食管癌合并糖尿病患者術后早期腸內營養與血糖控制的護理

王相華

(天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300000)

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食管癌合并糖尿病患者術后早期腸內營養與血糖控制的護理

王相華

(天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300000)

食管癌； 糖尿病； 腸內營養； 護理

Esophageal cancer； Diabetes； Enteral nutrition； Nursing

糖尿病流行病學研究表明，隨著社會的發展和人們飲食結構的改善，2型糖尿病的發病率逐年增高。食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在糖尿病發病率逐年提高的情況下，食管癌合并糖尿病的患者越來越多。由于糖尿病是外科手術的獨立危險因素，因此，加強食管癌根治術后患者的血糖管理，顯得尤為重要。食管癌合并糖尿病患者術后帶有空腸造瘺管，提倡早期腸內營養(Early enteral nutrition,EEN)支持療法，與全腸外營養(Total panenteral nutrition,TPN)相比，更方便、安全、經濟和符合生理狀態，有助于維持腸黏膜上皮細胞結構和功能的完整性，維持腸道機械、生物、免疫屏障的功能，防止細菌移位，小腸的蠕動、消化吸收功能在術后幾小時即可恢復正常，EEN可在術后6 h進行。但腸內營養往往采用高熱量、高蛋白等營養液輸入，這必然造成血糖控制困難，因此，護理人員需要密切監測血糖變化，維持血糖在適當范圍，以減少術后患者的不良反應與并發癥的發生。我科2013年1-12月對62例食管癌合并糖尿病患者術后6 h開始實施EEN支持療法，并密切監測與控制血糖變化，取得了滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1-12月在我院治療的62例食管癌合并糖尿病患者。其中，男46例、女16例；年齡46～78歲，平均63.5歲。所有患者均于術前診斷為2型糖尿病。入院前，明確為糖尿病患者52例(其中50例患者接受過系統治療)，入院后，術前檢查，發現糖尿病患者10例。術前空腹血糖6.5～15.6 mmol/L，平均10.8 mmol/L。按照國際抗癌聯盟對食管癌分段標準，本組患者胸上段12例、胸中段30例、胸下段20例。所有患者病理診斷均為鱗癌，均在全麻下行食管癌根治術及空腸造瘺術。

1.2 EEN支持方法 所有患者均在術后6 h即給予生理鹽水250 mL及10%氯化鉀20 mL，輸液泵以30 mL/h持續輸注，觀察患者有無腹痛、腹瀉、腹脹等不適。術后第1天給予瑞能(中國華瑞制藥腸內營養制劑)200 mL，生理鹽水250 mL及10%氯化鉀20 mL，輸液泵以30 mL/h持續輸注；第2天給予瑞能400 mL，輸注速度改為40 mL/h；患者逐漸耐受，可以逐漸增加每日的腸內營養量，直至術后第5天達到全量，即瑞能1 000 mL；輸注速度可以根據患者的耐受程度調至60～80 mL/h。加熱器固定在輸液器上近患者左下腹空腸造瘺管處，保持營養液的溫度維持在38～40 ℃。

1.3 血糖控制方法 患者術畢，應立即監測血糖，1次/2 h，并配制0.9%NS 50 mL加普通胰島素50 U，使用胰島素微量泵，根據病人的血糖情況，采用靜脈泵入。一般先以1 mL/h泵入，再根據病人的血糖變化，對胰島素的敏感性進行胰島素泵的微量調節，原則上是加減1 U/次，應避免發生低血糖反應，使血糖控制在6～10 mmol/L。對于并發感染患者，2004年美國感染協會制訂的糖尿病感染患者治療指南[1]，建議將感染患者血糖控制在<8.3 mmol/L。隨著病人血糖逐漸穩定，術后第2天，可根據醫囑改為1次/3 h監測血糖；術后第4天，根據醫囑，可逐漸增加監測血糖的間隔時間，1次/4～6 h。

2 結果

62例患者中，所有患者均按計劃完成EEN支持。其中，10例患者因出現不同程度腹脹，在排除血糖異常因素后，予調節營養液的輸注速度，并輔以胃腸動力藥后緩解；3例患者出現輕度腹瀉，予調節輸注速度，并輔以雙歧桿菌調整腸道微環境后緩解。其中1例患者1次血糖4.2 mol/L，患者無明顯低血糖癥狀，立即暫停胰島素泵入，縮短時間加測血糖1次，患者未出現不適；其余患者的血糖均控制在5.3～12.5 mmol/L。62例患者中，術后并發頸部吻合口瘺1例，胸部吻合口瘺2例，肺部感染3例，心律失常5例。對于并發感染患者，其血糖波動較大，需要及時調整胰島素用量，以維持血糖于正常范圍。

3 護理

3.1 健康教育 食管癌根治術后患者各種管道較多，護理人員應向患者講解各種管道的用途、重要性及注意事項，避免將各種管道拔出而影響下一步治療。開始實施EEN支持時，護理人員應向患者介紹EEN支持的內容，包括必要性、病情觀察和注意事項等。告知患者EEN支持療法均會出現不同程度的腹脹，以取得患者的理解與配合。使用胰島素泵的患者，容易出現低血糖反應，應該向患者講解低血糖反應的主要癥狀及應對方式等。

3.2 空腸造瘺管的固定與維護 保持空腸造瘺管通暢，是保證早期腸內營養支持順利進行的關鍵[2]。空腸造瘺管常規用縫線固定在患者左下腹的皮膚上，術后護理人員檢查造瘺管的置入深度，并用標識貼于造瘺管的末端，上面記錄造瘺管的深度和置管日期，同時用彈力繃帶再次妥善固定。在日常維護中，每瓶瑞能輸畢，護理人員均要用20 mL注射器抽吸溫開水40 mL，進行脈沖式沖管，以保證造瘺管通暢。遵醫囑經空腸造瘺管應用藥物時，護理人員要將藥物研碎，并充分溶解，以保證管道通暢。

3.3 血糖監測與控制 食管癌術后禁食水期間，因對手術的應激性反應、靜脈補充營養以及EEN支持療法，患者血糖波動明顯，應每隔2 h監測1次血糖，以動態觀察血糖變化，根據血糖監測結果，用胰島素微量泵調節每小時泵入量。隨著病人血糖逐漸穩定，可以逐漸增加監測血糖的時間間隔，每4～6 h 監測1次。本組患者在行EEN支持時，均采用胰島素微量泵調節血糖變化，以保持血糖平穩。有研究[3]表明，此種方法會致低血糖反應發生率增加，故開始應2 h監測1次血糖。這種方法可減少胰島素用量，減輕血糖波動，胰島素用量直觀、量化，方法安全、簡便，療效可靠。

3.4 不良反應的護理 EEN支持的常見臨床不良反應包括腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。護理人員應嚴密觀察患者的不良反應及關注患者的主訴。有研究[4]指出，血糖變化與腹脹有密切關系。在EEN支持療法的過程中，若血糖大于10 mmol/L，患者更容易出現腹脹等不耐受的情況。因此，在處理腹脹的同時，一定要考慮患者的血糖情況，排除血糖因素后，再對癥處理腹脹的情況。患者若出現腹瀉，可以適當調節腸內營養液的輸注速度，再輔以雙歧桿菌調整腸道微環境后，患者腹瀉的情況均可以得到明顯緩解。

3.5 出院指導 做好飲食、藥物及運動的指導，使病人能遵醫囑繼續藥物治療和堅持長期飲食治療及運動治療，以控制平穩血糖。病人掌握自己監測血糖的方法，并根據血糖變化調整飲食和降糖藥物；注射胰島素的病人，應該掌握注射胰島素的方法、注意事項以及出現低血糖反應的處理。做好空腸造瘺管護理，向患者及家屬示范管飼食物的方法，并講解空腸造瘺管使用的相關注意事項。

食管癌患者術后胃腸道存在不同程度的腫脹和黏膜損傷，EEN不僅可以改善患者的營養狀態，還可以維持腸道的完整性，促進腸道黏膜及功能恢復，避免出現胃癱等并發癥。對于合并糖尿病的患者，在給予EEN支持的過程中，應嚴密監測患者的血糖變化，以保證血糖水平始終波動在正常范圍，避免出現高、低血糖發生。

[1] Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit care med,2004,32:858-873.

[2] 門吉芳,李賀鑫,奚宇紅,等.45例老年2型糖尿病患者消化道手術后腸內營養的護理[J].中華護理雜志，2007,42(11)：1002-1003.

[3] 唐少秋,虞文魁,李維勤,等.用胰島素控制血糖于不同水平對危重癥病人影響的臨床研究[J].腸外與腸內營養,2008,15(5)：274-277.

[4] Nguyen N Ching K,Fraser R，et al.The relationship between blood glucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness[J].Intensive care med,2007,33(12)：2085-2092.

王相華(1983-)，女，天津，薊縣，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R472.3,R587.1,R735.1

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1002-6975(2015)06-0529-02

2014-05-06)