中醫臨床術語系統的“癥狀體征”分類探討

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中醫的“病、證、癥”分別指中醫疾病、證候、癥狀。其中中醫疾病、證候的分類比較成熟，20世紀90年代發布了《GB/T 15657-1995 中醫病證分類與代碼》《GB/T 16751.1-1997 中醫臨床診療術語 疾病部分》《GB/T 16751.2-1997 中醫臨床診療術語 證候部分》等國家標準，以及《ZYYXH/T 4-49-2008中醫內科常見病診療指南：中醫病證部分》等行業標準。迄今為止，尚沒有針對中醫癥狀的分類標準，而且教材或詞典對中醫癥狀的分類也不完全統一。

癥狀是“機體因發生疾病而表現出的異常狀態，包括患者自身的各種異常感與醫者的感官所感知的各種異常表現”[1-2]。廣義的癥狀包括自覺癥狀和體征兩部分，其中癥狀指患者自身感覺的異常感和頭疼、乏力等；體征是指醫生通過體格檢查發現的異常征象，如角弓反張、頸項強直等，也稱為他覺癥狀[3]。

1 中醫癥狀體征分類

1.1 癥狀體征在教材圖書中的分類

關于“中醫癥狀”，對比常用的較權威的參考書，發現診斷類的圖書除了《中醫鑒別診斷學》[4]是按照臨床分科來分類癥狀外，全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫診斷學》[5]和上海中醫藥大學出版的《中醫診斷學》[6]都是將癥狀歸到具體的四診之下(望診、聞診、問診、切診)。《中醫藥學名詞》[7]將癥狀類的詞歸于“診斷學-診法”下，雖然分類不明確，但書中顯示這些癥狀也是按四診排列。《中醫臨床常見癥狀術語規范》[8]將癥狀分為“自覺癥狀”，還將“形體、頭面、四肢體征”單獨列出作為一類(表1)。

表1 常用參考書中的癥狀分類

1.2 癥狀體征在術語系統中的分類

中國中醫科學院中醫藥信息研究所研制了3個術語集/系統：中醫藥學主題詞表、中醫藥學語言系統、中醫臨床術語系統。癥狀類術語在這3個系統中的分類情況如下。

1.2.1 在中醫藥學主題詞表中的分類

2015版《中醫藥學主題詞表》收錄了120個左右癥狀，歸于“癥狀和體征”類下，其亞類如下：腸胃脹氣、出血、呃逆、惡心、汗證、口味異常、脈象異常、面色異常、排便異常、排尿障礙、舌象異常、神經病學表現、水腫、疼痛、體溫變化。

1.2.2 在中醫藥學語言系統中的分類

該系統中有“癥狀”類節點，但在“癥狀”節點下沒有具體的概念(或詞)。在“診斷學-診斷學基礎”類下多為“**定律”，只有幾個描述性的詞，如凹凸不平、凹陷、惡臭、腫大、腫塊；在“癥狀診斷學”節點下，多為西醫的診斷試驗，如 Apgar評分、氣道過敏性試驗；在“西醫疾病”下設亞類“癥狀體征”，收錄了西醫癥狀體征術語，按系統和部位分類。

1.2.3 在中醫臨床術語系統中的分類

該系統將癥狀體征類概念在原系統歸于“臨床發現”類下，收錄標準概念9 726，節點標簽1 720，包含2個亞類：正常臨床發現、異常臨床發現。其中“正常臨床發現”下級類為內科癥狀、四診所見及中醫診察儀器所見、西醫診察所見、中醫體質學說所見，“異常臨床發現”下級類為內科癥狀、四診所見及中醫診察儀器所見、西醫診察所見、體質學說所見。原有的同一個系統中分類方式不統一：既采用了從學科角度來分類的方式(內科癥狀)，又采用了依據信息來源分類的方式(四診所見)。

1.3 中醫癥狀體征分類研究進展

有學者嘗試從不同的角度來考慮中醫癥狀及分類，并取得一些有價值的成果。

張啟明[9]等提出基于人體感受器的“感覺癥狀”，包含“觀察者、觀察工具、觀察對象、觀察角度、觀察結果5方面的內容”。王義國[10]等從人體感受器的角度將癥狀分為四大類：直接感知的癥狀(包括觸覺感受器感知的癥狀、溫度覺感受器感知的癥狀、視覺感受器感知的癥狀、聽覺感受器感知的癥狀、味覺感受器感知的癥狀、嗅覺感受器感知的癥狀、痛覺感受器感知的癥狀、機體覺感受器感知的癥狀、運動覺感受器感知的癥狀、平衡覺感受器感知的癥狀)，(感受器異常引發的癥狀)，有待確認感受器的癥狀(包括癢，酸，麻)，非感受器直接感知的癥狀(包括情緒，思維異常)。

山東中醫藥大學和中國中醫科學院在全面研究了中醫癥狀[11]并提出中醫癥狀的6種分類依據：依據觀察者將其分為自覺類癥狀和他覺類癥狀，依據信息來源分為望診類癥狀、聞診類癥狀、問診類癥狀和切診類癥狀，依據癥狀部位分為五臟功能異常類癥狀、臟腑居處異常類癥狀、形體異常類癥狀和官竅異常類癥狀，依據疾病類型分為婦科疾病類癥狀、皮外科疾病類癥狀、兒科疾病類癥狀、耳鼻咽喉科疾病類癥狀、眼科疾病類癥狀和內科疾病類癥狀，依據患者主訴分為主訴類癥狀和非主訴類癥狀；依據認知特性分為感覺類癥狀、情緒類癥狀和神志類癥狀。

張偉[12]等將癥狀單元與正常生命現象對應，并進行歸納：飲食類、呼吸類、睡眠類、神情類、聲音類、體態類、目類、口類、鼻類、耳類、舌類、肛門類、尿道類、生殖類、皮膚類、頭類、頸項類、胸脅和乳房類、腹類、腰背和關節類、大便類、小便類、月經類、帶下類、惡露類、脈象和指紋類。

以上對于中醫癥狀的分類研究從不同的角度對癥狀進行考察，有利于更清晰地研究癥狀與疾病、證候的關系，值得我們在構建中醫臨床術語系統時對癥狀體征分類時借鑒。

2 醫臨床術語系統中癥狀體征的分類

2.1 分類依據與原則

中醫臨床術語系統是服務于信息化臨床、科研工作，為病歷書寫與數據挖掘提供標準化術語支持[13]。因此，中醫臨床術語系統的構建需符合中醫學診療規律。完整的臨床過程從采集患者的主客觀信息開始，形成疾病相關的判斷，并確定治療原則及方法，包括臨床信息采集、依據信息進行診斷、依據診斷進行處理個環節[14]。中醫臨床醫生在中醫理論和中醫臨床經驗的基礎上，應用“四診”或人體感官延長手段(中醫診察儀器)感知患者癥狀體征；診斷時結合患者病史、地域等情況綜合歸納“審癥求因”，從病因、病機、病位等角度，以及治療或干預的角度，形成證候的臨床診斷[15]。謝琪[16]等將中醫診療過程作為信息過程，將典型信息過程模型與中醫辨證論治進行對應。筆者在參考李海燕[17]中醫臨床業務參考模型與孫靜[18]的就診用例圖的基礎上，構建患者中醫就診用例(圖1)，并以此來指導分類。

圖1 患者中醫就診用例

在中醫臨床術語系統中，頂層概念“癥狀體征”類中的概念指機體因發生疾病而表現出的生理或心理的異常狀態，包括患者自身的各種異常感覺，與醫生檢查病人時所感知的各種異常表現。中醫的癥狀體征，不僅取決于患者的表象，還取決于醫生的學識、經驗和診療習慣等個性特征，如脈象、舌象等都是患者的表象與醫生的學識、經驗和診療習慣等個性特征的綜合反映[19]。因此，從醫生(主體)觀察患者(客體)的角度出發，并結合中醫臨床(門診)醫生診治患者的實際情況，按照信息來源將癥狀體征分為四診類癥狀體征、中醫儀器診察類癥狀體征、體質診察類體征四類，其中四診類癥狀體征又分為望診類癥狀體征、問診類癥狀體征、聞診類癥狀體征和切診類癥狀體征。

2.2 癥狀體征分類

中醫學通過2種方式區分健康狀態和疾病狀態：借助問診了解被觀察者日常生活的前后差異，借助望、聞、切診感知被觀察者的神色形態、聲量質味與他人的不同[20]。“問診類癥狀體征”是醫生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問得到的癥狀體征，“望診類癥狀體征”指醫生運用視覺獲得人體外部情況(包括舌質和舌苔的變化)，“聞診類癥狀體征”是通過聽聲音和嗅氣味來獲得到的癥狀體征，“切診類癥狀體征”是通過脈診和按診獲得的異常變化。參考借鑒相關教材，以及中醫癥狀分類研究成果，從中醫臨床就診流程考慮，構建了中醫臨床術語系統中癥狀體征類的分類框架(1-4級)，詳見表2。其中“問診類癥狀體征”下的二便癥狀為有關問診時患者的自覺癥狀，若為二便排出物形、色、質等癥狀則歸到“望診類癥狀體征-排出物癥狀”類下。

表2 癥狀體征分類框架(1-4級)

3 結語

概念分類框架是整個中醫臨床術語系統的基礎[21]，“癥狀體征”類是中醫臨床術語系統的頂層概念類之一，是分類框架的重要部分。在中醫臨床診療中，中醫醫生基于中醫理論和中醫臨床經驗，主要應用“四診”感知患者癥狀體征。因此，從信息來源的角度對癥狀體征進行分類，符合中醫臨床診療的特點。

對亞類細化時，對比成熟教材對癥狀體征的分類，并借鑒參考其他專家的中醫癥狀研究成果。下一步擬將目前中醫臨床術語系統中的癥狀體征類概念根據分類框架進行歸類，這樣既可檢驗該分類是否合理并作出適當調整，也為進一步完善整個中醫臨床術語系統概念分類框架提供支持。