ICU泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

郭 萍

(安徽醫科大學附屬六安醫院，安徽六安 237005)

鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii，AB)廣泛存在于水、土壤、醫院環境及人體皮膚。雖為條件致病菌，但隨著廣譜抗菌素、糖皮質激素等的應用以及侵入性醫療操作的廣泛開展，鮑曼不動感染已經成為醫院感染的主要病原菌，尤其是呼吸機相關性肺炎(VAP)的重要致病菌［1－2]。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，其耐藥情況極為嚴峻，出現了對目前常規檢測的抗菌藥物全耐藥的菌株，即泛耐藥的鮑曼不動桿菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii，PDR-AB)，特別是在ICU、嚴重燒傷病房等病房［3]。PDR-AB對目前常用的抗菌藥物幾乎均耐藥，且容易通過交叉感染引起醫院內暴發流行，給臨床抗感染治療帶來很大困難。

目前，關于ICU病房中PDR-AB致呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床特征和危險因素的調查較少，本文對某醫院綜合ICU 2013年1—12月泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP患者和同期非泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP患者進行監測分析，為泛耐藥鮑曼不動桿菌感染致VAP的預防提供依據。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 對某三級醫院ICU 2013年1—12月所有使用呼吸機≥48 h的患者進行前瞻性監測，以發生泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎病例為泛耐藥感染組，以同期非泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎病例為對照組。

1．2 調查方法 查閱相關文獻，篩選泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP可能的危險因素，并制定調查表，由ICU醫師對使用呼吸機≥48 h的病例進行前瞻性監測，登記發生鮑曼不動桿菌致VAP前的相關診療信息，并統計分析。

1．3 診斷標準 依據中華人民共和國《醫院感染診斷標準》執行［4]。VAP是指按照《醫院感染診斷標準》并結合有關VAP的診斷依據進行診斷，即:新出現或持續性或進行性胸部X線浸潤，且有≥3個指標存在:(1)發熱:直腸溫度＞38℃或 ＜35℃;(2)白細胞 ＞10×109·L－1;革蘭染色每高倍鏡下＞10個白細胞;(3)氣管吸出物培養陽性。

1．4 統計學分析 用EpiData 3．1進行監測數據的錄入，采用SPSS15．0進行單因素分析和Logistic回歸分析PDR-AB致呼吸機相關性肺炎的危險因素，P＜0．05為具有統計學意義。

2 結果

2．1 一般流行病學特征 本次研究共監測VAP病例240例，由鮑曼不動桿菌導致呼吸機相關性肺炎病例84例，其中泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP患者60例，男42例，女18例，平均年齡(58．6±16．2)歲;非鮑曼不動桿菌致VAP患者24例，男18例，女6例，平均年齡(56．8±14．6)歲。兩組性別構成和年齡差異無統計學意義(P＞0．05)。

2．2 泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎危險因素的單因素分析 單因素分析顯示:氣管切開、腸內營養，碳青霉烯類和感染前抗生素使用數量(＞3種)是泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的危險因素，見表1。

2．3 泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎危險因素的Logistic回歸分析 結合臨床實際，對單因素分析有統計學意義的4個因素進行進行Logistic回歸分析，結果顯示:胃腸內營養和碳青霉烯類抗生素使用是泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素(P＜0．05)，見表2。

3 討論

呼吸機是ICU最常用的侵入性操作之一，由此而引發的呼吸機相關性肺炎(VAP)的高發生率已經成為影響患者治療效果的重要因素。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用及危重病例搶救成功率的上升，多重耐藥菌感染比例也不斷上升，給臨床抗感染治療帶來了極大困難。近幾年，鮑曼不動桿菌耐藥率也明顯上升，泛耐藥鮑曼不動桿菌幾乎無抗菌藥物可以治療，已成為醫學界關注的重點［5]。本研究旨在探討PDR-AB致VAP的危險因素，以減少PDR-AB致VAP的發生，提高治療效果。單因素分析顯示，氣管切開、腸內營養，碳青霉烯類抗生素使用和感染前抗生素使用數量與泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎有關，Logistic回歸分析發現胃腸內營養和碳青霉烯類抗生素使用是泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的獨立危險因素。

表1 泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP危險因素的單因素分析/n(%)

表2 泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP危險因素的Logistic回歸分析

麥明杰［6]，陳潔［7]等研究顯示，侵襲性操作(中心靜脈置管、導尿管、呼吸機輔助呼吸、氣管插管、氣管切開等)與泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎感染有關。本次調查也顯示，氣管切開、胃腸內營養與泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP有關，且胃腸內營養為其感染的獨立危險因素，原因可能是這些侵入性操作破壞了人體的正常防御機制，增加了致病菌的感染機會;在腸內營養留置胃管時，胃反射抑制，排空延遲，易發生誤吸，可能會增加肺部感染的發生［8]，另外，在進行這些侵入性操作時，錯誤的操作規程，不到位的無菌技術和不合格的器械的消毒滅菌均會增加患者感染的機會。

本調查顯示，兩組病例感染前抗生素的使用數量具有統計學差異，說明多種抗生素的選擇壓力可能是泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要因素。有研究也顯示，鮑曼不動桿菌的感染與碳青霉烯類抗生素使用有關［9]，本次調查也顯示，碳青霉烯類抗生素使用是泛耐藥鮑曼不動桿菌致VAP的獨立危險因素，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥機制主要系產生KPC-2、blaOXA-23型酶，以及25 ku外膜蛋白表達的缺失所致，并且外排泵高表達可能參與美羅培南的耐藥［10]。

綜上所述，根據PDR-AB致呼吸機相關性肺炎的臨床特點，應采取針對性的防控措施，如(1)重視泛耐藥菌的監測，落實PDR-AB的篩查制度。嚴密監測高危人群，對入住ICU接受侵入性治療如氣管切開、使用呼吸機、長期接受抗生素治療的患者要高度關注，當發現患者帶有PDR-AB感染時，應立即隔離治療;(2)加強泛耐藥菌感染的知識培訓，增強醫護人員對泛耐藥菌感染的管理意識;(3)嚴格落實消毒隔離制度和手衛生管理。在PDR-AB感染患者的病歷和床頭貼接觸隔離標識;對接觸患者的人員，嚴格實行標準預防和手衛生制度;實施侵襲性操作時嚴格遵守無菌技術操作規程;(4)定期對侵入性操作病人進行評估，減少侵入性操作時間;(5)及時正確的采集和送檢標本，根據藥敏結果正確選用抗生素，防止抗生素的濫用導致耐藥的發生。

［1] 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識［J]．中華醫學雜志，2012，92(2):76 －85．

［2] 李信勝，黃 麗，沈世紅，等．重癥醫學科患者醫院獲得性感染的病原菌分布及耐藥性分析［J]．安徽醫藥，2013，17(9):1606－1608．

［3] Simonetti A，Ottaiano E，Diana MV，et al．Epidemiology of hospital-acquired infections in an adult intensive care unit:results of a prospective cohort study［J]．Ann Ig，2013，25(4):281 －289．

［4] 中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準［S]，2001:1－16．

［5] 孫成棟，李 真，劉 斯，等．泛耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染的耐藥性分析［J]．中華危重病急救醫學，2013，25(6):369 －372．

［6] 麥明杰，李 芳，韓 云．重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素分析［J]．中國感染與化療雜志，2013，13(6):428－432．

［7] 陳 潔，佘丹陽，梁志欣，等．52例ICU呼吸機相關性肺炎危險因素及病原學分析［J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(6):1173－1175．

［8] 杜育剛，曾杏梅，黎 敏．急診重癥監護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析［J]．中國全科醫學，2012，15(21):2394－2396．

［9] 朱小燕，張 敏，王四利，等．鮑曼不動桿菌醫院感染的臨床分布及耐藥性分析［J]．檢驗醫學，2012，27(9):788 －790．

［10]佘婷婷，沈繼錄，徐元宏，等．泛耐藥鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類抗生素機制研究［J]．安徽醫科大學學報，2012，47(3):274 －278．