醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織間網(wǎng)絡(luò)的分析框架

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1 組織互操作問題的提出

衛(wèi)生信息化有利于控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，是各國進(jìn)行衛(wèi)生系統(tǒng)變革的重要助力。2013年國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于加快推進(jìn)人口健康信息化建設(shè)的指導(dǎo)意見》充分表明了我國對衛(wèi)生信息化的重視。然而，早期的信息化建設(shè)缺乏頂層設(shè)計，導(dǎo)致衛(wèi)生信息化出現(xiàn)各種“孤島”和“煙囪”。如何在部門、機構(gòu)、地區(qū)之間實現(xiàn)互操作，成為現(xiàn)階段衛(wèi)生信息化的建設(shè)重點。

互操作是文化、地理區(qū)域、職責(zé)等因素存在差異的行動者(包括醫(yī)生、患者等衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外的參與人員或團(tuán)體組織)在衛(wèi)生信息交換和理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行相互合作的行為。歐洲的公共服務(wù)互操作性框架[1]提出了互操作的4個等級，即技術(shù)(計算機系統(tǒng)和應(yīng)用服務(wù)的連接)、語義(系統(tǒng)應(yīng)用間交換的信息得到準(zhǔn)確解讀)、組織(機構(gòu)共享戰(zhàn)略愿景、整合業(yè)務(wù)流程)、監(jiān)管(統(tǒng)一的監(jiān)管和安全隱私保護(hù))。我國當(dāng)前的衛(wèi)生信息化建設(shè)，無論是政策方向還是學(xué)術(shù)研究，均聚焦于語義互操作和技術(shù)互操作的完善。然而組織互操作，也就是機構(gòu)如何共享戰(zhàn)略愿景和整合業(yè)務(wù)流程，才是整合醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的主要因素。

2 組織互操作和組織間網(wǎng)絡(luò)研究現(xiàn)狀

2.1 組織互操作

組織互操作是指信息共享的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為共同的目標(biāo)合作，包括業(yè)務(wù)流程整合、組織關(guān)系和變更管理等三方面的建設(shè)。業(yè)務(wù)流程整合需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)調(diào)整各自的業(yè)務(wù)流程，并共同定義和建立新的業(yè)務(wù)流程；組織關(guān)系指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)相互之間的認(rèn)識，輔以行政監(jiān)管部門的協(xié)調(diào)，明確多方在整合業(yè)務(wù)流程當(dāng)中的職能；變更管理指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對流程的變更操作達(dá)成一致，保證整合后業(yè)務(wù)流程的可靠性和穩(wěn)定性。與技術(shù)互操作和語義互操作不同，組織互操作需要與各機構(gòu)的戰(zhàn)略利益相一致，要求機構(gòu)間相互信任并了解彼此的優(yōu)劣勢，從而形成高效的醫(yī)療資源互補。行政監(jiān)管部門可以鼓勵和規(guī)范組織互操作的形成，但組織互操作能否形成、如何形成、能否帶來實際效益，最終取決于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自主選擇。

在實踐中，國內(nèi)外均迫于控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療質(zhì)量的壓力，探索過不少具有組織間網(wǎng)絡(luò)形式的管理模式，包括國外的責(zé)任醫(yī)療組織和國內(nèi)的多種具有地方特色的“醫(yī)聯(lián)體”模式[2]。這些管理模式接近于組織互操作，但未緊密結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生信息化的發(fā)展。更重要的是，國內(nèi)的區(qū)域級管理模式以行政部門的推動為主，關(guān)鍵的籌資機制和激勵分配機制等沒有普遍建立，這種整合協(xié)作缺乏長久的動力支撐[3]。這也從側(cè)面反映了組織互操作對區(qū)域級醫(yī)療資源整合機制的重要作用。

因此，要深化發(fā)展我國區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，實現(xiàn)持續(xù)有效的醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用，除了基礎(chǔ)建設(shè)之外，還需深入了解醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間形成組織互操作的機制，進(jìn)而建立起合理的利益分配機制和激勵機制。

2.2 從組織互操作到組織間網(wǎng)絡(luò)

傳統(tǒng)的互操作分析局限于個體層面的兩個機構(gòu)之間，缺乏整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的考慮。以組織間網(wǎng)絡(luò)的角度理解組織互操作的形成，便是將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)置身于網(wǎng)絡(luò)中理解它與其他機構(gòu)合作的傾向與能力。這種視角綜合考慮到了機構(gòu)的自身屬性、機構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)中的位置、兩個機構(gòu)間的相互作用(二元組層面)以及整體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的影響(網(wǎng)絡(luò)層面)，豐富了組織互操作的探討范圍和分析手段。

因此，本文所論述的組織間網(wǎng)絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)視角下的組織互操作。組織間網(wǎng)絡(luò)主要屬于無向網(wǎng)絡(luò)，因為組織互操作以醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間的相互流程協(xié)調(diào)為主。國內(nèi)外一些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)的研究，都是接近于組織間網(wǎng)絡(luò)的研究，但多以理論探討[4-5]和定性的實證研究[6]為主，采用定量方法研究的較少。鑒于此，本文采用社會網(wǎng)絡(luò)分析的視角，為定量分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織間網(wǎng)絡(luò)提供新思路。

3 醫(yī)療衛(wèi)生組織間網(wǎng)絡(luò)的分析框架

社會網(wǎng)絡(luò)分析是利用數(shù)學(xué)模型和可視化技術(shù)，從實證數(shù)據(jù)當(dāng)中獲得結(jié)構(gòu)性理解的分析方法[7]。從1965年[8]至今，社會網(wǎng)絡(luò)分析在多個領(lǐng)域用于分析地區(qū)間、機構(gòu)間、個體間乃至事物、概念之間的多種交互模式。

國外已有部分實證研究采用結(jié)構(gòu)洞、同配性、三元閉包、中心-邊緣結(jié)構(gòu)等多種社會網(wǎng)絡(luò)理論分析醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)[9]，但鮮有從社會網(wǎng)絡(luò)分析的角度，整體構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織間網(wǎng)絡(luò)形成機制的理論框架。因此本文借鑒經(jīng)典的社會網(wǎng)絡(luò)理論，提出一套理論框架。

掌握組織間網(wǎng)絡(luò)的形成機制，關(guān)鍵是理解節(jié)點間紐帶形成和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)之間的相互作用[10]，這些相互作用主要體現(xiàn)在節(jié)點、二元組(dyad)、整體網(wǎng)絡(luò)等三個層面[11](圖1)。本文將在這三個層面分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織間網(wǎng)絡(luò)形成機制。

圖1 三個層面的示意圖

3.1 節(jié)點層面

在節(jié)點層面，首先需要探討機構(gòu)屬性對網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的影響，如規(guī)模大、技術(shù)領(lǐng)先的機構(gòu)更可能與其他節(jié)點互聯(lián)。

其次，機構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)中的位置也可能影響機構(gòu)與其他節(jié)點的互聯(lián)，因此需要考慮節(jié)點的中心度和聚集系數(shù)。以往研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)的中心節(jié)點具有高度可見、威望較高的優(yōu)勢，而且可以通過其網(wǎng)絡(luò)位置高效地獲取知識，乃至于監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的知識流動，進(jìn)一步鞏固自身優(yōu)勢。另一方面，由于中心節(jié)點具有豐富的知識儲備，對知識網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)有著更全面的了解，其他節(jié)點更愿意向中心節(jié)點學(xué)習(xí)[12]。聚集系數(shù)高的節(jié)點與鄰居之間存在較多的共同合作伙伴，因而節(jié)點之間的交流將受到多個共同伙伴的關(guān)注，反映聚集系數(shù)高的機構(gòu)普遍得到其鄰居的認(rèn)可。這種機制說明聚集系數(shù)與機構(gòu)個體的信譽密切相關(guān)[13]，而機構(gòu)更傾向于與信譽高的機構(gòu)交流。

3.2 二元組層面

二元組層面即網(wǎng)絡(luò)中兩個行動者的關(guān)系與機構(gòu)的相似度密切相關(guān)[14]，協(xié)作與機構(gòu)在地理、認(rèn)知、認(rèn)可、文化(institutional)、組織等層面上的相似度有關(guān)。有研究[15]顯示，公共衛(wèi)生合作的組織網(wǎng)絡(luò)形成明顯受到機構(gòu)相似度的影響。

認(rèn)知相似度指兩個機構(gòu)的文化認(rèn)知接近，從而容易相互理解；社會鄰近度(social proximity)指機構(gòu)間互相信任；文化相似度指機構(gòu)間在日常業(yè)務(wù)和激勵機制方面的相似；組織相似度指機構(gòu)戰(zhàn)略上的相互依存性，如同一醫(yī)院集團(tuán)下的機構(gòu)互操作水平更高。此外，機構(gòu)間的組織互操作還有可能受到服務(wù)范圍重疊程度的影響。

機構(gòu)的知識交流模式和網(wǎng)絡(luò)位置相似(結(jié)構(gòu)同質(zhì)性)也有可能提高機構(gòu)間的互操作。一方面，根據(jù)社會化理論，這樣的節(jié)點傾向于與近似的節(jié)點交互，進(jìn)而產(chǎn)生相似的態(tài)度和行為；另一方面，根據(jù)符號化理論，這可能是因為處于相似處境的機構(gòu)可以相互學(xué)習(xí)發(fā)展措施，傾向于相互模仿[16]。多種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)包括機構(gòu)間的社會交流網(wǎng)絡(luò)和資源交換網(wǎng)絡(luò)，這些網(wǎng)絡(luò)的流動也有可能促進(jìn)機構(gòu)間互操作的形成。以知識交流為例，如果兩家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生有較多的專業(yè)交流，充分了解彼此的臨床技能水平，則可能促進(jìn)兩家機構(gòu)之間的分工定位和互操作強度。

3.3 整體結(jié)構(gòu)層面

結(jié)構(gòu)層面主要是三元閉包趨勢(triadic closure)、多重連接趨勢(multiple connectivity)和網(wǎng)絡(luò)密度的影響。三元閉包理論認(rèn)為，機構(gòu)更有可能與伙伴的伙伴建立聯(lián)系，這種聯(lián)系形成的三元閉包可以促成緊密互聯(lián)的小團(tuán)體(clique)加強信任和知識共享的意愿[17]；多重聯(lián)接趨勢指機構(gòu)間聯(lián)接避免單一渠道的共享聯(lián)系，傾向于出現(xiàn)多條相互獨立的連接路徑；網(wǎng)絡(luò)密度反映了互操作的密集程度，密度高的網(wǎng)絡(luò)容易使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成相似的文化認(rèn)知和機構(gòu)競爭力[18]，能夠反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間缺乏明確的分工合作。

3.4 整體框架

對以上的影響因素進(jìn)行了總結(jié)，可以得出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織間網(wǎng)絡(luò)形成機制的整體框架，詳見表1。

表1 組織間網(wǎng)絡(luò)形成機制的理論框架

4 展望

本文根據(jù)社會網(wǎng)絡(luò)分析的經(jīng)典理論提出了一套解釋組織間網(wǎng)絡(luò)形成的理論框架，為后續(xù)的信息化研究和衛(wèi)生政策研究奠定了一定的理論基礎(chǔ)，但還有大量工作有待開展。

首先，組織間網(wǎng)絡(luò)的形成機制還需要使用專門的統(tǒng)計推斷方法進(jìn)行檢驗。傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法要求變量之間具有獨立性，但網(wǎng)絡(luò)分析中的變量存在多種條件依賴，而且變量間的交互影響也正是網(wǎng)絡(luò)分析所需要的信息。例如，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間是否會形成合作，受他們之間的共同合作伙伴影響，也就是交互的形成受到其他交互的影響和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的影響。在這種情況下，傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法難以準(zhǔn)確分析組織間網(wǎng)絡(luò)形成的影響因素，需要借助網(wǎng)絡(luò)建模的手段?？捎糜跈z驗組織間網(wǎng)絡(luò)形成機制的統(tǒng)計建模方法主要有重力模型、多元回歸二次分配過程、指數(shù)隨機圖模型和隨機行動者模型[19]。然而，網(wǎng)絡(luò)形成機制的統(tǒng)計推斷方法依賴于符合研究情境的驗前理論框架，否則所建立的統(tǒng)計模型難以準(zhǔn)確反映實際網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)，統(tǒng)計結(jié)果也難以解釋實際網(wǎng)絡(luò)形成機制。因此，前文所提出的有待實證檢驗的理論框架是進(jìn)行統(tǒng)計推斷的重要基礎(chǔ)。

其次，本文對互操作網(wǎng)絡(luò)的機制探討局限于無向網(wǎng)絡(luò)，有向網(wǎng)絡(luò)仍需要加入其他考慮因素。例如，中心度需要分解為入度和出度兩種進(jìn)行考慮，二元組層面需要加入互惠性，三元閉包需要被進(jìn)一步分解為轉(zhuǎn)移(transitivity)和循環(huán)(cycle)兩種。此外，其他類型關(guān)系也有可能作用于整體網(wǎng)絡(luò)層面。

最后，本文所提出的理論框架只是借鑒其他領(lǐng)域而得出的初步成果，未來研究可進(jìn)一步根據(jù)領(lǐng)域知識完善該理論框架，也可以在該框架的基礎(chǔ)上制定測量指標(biāo)，執(zhí)行實證研究，檢驗醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互操作網(wǎng)絡(luò)的形成機制。