23例原發(fā)性肺黏液表皮樣癌外科診療及預(yù)后分析

王 輝，初向陽(yáng)，張連斌，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

23例原發(fā)性肺黏液表皮樣癌外科診療及預(yù)后分析

王 輝，初向陽(yáng)，張連斌，馬克峰

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

目的討論原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)的臨床特點(diǎn)、外科診療方法及預(yù)后。方法回顧性分析2005年7月- 2014年7月23例在我院接受手術(shù)的PMEC患者的臨床資料，對(duì)臨床特征、診斷方法、治療措施及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果23例中，高度惡性7例，低度惡性16例，均接受手術(shù)治療，全肺切除4例，肺葉切除17例，開(kāi)胸活檢術(shù)2例。高度惡性組中位生存時(shí)間10個(gè)月，明顯短于低度惡性組的44個(gè)月(P＜0.01)；高度惡性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低度惡性組的(71.4% vs 6.3%，P＜0.01)。術(shù)后6例接受化療。結(jié)論手術(shù)是治愈PMEC的唯一方法，其預(yù)后主要取決于惡性程度，高度惡性者預(yù)后差。

肺黏液表皮樣癌；外科治療；預(yù)后

黏液表皮樣癌起源于腺管上皮，主要發(fā)生于涎腺，原發(fā)于支氣管腺體的情況少見(jiàn)，臨床特征及檢查結(jié)果常缺乏特異性，易造成誤診、誤治[1]。本文對(duì)23例在我院手術(shù)并經(jīng)病理確診的原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病臨床特征、診療方法以及預(yù)后的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

1 一般資料 2005年7月- 2014年7月在我院手術(shù)并經(jīng)病理確診的23例PMEC患者，病理結(jié)果以我院病理科出具的病理報(bào)告為準(zhǔn)，按2009年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期[2]，排除身體其他部位腫瘤。

2 研究方法 依據(jù)分化程度分組，7例低分化者為高度惡性組，16例中分化和高分化者為低度惡性組。采用電話或門(mén)診隨訪，回顧性分析臨床特征、診斷方法、治療措施及預(yù)后。隨訪時(shí)間從病例確診至2014年12月。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般特征及臨床表現(xiàn) 本組男性12例，女性11例；確診年齡19 ～ 67(49.9±12.2)歲；有吸煙史9例。主要臨床癥狀為咳嗽11例，痰中帶血4例，咯血3例，胸悶4例，6例無(wú)明顯癥狀。高度惡性組(n=7)與低度惡性組(n=16)在一般特征和臨床表現(xiàn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2 影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線片有異常表現(xiàn)19例。胸部CT均可見(jiàn)軟組織密度影，多為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀影，直徑1.1 ～ 4.6(3.0±1.1) cm，密度較均勻，平掃平均CT值(34.9±6.2) Hu，強(qiáng)化后平均CT值(87.8±30.7) Hu，可見(jiàn)分葉、毛刺，常可見(jiàn)支氣管狹窄、遠(yuǎn)端黏液栓，其中單側(cè)多發(fā)病灶1例，伴縱隔淋巴結(jié)腫大1例。見(jiàn)表2。

3 支氣管鏡檢查 18例行術(shù)前支氣管鏡活檢，病理確診8例，誤診為鱗癌5例，腺癌5例；1例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，誤診為腺癌。結(jié)合相關(guān)檢查，病變位于左側(cè)9例，右側(cè)14例，位于主支氣管1例，葉、段支氣管18例，段以下支氣管4例。見(jiàn)表2。

4 治療方法 23例均接受手術(shù)治療，全肺切除術(shù)4例，肺葉切除術(shù)17例(包含左肺上葉袖式切除1例)，開(kāi)胸活檢術(shù)2例(因病變侵犯肺動(dòng)脈主干、胸膜轉(zhuǎn)移各1例)。6例術(shù)后行化療(包括5例高度惡性及1例低度惡性伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，全部病例均未接受放療。見(jiàn)表2。

5 病理及分期 PMEC組織鏡下可見(jiàn)表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞。表皮樣細(xì)胞形似鱗狀細(xì)胞，細(xì)胞間可見(jiàn)細(xì)胞間橋，角化不全；黏液細(xì)胞呈多邊形或高柱狀，胞內(nèi)可見(jiàn)黏液顆粒，胞外可見(jiàn)大量黏液；間質(zhì)細(xì)胞含量少。本組中高度惡性組7例，占30.4%(7/23)，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期各2例，Ⅳ期1例。低度惡性組16例，占69.6%(16/23)，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；臨床分期Ⅰ期15例，Ⅲ期1例。高度惡性組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率71.4%(5/7)，明顯高于低度惡性組的6.3%(1/16)(P＜0.01)；臨床分期晚于低度惡性組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

6 預(yù)后 23例無(wú)失訪，隨訪時(shí)間2 ～ 88個(gè)月。高度惡性組7例均因轉(zhuǎn)移死亡，生存時(shí)間2 ～ 27個(gè)月，中位生存時(shí)間10個(gè)月。低度惡性組生存時(shí)間9 ～88個(gè)月，中位生存時(shí)間44個(gè)月。1例于確診61個(gè)月后心源性猝死，余均生存且無(wú)疾病進(jìn)展。低度惡性組生存時(shí)間明顯長(zhǎng)于高度惡性組(P＜0.01) (表1)，生存曲線見(jiàn)圖1。

討 論

Smetana等[3]于1952年首次報(bào)道PMEC。本病發(fā)病率低，僅占支氣管腺體惡性腫瘤的1%左右[1,4]。文獻(xiàn)報(bào)道本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病率較肺癌稍低，男女發(fā)病率相近[1,4-5]。本組發(fā)病年齡19 ～67(49.9±12.2)歲，男女比例1.09∶1，高度惡性組與低度惡性組之間性別、年齡無(wú)差異，結(jié)果與報(bào)道基本相符。

表1 高度惡性與低度惡性PMEC組的臨床特征及生存時(shí)間比較Tab. 1 Clinical characteristics and survival time of patients with PMEC (n, %)

表2 23例PEMC檢查及治療方法Tab. 2 Examinations and therapies of 23 patients with PMEC (n, %)

圖 1 高度惡性與低度惡性PMEC組的Kaplan-Meier生存率曲線Fig. 1 Kaplan-Meier survival curves of high-grade PMEC group and low-grade PMEC group

通常認(rèn)為，PMEC按分化程度分為高分化、低分化兩類(lèi)，一般高分化者惡性程度低，低分化者惡性程度高，以低度惡性為主，高度惡性者易出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移[5-6]。本組以低度惡性患者為主，占69.6%(16/23)，僅1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及臨床分期均明顯優(yōu)于高度惡性組(P＜0.05)，提示分化程度是決定本病惡性程度和侵襲性的主要因素。

PMEC臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的大小和部位。腫瘤較小和周?chē)筒±蔁o(wú)任何癥狀，位于氣管、主支氣管、葉及段支氣管者常見(jiàn)支氣管刺激和阻塞癥狀，包括咳嗽、喘息、咯血，可出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張，若出現(xiàn)胸膜炎可有持續(xù)性胸痛[1,4,7]。本組顯示PMEC臨床表現(xiàn)并無(wú)診斷特異性，高度惡性組與低度惡性組間無(wú)明顯差異。

本病在胸部X線片上可無(wú)明顯異常表現(xiàn)，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)多為患側(cè)肺野內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)或腫塊影，部分病例合并或僅有炎癥和肺不張征象[1,4,7]。胸部CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤多位于支氣管腔內(nèi)，橢圓形或分葉狀，邊緣多光滑、境界清楚，多為中央型，少數(shù)為周?chē)停恢饕蛑夤芮粌?nèi)生長(zhǎng)，大多沿支氣管方向走行，可見(jiàn)支氣管內(nèi)“氣體新月征”；密度比較均勻，多呈輕到中度強(qiáng)化；同時(shí)可合并阻塞性肺炎、肺不張、點(diǎn)片狀鈣化影，少數(shù)病例可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大[8-10]。

本組結(jié)果提示，胸部CT為本病首選的影像學(xué)檢查方法，尤其是高分辨率CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)及定位病變更具優(yōu)勢(shì)，但其表現(xiàn)仍缺乏特異性。臨床工作中凡在支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)圓形或橢圓形腫塊影，尤其是鈣化灶、“新月征”，應(yīng)充分考慮到本病可能。

支氣管鏡是PMEC術(shù)前確診的主要手段。尤其對(duì)于中央型病例，常可于支氣管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，活檢成功率高，可明確病變位置及范圍，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇[1,4,11]。文獻(xiàn)報(bào)道，本病10%發(fā)生于主支氣管，75%位于葉、段支氣管，15%位于周?chē)覀?cè)略多于左側(cè)[5,7]。本組中18例進(jìn)行了術(shù)前支氣管鏡檢查，均成功明確病變位置并活檢，左右比例1：1.56(9/14)，位于段及段以上支氣管占82.6%(19/23)，段以下支氣管占17.4%(4/23)，提示PMEC以中心型為主。但本組病理誤診率達(dá)55.6%(10/18)，原因考慮與活檢標(biāo)本組織量少及病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。

手術(shù)是目前公認(rèn)的最有效的治療方法。多數(shù)患者尤其是低度惡性病例，在完整切除腫瘤后不再?gòu)?fù)發(fā)，即使姑息切除者也常可帶瘤生存多年。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。放療和化療效果不明顯，適用于不能手術(shù)切除的病例[1,4,7,12]。另有文獻(xiàn)報(bào)道在支氣管鏡下行狹窄支氣管擴(kuò)張術(shù)或腫物切除術(shù)，此術(shù)式創(chuàng)傷小，但無(wú)法保證切除徹底，缺乏長(zhǎng)期生存研究[13]。此外，基因研究和靶向治療不斷進(jìn)展，為高度惡性患者帶來(lái)了新的希望[14-16]。

本病預(yù)后取決于惡性程度、侵襲范圍和手術(shù)是否徹底。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，低度惡性者預(yù)后極佳，經(jīng)手術(shù)徹底切除后不需其他治療，可獲得長(zhǎng)期生存；高度惡性者預(yù)后很差，往往短期內(nèi)出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移，甚至死亡，應(yīng)按肺癌對(duì)待[1,7,11]。但Barsky等[17]報(bào)道1例高分化病例術(shù)中可見(jiàn)衛(wèi)星灶和心包種植，術(shù)后1個(gè)月時(shí)全身廣泛轉(zhuǎn)移，2個(gè)月后死亡。

本組全部接受手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)均順利，術(shù)后6例患者接受了化療。根據(jù)術(shù)后病理及隨訪結(jié)果，高度惡性組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低度惡性組，臨床分期及生存情況較低度惡性組差，提示高度惡性PMEC侵襲性強(qiáng)，即使徹底切除并行淋巴結(jié)清掃，預(yù)后仍很差。低度惡性PMEC經(jīng)手術(shù)治療后，可獲得長(zhǎng)期生存。

綜上所述，PMEC在臨床工作中少見(jiàn)且缺乏特異性。應(yīng)當(dāng)重視體檢和及時(shí)就診，當(dāng)患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫塊影，尤其胸部CT發(fā)現(xiàn)位于近端支氣管內(nèi)、沿管腔生長(zhǎng)的病灶時(shí)，應(yīng)考慮到本病可能。如有條件，應(yīng)積極采用支氣管鏡活檢而確診，同時(shí)明確病變位置，為進(jìn)一步手術(shù)方案的制訂提供有力依據(jù)。必要時(shí)可直接手術(shù)。PMEC放化療效果欠佳，手術(shù)是最主要的治療方式。本病多為中央型，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)可盡可能地保護(hù)患者肺功能。手術(shù)應(yīng)徹底切除病變，并清掃肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)。本病預(yù)后主要取決于惡性程度，低度惡性者一般預(yù)后良好，高度惡性者侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差。

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Diagnosis, surgical therapy and prognosis in patients with pulmonary mucoepidermoid carcinoma: An analysis of 23 cases

WANG Hui, CHU Xiangyang, ZHANG Lianbin, MA Kefeng
Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CHU Xiangyang. Email: drchu301@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the clinical characteristic, diagnosis, surgical therapy and prognosis of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma (PMEC).MethodsClinical data about 23 patients with PMEC who underwent surgery in our hospital from July 2005 to July 2014 were retrospectively analyzed.ResultsAll 23 patients with PMEC had accepted surgery, including 4 cases with pneumonectomies, 17 cases with lobectomies and 2 cases with exploratory thoracotomies. There were 7 patients with high-grade PMEC and 16 patients with low-grade PMEC. The median survival time of patients with high-grade PMEC (10 months) was shorter than patients with low-grade PMEC (44 months) (P＜0.01), and the constituent ratio of lymph node metastasis of patients with high-grade PMEC (71.4%) was higher than patients with low-grade PMEC (6.3%) (P＜0.01). Six patients with PMEC received postoperative chemotherapy.ConclusionSurgery is the only way to cure PEMC. The prognosis of PMEC depends largely on the degree of malignancy, patients with high-grade PMEC have poor prognosis.

pulmonary mucoepidermoid carcinoma; surgical therapy; prognosis

R 734.2

A

2095-5227(2015)06-0586-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.018

時(shí)間：2015-04-10 17:09

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150410.1709.003.html

2015-03-17

王輝，男，在讀碩士。研究方向：胸外科。Email: wh ophone@163.com

初向陽(yáng)，男，碩士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: drchu301@aliyun.com