內(nèi)鏡下全層切除術(shù)治療消化道黏膜下層腫瘤的護理

童玉琴 秦爭艷 葛靖 蔡薇 李雯

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京210008）

目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）已經(jīng)成為早期消化道腫瘤、癌前病變及黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）的診治手段之一。隨著ESD逐漸開展和經(jīng)驗積累，國內(nèi)外消化內(nèi)鏡中心紛紛開展了內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（Endoscopic full-thick resection，EFR）。EFR是在ESD技術(shù)的基礎(chǔ)上開展的一項新技術(shù)，是對起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密黏連的黏膜下腫瘤施行的一項治療技術(shù)，主要采取ESD技術(shù)沿腫瘤周圍分離固有肌層至漿膜層，沿腫瘤邊緣切開漿膜，于內(nèi)鏡直視下應(yīng)用Hook、IT刀或圈套器完整切除包括漿膜在內(nèi)的腫瘤。EFR治療后，將造成消化道穿孔，術(shù)后可能發(fā)生感染、出血，甚至再次穿孔等并發(fā)癥，故觀察病情變化和術(shù)中護理配合至關(guān)重要。我院于2012年12月-2014年1月對26例消化道黏膜下層腫瘤患者采用EFR技術(shù)進行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中，男7例，女19例，年齡21～78歲。其中，腫瘤位于胃底19例，胃體5例，胃竇1例，橫結(jié)腸1例；瘤體最大約為3.2cm×5cm，最小約為1.0cm×0.8cm。除1例術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，提示腫瘤起源于黏膜下層外（術(shù)中見腫瘤與固有肌層粘連），其余25例病變經(jīng)超聲胃鏡檢查，提示腫瘤均起源于固有肌層。26例患者在做好術(shù)前準備后，于全身麻醉方式下實施內(nèi)鏡下全層切除術(shù)，均形成主動穿孔，其中23例使用金屬鈦夾夾閉[1]，另外3例采用尼龍繩結(jié)合金屬鈦夾的荷包縫合法。

1.2 手術(shù)方法 患者取左側(cè)臥位，手術(shù)于全身麻醉加氣管插管方式下進行，術(shù)中采用二氧化碳（CO2）氣泵充氣[2]。步驟：（1）內(nèi)鏡下尋找到腫瘤，瘤體頂端黏膜下注射。（2）Hook刀縱行切開瘤體表面。（3）Hook刀或IT刀繼續(xù)分離黏膜下層，逐步暴露瘤體及瘤體基底部。（4）確認瘤體與固有肌層及漿膜層的關(guān)系后，繼續(xù)剝離，直至完整切除瘤體，并立即將切除的瘤體吸出，防止瘤體墜入腹腔。（5）創(chuàng)面充分止血，吸盡胃腔或腸腔內(nèi)液體后，以鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩的方法封閉創(chuàng)面。

1.3 結(jié)果 26例患者手術(shù)均成功，其中3例患者出現(xiàn)不同程度的氣腹，立即給予腹腔穿刺排氣后好轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)予以留置胃管負壓吸引24～48h，術(shù)后予禁食、預(yù)防感染、止血、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，所有患者于5～10d后康復(fù)出院。2月后復(fù)查內(nèi)鏡，示創(chuàng)面愈合良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 在術(shù)前1～2d結(jié)合每位患者的病灶特點、文化程度及其對疾病的認識，分別對患者及家屬進行護理宣教，向患者及家屬簡要介紹手術(shù)操作步驟及其先進性和安全性，同時介紹本院內(nèi)鏡醫(yī)師治療該疾病方面的豐富經(jīng)驗和手術(shù)成功的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組26例患者均能以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)前準備 協(xié)助醫(yī)生做好患者術(shù)前的三大常規(guī)、生化全套、凝血功能、血型、輸血常規(guī)的檢查及心電圖、超聲內(nèi)鏡、腹部CT檢查。手術(shù)前日晚餐后禁食；取出義齒；建立靜脈通道；并常規(guī)簽署手術(shù)同意書。對于瘤體較大估計手術(shù)時間較長的患者，給予導(dǎo)尿，術(shù)前再次核對患者腕帶。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 幫助患者取左側(cè)位，注意頭枕、胸墊的使用，防止左側(cè)臂叢受壓損傷。同時做好面部壓瘡的防護，面部下墊好大塊的吸水軟墊。

2.2.2 黏膜下注射液配制時，美蘭用量要盡量少，以250mL液體中加0.2～0.3mL為宜，避免色調(diào)過深而影響解剖層次的觀察。

2.2.3 用Hook刀行黏膜切開，用Hook刀或IT刀行黏膜下分離，Hook刀切割的過程中，尤其要注意刀尖的方向調(diào)整和鎖定，在切開黏膜時，讓刀尖背離黏膜面，防止刀尖在術(shù)中自行旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致不必要的肌層損傷。

2.2.4 因手術(shù)中涉及的器械較多，護士要注意器械的順序擺放，以便能迅速根據(jù)要求準確遞送合適的器械。高頻電刀反復(fù)切割和電凝，容易造成刀頭積碳積血，需要及時清理。

2.2.5 查看患者有無氣腹、頸胸部有無皮下氣腫及隨時關(guān)注氣道壓力的變化。一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時告知術(shù)者，及時處理。

2.2.6 EFR手術(shù)是內(nèi)鏡下全層切除術(shù)，瘤體切除后，會形成主動穿孔，需要將創(chuàng)面完全縫合，此時如果患者氣腹明顯，可以在腹壁上用大號針頭行無菌穿刺放氣減壓，同時選擇合適的方式迅速封閉創(chuàng)面，可以選擇不同型號不同種類的鈦夾或鈦夾聯(lián)合尼龍繩處理創(chuàng)面。在使用鈦夾時，動作要穩(wěn)，切忌鈦夾在釋放過程中墜入腹腔。鈦夾釋放后，小心分離推送器，嚴防鈦夾尾部誤入腹腔，如果行鈦夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面時，要掌握好尼龍繩的力度，避免用力過度反而撕扯了創(chuàng)面[3]。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓24～48h，取半臥位休息，病情平穩(wěn)后，逐步下床活動。持續(xù)低流量氧氣吸入，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。術(shù)后24h常規(guī)查血常規(guī)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護理 EFR術(shù)后常見的并發(fā)癥為遲發(fā)性出血、穿孔、腹腔感染等[4]，因此，需認真觀察患者的癥狀與體征。監(jiān)測生命體征、血象的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者的感染征兆；動態(tài)觀察胃管引流液的色、質(zhì)、量，觀察患者大便情況，以了解術(shù)后有無出血以及出血的程度；經(jīng)常詢問患者有無胸悶、氣喘、腹痛、腹脹等不適癥狀，如一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即告知主管醫(yī)生進行細致的體格檢查；觀察患者有無腹膜炎體征，必要時行胸腹部X線或CT檢查，以明確是否發(fā)生再穿孔。本組病例中有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣腹，給予腹腔穿刺排氣后好轉(zhuǎn)，術(shù)后復(fù)查CT，氣體均吸收；所有患者未發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔及腹腔感染等并發(fā)癥。

2.5 出院指導(dǎo) 囑患者生活要有規(guī)律，注意休息，避免勞累，保持心情愉快，避免暴飲暴食，少進油膩辛辣食物。及時告知病理結(jié)果，指導(dǎo)定期復(fù)查胃鏡。

3 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，許多以往需要通過外科手術(shù)治療的疾病可以通過內(nèi)鏡技術(shù)來完成，因此，對內(nèi)鏡醫(yī)師和護士的工作要求也越來越高。通過對26例消化道黏膜下層腫瘤患者行EFR術(shù)的護理，我們體會到，有效的術(shù)前心理護理、嫻熟而準確的術(shù)中配合、周密的術(shù)后護理，是EFR手術(shù)順利完成的重要保障。

參 考 文 獻

[1]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型號的金屬夾在消化內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用體會[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（11）：607-608.

[2]潘云.腹腔鏡婦科手術(shù)中二氧化碳氣腹對呼吸循環(huán)的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)，2007，16（1）：260-261.

[3]鐘蕓詩，時強，姚禮慶，等.內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（3）：280-284.

[4]凌亭生，裴慶山，呂瑛，等.內(nèi)鏡下切除胃巨大間質(zhì)瘤的療效及安全性評價[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（2）：90-93.