Rasmussen腦炎患者大腦半球手術術后護理

潘軍紅 王麗華 顧晶晶

(北京三博腦科醫院，北京 100093)

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·專科護理·

Rasmussen腦炎患者大腦半球手術術后護理

潘軍紅 王麗華 顧晶晶

(北京三博腦科醫院，北京 100093)

目的 根據41例Rasmussen腦炎患者大腦半球術后神經專科問題的特點，提出專科護理改進方法。方法 收集2006年5月-2013年5月收治的41例Rasmussen腦炎患者行大腦半球手術后，進行回顧性資料分析，匯集專科護理問題和對策，進行專科護理成效分析。結果 41例患者術后隨訪6個月，癲癇發作完全控制率為80.49%，除外部分患者肢體仍需長期康復外，無其他并發癥發生。結論 專業而有針對性的手術后護理，是大腦半球手術安全和良好效果的重要保障，對促進患者康復具有重要意義。

大腦半球手術； Rasmussen腦炎； 護理

Cerebral hemispheres surgery； Rasmussen encephalitis； Nursing

Rasmussen腦炎(Rasmussen encephalitis，RE)是一種病因及發病機制未明的后天獲得性進展性疾病，以難治性癲癇、進行性偏癱及智力減退為臨床特征[1]。影像學主要表現為患側大腦半球進行性彌漫性萎縮和代謝減低，但該影像學改變一般在發病后1年方可呈現[2]，不利于該病早期診斷。患兒此時多已出現較為嚴重的肢體活動障礙等相關并發癥，在很大程度上影響了患兒及其家屬的生活質量，大腦半球切除術成為治療該病的唯一有效的治療手段。大腦半球切除術(Hemispherectomy)為Krynauw[3]于1950年首先用來治療嬰兒偏癱伴頑固性癲癇，但由于手術后期的嚴重并發癥，多年來不斷改良，衍生出功能性大腦半球切除手術和大腦半球離斷術，手術效果無明顯差異，且并發癥的發生率大大降低，遠期效果滿意，手術技術仍屬尖端。我院2006年5月-2013年5月共收治41例Rasmussen腦炎行大腦半球手術治療的患者，采取有針對性的神經外科專科護理，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料 2006年5月-2013年5月，我科收治行手術治療的Rasmussen腦炎患者共41例，平均年齡(9.63±4.66)歲，平均病程(3.87±3.44)年。其中，行解剖性半球切除術12例，功能性半球切除術22例，大腦半球離斷術7例。

1.2 主要神經專科問題 該組患者主要出現的特殊的專科問題包括因癲癇發作頻繁至癲癇持續狀態的患者26例，占63.41%。術后短期并發癥包括嚴重腦水腫(3例，7.31%)、高熱(17例，41.46%)、低鈉(4例，9.76%)、硬膜外積液(3例，7.31%)、顱內感染(2例，4.88%)及較術前加重的肢體活動障礙(9例，21.95%)。這些問題都很大程度地影響著患者的康復進程和整個家庭生活的質量。

1.3 專科護理對策

1.3.1 癲癇持續狀態避免發生誤吸、跌倒、墜床 本組患者中，癲癇發作頻繁直至癲癇持續狀態的患者26例，其發作特點主要是以部分性發作為主，表現為一側顏面部及肢體的抽動，伴有口角流涎，無意識喪失。潛在風險為跌倒、墜床和誤吸。為此，評估十分重要。發生發作先兆時，要病人隨即坐下或躺下，給予安全護理，避免磕碰或跌倒事件發生。本組有1例患兒在洗手間洗漱時，突然發作摔倒，肘部擦傷，護士嚴密觀察患兒的意識瞳孔變化，及時通知醫生給予患者查體，未發現出血、骨折等不良事件，同時行頭顱CT檢查，未發現顱內出血。本組其他患者未發生該類事件。再者，患者發作時，因口鼻腔分泌物較多，必須去枕平臥，頭偏向一側，必要時吸痰，避免誤吸。如癲癇發作呈持續狀態，需立刻通知醫生并遵醫囑給藥，嚴密觀察呼吸變化，給予持續低流量吸氧。另外，值得一提的是患兒雖然發作頻繁，但幅度小，且意識清楚，其家屬常在小發作時喂食，這也是導致誤吸的另一個重要途徑。因此，護士要加強患者及家屬的宣教工作，提高患者及家屬就醫的依從性。本組患者中住院前即伴有墜積性肺炎的4例，占9.76%。其中，1例4歲患兒遷延不愈的肺炎即與發作時喂食有關。護士在做好患者及家屬健康宣教的同時，應加強患兒的基礎護理，患兒因誤吸所致的墜積性肺炎在術前得到控制。

1.3.2 腦水腫嚴重致中線移位，甚至發生腦疝 觀察發現，術后3～5 d為顱內水腫的高峰期，以行大腦半球離斷術的患者為主。行解剖及功能性大腦半球切除的患者，由于切除了大量腦組織，顱內存在一定空腔，因此，大部分患者能夠平穩度過水腫期，而目前為保留患者神經功能和預防遠期并發癥，如腦積水、腦表面含鐵血黃素沉積的發生，臨床多采用大腦半球離斷術。該術式以最少部分的切除，最大限度的離斷腦組織為原則，術后腦水腫較嚴重，極易導致中線移位，甚至發生腦疝。因此，護士要嚴格按時使用脫水劑，同時嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動四項指標的變化。本組有1例17歲患者行島周大腦半球離斷術，術后第4天發現出現嗜睡，伴尿失禁，急查CT，發現腦水腫致中線移位1.3 cm，立即給予相應處理，17 h后意識好轉。

1.3.3 硬膜封閉不嚴密的患者致硬膜外積液 對術后5～7 d內出現皮下積液的患者，應加強觀察傷口表面的變化。本組有3例患者伴有頭痛、發熱及精神萎靡進行性加重，及時報告醫生后，行CT檢查證實，給予患者頭低足高位，補液治療后好轉。

1.3.4 低鈉血癥致患者不適，甚至出現鹽耗綜合征 患者出現低鈉時，臨床可見精神萎靡、納差及胃腸道脹氣，逐漸出現嗜睡、持續性抽搐，甚至低滲性昏迷，危及生命。本組患者中有4例出現低鈉血癥，其中1例被診斷為鹽耗綜合征，其血清鈉曾一度低至107.3 mmol/L，患者最突出的變現為持續性抽搐，感覺異常，且皮膚彈性差，應更加密切觀察這些指征，特別注意患者的皮膚情況，避免燙傷、凍傷及壓瘡發生。該例患者經少量多次行靜脈補鈉及口服補液鹽和鹽膠囊，出院時患者血清鈉基本穩定在138 mmol/L 左右，囑患者繼續高鈉飲食，并定期復查電解質情況。

1.3.5 半球切除后體位改變避免腦干移位 大腦半球術后患者取平臥位或健側臥位，有利于保持中線的平衡和患側皮瓣的血運；術后在患者患側頭部敷料上標識減壓窗，轉運及搬動患者時，應輕柔緩慢，防止頭部受震動。每次變換體位均由護士操作，避免腦干移位發生；側臥位時，保護好耳廓。對于欠配合的小兒，給予適當約束，保持安全體位，并定時觀察約束處皮膚。本組患者中有1例6歲患兒因搖晃頭部，突然意識喪失，呈去大腦強直狀態，急查CT，示腦干移位，給予緊急脫水、制動，轉至重癥監護病房監護等對癥治療后，患兒意識逐漸轉清。

1.3.6 肢體活動障礙 本組患者術前均有不同程度的肢體功能障礙，因此，術后第一天臥床期間就開始給予患者每日被動運動、按摩患側肢體，并使患側肢體處于功能位，防止關節僵硬變形，促進肢體功能恢復。待患者病情平穩后，及時請康復科醫師為患者提供專業的康復訓練，增強患者的自信心，增加訓練的主動性。小兒患者的腦有很強的發育代償能力及可塑性，本組3～6歲的患兒共12例，平均年齡為4歲，其肢體肌力恢復的潛力很大，因此，進行早期康復的意義重大。從術后第一天到出院前，根據患者不同情況，制訂個性化的康復計劃，鼓勵患者堅持功能鍛煉，直至完全康復。

2 結果

隨訪6個月-5年，術后癲癇發作完全控制患者為33例，占80.49%，發作緩解>50%患者7例，占17.07%，發作無明顯變化1例，占2.44%。總體癲癇控制良好，無遠期并發癥發生，療效滿意。

3 討論

3.1 Rasmussen腦炎是一種慢性進展性疾病。隨著病程遷延，患者會由成簇發作直至呈持續狀態，最終導致偏癱。絕大部分患者發作時，均不伴有意識喪失，給孩子帶來了嚴重的身心損害。由于該病的復雜性和罕見性，使得其診斷和治療也相當棘手，患者及家屬常年在各大醫院周轉就醫，無論從時間、精力還是費用等方面來講，對其家庭都帶來了巨大的壓力，同時也可引起一定程度的抑郁和焦慮。住院后，又要面臨極大的手術風險和高額費用，其心理壓力也與日俱增。經我科確診后，未手術的兩名患者就是因為擔心手術風險而拒絕手術的。經隨訪，該兩名患兒現已偏癱。因此，我們應對患者及其家屬的心理疏導一并重視，通過護士的心理疏導，減輕患者及家屬的心理壓力，積極配合治療。

3.2 大腦半球手術后的并發癥，屬神經外科的急重癥范疇，尤其是術后急性期嚴重腦水腫導致腦疝，會直接危及患者的生命。術后應及時觀察患者細微的生命體征變化，病情變化往往會存在一個過渡期，比如當患者發生血壓進行性升高，呼吸逐漸減慢時，患者的意識可能還是正常的，極易影響到護士對患者的病情觀察和判斷。如觀察處理不及時，就會因錯過最佳的搶救時機而威脅患者的生命。積液則是一個緩慢的過程，一般術后5～7 d方出現臨床癥狀，與水腫、低鈉的初期癥狀相似，應及時通知醫生，跟蹤患者的CT、離子及血常規。臨床上常見的是水腫導致納差，攝入不足及脫水劑的使用，又會導致低鈉，加重患者的精神萎靡，直至意識障礙。若沒有得到及時糾正，嚴重的電解質紊亂會導致低滲性抽搐，抽搐因缺氧，又加重腦水腫，出現進行性肢體活動障礙。作為神經外科專科護士，必須熟練掌握相關專業知識，以高度的專業敏感性、責任心和耐心嚴密觀察患者病情的變化，在上述惡性循環的每一個環節進行把關，早期發現和處理，避免小問題的累積導致嚴重并發癥發生。

3.3 加強患者的服藥依從性，指導患者進行自我管理，保證半球術后長期治療效果。患者手術后，仍應堅持長期規律地服用抗癲癇藥物，藥物的調整需在多次復查后，根據腦電圖結果，在醫生的指導下進行。加強患者及家屬的宣教工作，避免因其自行減停藥物而引起癲癇發作等不良后果。韓長青等[4]對癲癇患兒服藥依從性對發作控制的影響進行研究，結果提示，依從性好的患兒發作控制率為91.7%，而依從性差的發作控制率為56.0%。可見服藥依從性對癲癇預后有明顯的影響。

該疾病和手術的嚴重性與復雜性對護理工作提出了更高的要求，我們應在掌握患者病情的同時，注意個體差異，實施個性化護理。了解手術可能的并發癥，因患者病情變化時的癥狀有很多都比較類似，難以鑒別。故在嚴密觀察患者病情的同時，應注重細節變化。同時，做好患者及家屬心理疏導及健康宣教工作，提高患者及家屬的依從性，共同促進患者早日康復。

[1] 關宇光,欒國明.Rasmussen腦炎的發病機制研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(11):523-525.

[2] 黃光,劉興洲.Rasmussen綜合征[J].中國全科醫學,2009,12(7B):1298-1300.

[3] 孫濤.大腦半球切除術研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志,2002,1(1):92-93.

[4] 韓長青,蔡宇紅,王利舟.服藥不順從行為對癲癇預后的影響[J].中國廠礦醫學,2003，(16):344-345.

潘軍紅(1969-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R472.3,R651

B

1002-6975(2015)06-0511-03

2014-05-09)