一例復發甲狀腺癌術后醫源性氣管食管瘺的護理

黃靜 袁林燕 王繡華 范愛珍

（浙江省腫瘤醫院頭頸外科，浙江 杭州310022）

氣管食管瘺包括先天性和獲得性，其中獲得性氣管、支氣管食管瘺中醫源性為主要因素［1］。臨床上把發生在治療其他疾病（多為腫瘤）后，病因、發病機制與不當治療或治療并發癥相關的部分稱為醫源性氣管、支氣管食管瘺。此癥發病原因復雜，治療困難，病死率高［2］。2013年12月，本院頭頸外科收治1例反復復發甲狀腺癌手術治療后并發醫源性氣管食管瘺的患者，經手術修補后實施個性化氣道護理，取得較好效果，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，64 歲。因甲狀腺腫塊，于1994 年2月行左甲狀腺癌根治術，術后病理為甲狀腺乳頭狀腺癌。1996、1998年因頸部腫塊，分別行左頸部淋巴清掃術和喉返神經旁淋巴清掃術，術后病理有淋巴結轉移。 術后予左甲狀腺區放射治療DT4800CGY，PF方案化療。2001年5月又發現左頸部腫塊，行淋巴結切除術后，病理診斷為左頸纖維脂肪組織內浸潤或轉移性淋巴結。2009年8 月發現左下頸、左鎖骨上淋巴結，為行同位素治療，故再次手術行右側甲狀腺切除術。術后行131碘化鈉溶液120mci 2次。2011年4月行左鎖骨上腫塊切除術，術后病理符合甲狀腺乳頭狀癌浸潤或轉移。2013年11月出現吞咽困難，CT 檢查示：左頸部多發腫塊影、淋巴結轉移可能，左側氣管壁鈣化，食管吞鋇檢查示：食管上段狹窄，氣管上端（聲門下1cm）處結節狀黏膜隆起。為行手術治療收治入院。入院后予腸外營養，于2014年1月21日在全麻下行左甲狀腺癌擴大根治加左鎖骨部分切除加食管破裂修補加左胸大肌皮瓣轉移修復加頸動脈外膜剝離術。術后置鼻胃管行胃腸減壓1天后，行腸內營養。氣管切開處接氣囊套管。術后第3天近氣管旁擠壓傷口，見較多唾液滲出，左下頸負壓引流出較多渾濁性液體，體溫升高在38.4 ℃～39.3 ℃，考慮為氣管食管瘺。1月26日在全麻下行右側胸大肌皮瓣修復加食管瘺修補加氣管瘺修補術。復查血紅蛋白為7.8g／L，血小板為76×109／L，D-二聚體為2.26μg／mL。予對癥抗凝治療及輸注濃縮紅細胞，加強換藥。2月7日繼續腸內營養。2月19日后，患者體溫持續正常，頸部引流量每日在30 mL 以下，安靜狀況下咳嗽反應少，氣道分泌物培養為銅綠假單胞菌（++++）。食管造影檢查，未發現氣管、食管瘺。予由口進食，嗆咳明顯。2 月21 日，體溫再次升高至38.3～39.2 ℃，胸片檢查，提示肺紋理增粗。用舒普深抗炎治療，4d后體溫正常，予飲水試驗10d后，患者能進食薄稀飯，偶有咳嗽，無發熱，于3月13日出院。出院后半月隨訪，患者能由口進食米糊，進水偶有嗆咳，氣道內痰液為淡黃色，能自行咳出，無發熱情況。

2 護理

2.1 術前護理 合理評價患者的營養狀況，有利于患者從營養中獲益，減輕患者的經濟負擔，減少營養不良帶來的各種危害［3］。該患者入院前反復多次治療，吞咽困難近一周，體重近半年內下降3kg。入院時，予以體重減輕百分數測定為6.2%，卡氏評分80分。研究顯示［4］，術前6 個月內體重下降超過10%的患者，出現術后并發癥的風險明顯高于營養狀態正常者。對于頭頸部癌患者的營養干預，應在腫瘤治療早期并持續到治療結束［5］。所以我們把營養支持作為術前護理的重點，入院當日為患者實施腸外營養，監測電解質、血紅蛋白、蛋白比例等營養指標，每日的輸液量達到2 500mL。我們給予患者食用米湯、藕粉等糊狀流質，加強口腔護理，指導患者用口泰液漱口，每天4次，允許在患者愿意的情況下咀嚼口香糖，增加口腔的自潔能力。

2.2 術后護理

2.2.1 人工氣道管理 該患者因手術中腫塊粘連氣管食管，在腫塊剝離時發生了氣管食管瘺，及時進行瘺修補術，術后狹窄的氣道重建，患者痰量可能會增多，且術后麻醉的影響，容易出現分泌物引流不暢，致氣道阻塞，甚至窒息。因此，我們由人工氣道管理專職護士為患者進行全程管理，采用持續低流量氧氣霧化下微量泵3～4mL／h，氣管滴注同步進行的氣道濕化方法，運用淺部吸痰下患者主動咳嗽的方法吸痰。吸痰時插管的深度不宜超過氣管插管的長度，吸痰時后退吸痰管0.5cm，放松負壓，吸引壓力為控制在0.03 mPa 以內，減少氣管黏膜損傷［6］。患者在術后出現了氣管食管瘺，在進行第二次手術修補后，運用了可吸引氣管套管，在氣囊充氣后，及時吸除聲門上痰液，可防止痰液主動流入氣管內引起的吸入性肺炎發生。每小時抽吸聲門上吸引管，采用最小漏氣技術［7］，做法是將氣囊充氣剛好不漏氣時，再從氣囊中慢慢抽出0.2～0.3 mL 的氣體，采用氣囊測壓表監測氣囊壓力，維持氣囊壓力在1.57～2.55kPa（約充氣至鼻尖的硬度），每隔4h放氣1次。放氣前，先將咽喉部分泌物吸凈，然后放松氣囊2～5 min。經近一月半時間的氣管食管修復后，患者氣管食管瘺癥狀消失，體溫正常。在保證氣道通暢的情況下，根據X 線攝片結果，更換特制的細、短金屬氣管套管，有利于患者套管消毒及自咳痰液。

2.2.2 營養支持 患者在術后采用早期腸外營養為主、腸內營養為輔的方式，后期腸內營養為主、腸外營養為輔的分階段營養方式。在術中置入了經鼻胃管，在術后12h即進行腸內營養，因食管瘺修補術后，我們特別注意加強經灌注后的食物返流至食管引起的并發癥。在術后一周內，流質用輸注泵灌注，每小時灌注20～80mL，根據病人的腹脹等主訴逐日增加灌注量，灌注后2h測胃殘余量，若殘余量少于灌注量的1／4，可灌注下一次量，若1／4～1／2間延遲1h灌注，多于1／2，于每小時再測殘胃量后決定灌注時間。在每次喂食后，予患者床頭抬高30°～45°。每天最后一次喂食不晚于下午11 點。低蛋白血癥與結腸水吸收能力差有關，可造成腹瀉，患者在喂食后第3天出現腹瀉4次，監測營養指標，發現血清蛋白低于3g，血鉀2.8 mmol／L，血鈉125mmol／L，我們及時警惕再投喂綜合癥發生，予靜脈補充白蛋白，鼻飼鉀鈉溶液，監測磷、鎂的含量。患者術后腹瀉2d后，排便控制每2天一次。術后一周，由營養科配制勻漿膳配方進行灌注，逐漸增加熱卡至6.276～8.368kJ。患者在術后一月體重下降保持在1.5kg以內。2月19日，患者由口進食，出現了誤咽，在積極鼓勵進食下，指導進食方法，加強氣道吸引，防止吸入性肺炎的發生。

2.2.3 吸入性肺炎的護理 吸入性肺炎主要是由口鼻咽部的分泌物和胃、食管的返流物誤吸入下呼吸道，達肺泡及終末呼吸道，而引發的肺部炎性病變。吸入是病原微生物進入下呼吸道的最常見途徑，年齡是影響吸入性肺炎病原學的重要因素，60～69歲年齡段革蘭氏陰性細菌檢出率和革蘭氏陽性菌檢出率最高。該患者在術后第3天出現了高熱、呼吸急促，夜間咳嗽、咳痰明顯增多，痰液顏色變黃。我們在積極進行物理降溫、營養支持的同時，及時進行床邊胸片檢查，留深部痰液進行細菌培養。檢查結果發現患者肺紋理增粗，中等量胸腔積液，痰液細菌培養為G-菌強陽性，無真菌感染。根據細菌敏感結果，調整抗生素的運用，嚴格按抗生素使用半衰期及說明書正確使用，加強肺部物理治療。有資料［8］表明口腔護理組比非口腔護理組患者重癥吸入性肺炎明顯下降，運用2.5%碳酸氫鈉含漱，1%洗必泰口腔擦洗。在B超定位下進行胸腔穿刺引流后，患者一次性引出淡黃色清亮液體800mL 后夾管。以后每2～4h放胸水一次，每次少于150 mL。經過3d 對癥治療護理后，患者體溫逐漸下降，痰液顏色變淺，呼吸改善，胸腔引流管予以拔除。氣管食管瘺控制后，患者試行由口進食時誤咽，咳嗽明顯，食物從氣管處溢出，又出現了吸入性肺炎。此時，我們在肺炎初期抗炎的同時進食，待體溫下降、肺部癥狀好轉后，繼續由口進食。每次進食時，責任護士在旁指導，幫助患者尋找最合適的進食體位。進食后，加強氣道物理療法及氣道吸引，經一周的訓練后，誤咽癥狀好轉。

2.2.4 保護性隔離 患者在術后出現了下呼吸道痰液的銅綠假單胞菌感染，為臨床感染的重要致病菌。文獻［9］顯示呼吸系統對銅綠假單胞菌易感性最強，對病情重、病程長、免疫力低下、傷口面積大的患者，有的行氣管切開或插管等侵入性治療，造成菌群失調，使銅綠假單胞菌轉移到其他部位定植，極易導致該菌院內感染的發生。我們及時加強病房環境的消毒，每日紫外線消毒2次，每日予1∶100的施康消毒液擦拭床單位，病人床邊備免洗洗手液，及時洗手。每次使用醫療器械后，進行終末消毒，病人使用的氣管套管使用單獨清洗后高壓滅菌消毒，霧化面罩、換藥敷料、引流管、病人痰液等及時焚燒。根據藥敏結果運用抗生素，嚴格按藥物半衰期使用劑量及時間，加強呼吸道的護理。抽吸抗生素后，針筒再加入2mL生理鹽水，進行霧化吸入。待3 次細菌培養陰性后，解除隔離。

2.2.5 下肢靜脈血栓預防 長期臥床是發生下肢靜脈血栓的一個主要原因。患者術后監測血象指標時，發現血紅蛋白為7.8克／L，血小板為76×109／L，D-二聚體2.26μg／mL，有潛在血栓發生的危險。予輸注血漿、濃縮紅細胞，運用吉派林抗凝治療。加強下肢的功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓，每4h進行膝關節伸屈運動，每次10min。在下肢活動間隙期穿彈力襪。PICC管使用前后，用1%稀肝素鈉溶液沖管，每日測量臂圍及腿圍，觀察患者全身皮膚有無出血點及瘀斑。每周監測出凝血時間。患者在整個住院期間無血栓發生。

2.2.6 壓瘡防護 該患者因術后體力較差，活動無耐力，輕度活動后可出現氣急。術后高熱使用退熱藥后，常出現全身出汗潮濕，每日臥床時間達20h以上。我們及時評估壓瘡好發部位情況，發現患者的尾骶部骨突處較明顯，局部血供較差，按壓2min后，基本皮膚無顏色變化。根據Briden壓瘡評分為17分，即刻給患者運用氣墊床，尾骶部運用三角墊，建立翻身卡，每2h翻身一次，每班床邊交班。采取改良式變換體位法：左側30°～45°→半臥位→右側30°～45°，在左右側臥位時，床頭仍抬高30°，可減少返流，促進分泌物從氣管套管處排出或吸出。術后25d，患者尾骶部骨突處皮膚表面出現發黑，用紅光燈局部照射，每次20min，每日2次。照射后，運用凡士林軟膏局部涂敷，繼續加強翻身，鼓勵病人在軟墊下端坐位，減少尾骶部骨突處受壓。5d后，患者尾骶部皮膚顏色轉為與外周同樣顏色，整個住院期間無壓瘡發生。

2.2.7 全程心理支持 該患者患病近20年，不斷在治療中，已不工作十幾年。在患者中年期，因丈夫偏癱十年由其照顧，因此，患者認為命運不公，加上經濟困難，失去了對疾病治療的信心，常常暗自流淚。入院后，我們了解到患者的困難，與家屬共同進行思想交流，允許患者女兒進行陪護，并在女兒照顧期間夸獎細心到位，增強了患者的親情感。責任護士在治療空余時間，坐病人床邊與其傾心交談，了解心理動態變化。護理上做到操作解釋、動作輕柔，加強基礎護理工作，增加了患者的舒適感。醫療費用上運用醫保范圍內規范用藥，減免部分治療費，減輕了患者的經濟負擔。患者全程配合，完成了治療。

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