分會導致政府監管不力。若政事分開，就能保證監管給力了嗎？政事分開不能分離，否則會帶來治理真空。集權會增加信息成本和策略成本，分權則難以避免制度的缺失和規避責任。“政事分開、管辦分開”意味著改變現行“行政事業一體化”的組織體制，“事業”與“行政”部門之間實現：從隸屬關系到契約關系。對“政事分開、管辦分開”的顧慮是，事業單位放開獨立后問責機制的弱化。在事業單位逐步脫離政府內部行政管理機構的序列，獲得了獨立運作的自主權（尤其是分配自主權和人事自主權），如果不及時建立起替代性的約束制度安排，將導致事實上的“治理真空”，帶來“混亂或失序”[5]。指出：衛生資源供給缺少規劃和有效的監督執行，“大藥房”、“大檢查”和手術濫用等供給失控是問題的癥結所在[6]。轉軌國家改革經驗研究表明：在其他更為基礎性的制度，如法律制定、公共預算、問責機制以及相應的財務及審計控制都沒有建立起來的情況下，轉型國家在公共服務改革過程中，“監管俘獲”和“政府俘獲”現象十分嚴重，不僅無法保證公共服務的質量和效率，而且造成了公共資金使用的嚴重浪費[7]。

“法人治理”是通過制度安排所有者對經營者的監督與制衡機制，合理地配置所有者與經營者間的權責關系，以保證所有者利益最大化的過程[8]。公立醫院的性質決定了其行為方式直接牽涉到了公眾的利益。公立醫院法人治理通過設定治理結構來解決政府乃至全民對公立醫院管理者如何進行激勵和約束，如何實現公共問責的問題。無論在醫院內部，政府層面還是社會層面，形成對醫院進行統籌規劃與戰略決策的治理結構很必要。一方面，發揮防火墻作用，厘清政事纏繞，隔離政府的微觀干預，使其專司監管職責；另一方面，起到粘合劑的作用，避免在公權力無法或及時觸及的地帶潛在的治理真空，政府可以借助治理結構與醫院“藕斷絲連”，有距離（arm’s length）的親近，實現政事分開不分離，信息對稱不失控。優化組合的治理結構中精英薈萃，可以起到智囊作用，有益于豐富決策方案。既要通過治理結構促進政事分開，又要通過治理結構與激勵約束機制確保政事分開不分離，通過治理準則促進政事關系規范化。隨著公立醫院自主權不斷擴大，政府在公立醫院外部治理中的作用越來越向規制與監管角色轉變，提出以“法人治理結構”為核心的公立醫院制度安排的途徑和對策有重要的現實和理論意義。第一，豐富治理內涵，拓展多中心治理等理論在公立醫院領域的應用深度；第二，理順治院體制，為“政事分開”提供可行對策；第三，創新治院路徑，增強政府綜合治理能力。第四，以治理促管理，為事業單位提質增效作參考。

二、城市公立醫院法人治理的必要性分析

（一）中國公立醫院自主權變遷過程

中國公立醫院自主權變遷過程如表3所示，建國后至十一屆三中全會，公立醫院決策制度實行的是黨委負責制。十一屆三中全會至1982年，公立醫院決策安排實行的是黨委領導下的院長負責制。1982年以后，院長的行政決策自主權日益增大。總體來看，60多年來，中國公立醫院自主權呈現不斷擴大的態勢，處于“預算制組織”與“自主化組織”之間。

表3 中國公立醫院自主權的變遷過程

（二）中國公立醫院與政府間關系類型

根據決策權在政府與公立醫院之間的分配情況，目前各國公立醫院治理方式可以分為兩大類：一類是政府以集權的行政化手段來管理公立醫院。另一類是政府采取分權（自主化、法人化、民營化）模式治理公立醫院。無論哪種模式，其實質都是改變政府與公立醫院間關系，不同程度地下放公立醫院決策權。

中國公立醫院與政府間關系存在三種類型：政醫不分、政醫分離、政醫分開不分離。當前中國公立醫院治理中存在著政醫不分與政醫分離兩種類型引發的問題與矛盾。公立醫院不自主、依附式自主、膨脹式自主與萎縮式脫離是這兩種類型的具體表現形式。

圖2 政府與公立醫院關系類型

1.政醫不分型

框1為公立醫院不自主。公立醫院在使用財政資金舉辦和經營時，產生的代理問題是不可避免的。政府為降低代理成本，再加上監管體系薄弱，直接將公立醫院視為機關附屬體，致使醫院在經營過程中不僅出現了官僚主義，也使公眾對醫院服務和經營效率產生了懷疑。

框2為公立醫院依附式自主。依據中國法律規定，公立醫院為事業單位法人，應屬于公法人。實際情形是，政府對多數公立醫院實行差額或定額補貼；醫院結余留用，處于公法人和私法人的中間形態。公立醫院與政府血脈相通，公立醫院在醫療服務市場中獲得壟斷地位，享受著免稅等優惠待遇，壟斷著就醫的患者，非公立醫院不可能與公立醫院處于平等的競爭地位。如前文所述，政醫不分致使所有權與經營管理權缺位、越位、錯位現象并存，致政府監管不力、醫院運營低效、政府尋租、監管俘獲等一些列問題。政府雙重角色造成公立醫院治理失效。

2.政醫分離型

政醫分離會產生治理真空等問題。框3為公立醫院膨脹式自主，政府失去對公立醫院的控制。醫院成為逐利的市場主體。框4為公立醫院萎縮式脫離，政府對運營不佳的公立醫院甩包袱。由于資產使用效益不佳、成本管理不善等原因，公立醫院平均主營業務結余為負值。

3.政醫分開不分離

如圖2中的框5、框6與框7所示，政醫分開不分離是政府與公立醫院關系的理想狀態，是公立醫院治理接近良治甚至善治狀態的標識。集權會增加信息成本和策略成本，分權則難以避免制度的缺失和規避責任。如前文所述，政事不分會導致政府監管不力。政事分離會帶來治理真空。如何實現政醫分開不分離？通過法人治理推進政醫分開，通過法人治理確保政醫分開不分離。

三、基于多中心治理理論的公立醫院法人治理結構

（一）多中心治理理論

奧斯特羅姆在針對大城市地區治理模式的研究中提出了多中心的治理體制。多中心指多個權力中心和組織體制治理公共事務，提供公共服務。多中心意味著許多決策中心，它們在形式上相互獨立，在競爭性關系中相互重視對方的存在，相互簽訂各種各樣的合約，并從事合作性的活動，或者利用新機制來解決沖突，他認為多中心體制要比單中心體制更適合于多樣化的政策方案。而且多中心的體制并不只限于大城市政府領域。如果大城市地區的治理要成為多中心秩序，多中心必須可應用于大范圍的社會任務。他既而考察了市場體制、司法決策、憲政、聯盟組織以及公共服務運作中都存在的多中心。奧斯特羅姆試圖通過多中心理論構建一種組織模式，其中多個獨立的要素能夠相互協調，在一個一般的規則體系之內歸置其相互之間的關系的互動運作模式[8]。

多中心治理以自主治理為基礎，允許多個權力中心或服務中心并存，通過競爭和協作給予公民更多的選擇權和更好的服務，減少了搭便車行為，提高了決策的科學性。從研究方法看，多中心是將諸種社會科學方法有機融入到公共事務治理問題的分析中，將宏觀現象與微觀基礎連接起來；重視物品（或資源）屬性和社群（或人）的屬性對治理績效的影響；提供了操作、集體和立憲三個層次的制度分析框架。多中心治理為公共事務提出了不同于官僚行政理論的治理邏輯[8]。

（二）公立醫院法人治理結構設計：基于多中心治理理論

法人治理結構是調整政府與公立醫院關系的抓手。要使公立醫院朝著政府預定的醫改目標前進，兩種機制不可或缺——外在環境的競爭及監管的機制與公立醫院內部運營機制，法人治理結構是促成兩種機制有機關聯的平臺與紐帶。圖2用體現制衡特性的三角形表示法人治理結構。眾所周知，幾何學中三角形是最穩定的形狀。關于治理結構的設定，旨在解決政府多頭治理問題的，可由政府主導，設在政府層面；旨在尋求技術合作的，由醫院高管主導，設在醫院內部，充分尊重來自戰略合作伙伴（大學等）代表的意見。

如圖3所示，法人治理結構中各主體附著與承載著其所在組織的特性與使命，在中觀層面上實現協同治理，以董事會等治理機構為中觀決策平臺；醫院管理層主導微觀治理，負責微觀決策；政府主導宏觀治理，負責宏觀決策。由此，形成三個層次的決策中心。決策中心相互協調，形成在規則體系（政府頒布的治理準則、董事會章程等）內歸置彼此間關系的互動運作模式，決策方式由政府一元、強制、壟斷走向多元、自發與協同。公共利益的實現方式并不限于政府的權力、政府的發號施令或運用權威。法人治理雖然需要權威，但這個權威并不一定來自行政官僚。話語權在代表（董事/理事/治理委員）間流轉。法人治理所要創造的結構或秩序不能由外部強加，其發揮作用是要依靠多種互相發生影響的行為者的互動。

董事會/理事會/法定機構（公立醫院管理中心等）等一般被稱作治理機構。治理機構的職責主要在批準層面，包括五項內容，每項包含若干具體衡量要素：

1.治理機構批準并公布醫院的使命陳述（在篩查結果的基礎上，確定醫療機構的功能任務和資源是否滿足患者需要。擬提供的醫療服務與本院的使命相一致）。治理機構確保定期審核醫院的使命。

2.治理機構批準醫院戰略和管理規劃以及運作制度和程序。對授權批準機構應在治理規制制度和程序中有規定。治理機構批準有關醫療衛生專業教育和科研的組織戰略并監管相關工作的質量。

3.治理機構批準固定資產和運營預算，分配資源以實現醫院使命。

4.治理機構任命醫院的高級管理人員。治理機構評價醫院管理人員的工作績效。高級管理人員的工作績效評價至少一年一次。

5.治理機構批準醫院的質量和患者安全計劃。引導與規劃是公立醫院啟動與保持質量改進、降低對患者和員工風險的基礎。這種引導與規劃來自醫院的高管層以及那些管理醫院臨床與管理日常活動的人員。在建立提高質量與安全、項目管理和監督方面的職責和方法方面，高管層與中層管理者都有責任。高管層制訂質量和安全規劃并以他們的遠見與支持塑造醫院的質量文化。治理機構對醫院的質量與患者安全負有最終責任，因此，他們批準質量和患者安全計劃，定期接收醫院質量改進與患者安全項目的報告并據此采取行動。

圖3 基于多中心治理理論的公立醫院法人治理結構

有了一個理論上合理的制度設計并不能保證公立醫院能有效地服務于社會公眾的利益。理事的構成、參與意愿與能力影響理事會整體治理水平（承擔責任的能力、透明能力、法治能力、高效管理能力、回應能力等）。如若醫院運營不好，理事們的責任和獎懲辦法該怎樣確定。有的醫院書記和院長擔任正副理事長，理事會成員也是院內人員占多數。原班底另加少數院外理事，對醫院決策水平不會有什么實質性影響。有的理事會以政府派駐代表為主導，其他理事不作為，理事會充斥著政府各部門的利益。在政治文化活躍的地方，公民進入醫院董事會（作為公民參與的一種形式），很有可能觸動醫院行為[9]。但它并不能保證公眾利益的代表性，因為那些公民參與者可能只關心個人問題，也不見得能代表常規服務的用戶。公眾參與也可以通過屬地化的和民主化的方式來實現：任命非執行董事，作為與當地社區的交界面，還可以通過加盟代表委員會的方式，如新西蘭和瑞典的一些地區那樣。向公眾開放董事會會議是另一種提高社區參與度的方式，這樣的會議也許會影響討論的坦率度和決策效率。

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[2] 馮曦. 中國公立醫院治理改革的理論、經驗與建議[J]. 醫學與哲學, 2012, 33(7A): 4.

[3] SAPPINGTON D E. Incentives in practical agentrelationships[J]. Journal of Economic Perspectives, 1991, 5 (2): 45-66..

[4] 李衛平, 周海沙. 我國公立醫院的治理結構分析[J].中國醫院管理, 2005, 25(8): 19-23.

[5] 葛延風, 貢森. 中國醫改：問題、根源與出路[M]. 中國發展出版社, 2007: 60-61.

[6] 張安. 推進事業單位改革，創新公共服務體制[C]//聚焦中國公共服務體制. 北京: 中國經濟出版社, 2006: 326-327

[7] 麥克爾·麥金尼斯. 多中心體制與地方公共經濟[M].毛壽龍, 譯. 上海: 上海三聯書店, 2000.

[8] 王興倫. 多中心治理：一種新的公共管理理論[J]. 江蘇行政學院學報, 2005(1): 96.

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編輯 劉 波

Public Hospitals Corporate Governance from the Perspective of Separating Public Service Units from Government

FAN Wei
(Tianjing University of Finance & Economics Tianjing 300222 China)

Overall, the autonomy of China’s public hospitals extends continuously, most of which are nearly between budgeting organization and autonomous organization. According to the distribution of decision-making powers between the government and the public hospital, the paper puts forward three kinds of relationship type: the public hospital being entangled with the government, the public hospital breaking away from the government, and separating the public hospital from the government with organic connection. The relationship of entanglement type manifests as affiliated administration and restricted dependent autonomy. The detachment type manifests as inflated autonomy and atrophic detachment. A series of incurred problems and contradictions originate from such problems as the entanglement, the detachment, the principal-agent chain between the government and the public hospital, and the hospital building functions dispersing in various government departments and the fragmentation of external governance in the course of public hospital governance. To solve these problems the paper puts forward separating the public hospital and not breaking away from the government, taking the institutional arrangement centering the corporate governance structure as the grasp to readjust the relationship between the government and the public hospital. Based on the polycentricity governance theory, the paper designs and analyzes the corporate governance structure of public hospitals, the check-and-balance system, and the incentive-restraint mechanism.

separating public service units from government; public hospital; corporate governance; polycentric governance

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0005-07

2015 - 07- 10

中央高校基本科研業務創新團隊專項資助（NKZXTD1103）.

范圍（1984- ）女，管理學博士，天津財經大學經濟學院講師.