唑來膦酸在乳腺癌中抗腫瘤作用的研究進展

邱鏡丹，李 榮，王建東

解放軍總醫院 普通外科，北京 100853

唑來膦酸在乳腺癌中抗腫瘤作用的研究進展

邱鏡丹，李 榮，王建東

解放軍總醫院 普通外科，北京 100853

唑來膦酸(zoledronic acid，ZOL)作為第三代雙磷酸鹽(bisphosphonates，BPs)藥物，是目前治療乳腺癌骨轉移的標準方案之一，其主要通過抑制破骨細胞介導的骨質破壞發揮作用。隨著研究的深入，目前很多臨床前試驗證實唑來膦酸對腫瘤細胞有直接或間接的抑制作用，同時發現ZOL與抗腫瘤藥物聯合應用對腫瘤細胞具有一定的協同抑制作用。此外，多項臨床試驗證實，唑來膦酸具有預防乳腺癌患者術后復發，提高患者預后的作用。本文就上述研究新進展作一綜述。

乳腺癌；唑來膦酸；骨轉移；抗腫瘤藥物

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內每年的新發病例約140萬[1]。隨著早期診斷技術和綜合治療水平的不斷提高，乳腺癌的預后有了明顯的改善，但仍有部分患者會發生局部復發或遠處轉移。發生遠處轉移的乳腺癌患者，約有80%合并骨轉移[2]。雙磷酸鹽(bisphosphonates，Bps)是人工合成的焦磷酸鹽類似物，有強大的抗骨吸收作用，主要用于代謝性骨病的治療當中，如骨質疏松癥、變形性骨炎、惡性腫瘤所致的高鈣血癥、晚期腫瘤骨轉移。1977年第一代雙膦酸鹽藥物—依替膦酸正式上市，成為第一個應用于臨床的雙膦酸鹽類藥物[3]。唑來膦酸(zoledronic acid，ZOL)是第三代雙膦酸鹽藥物，目前已廣泛應用于臨床。唑來膦酸與同類其他藥物相比，具有療效高、給藥劑量小、用藥途徑方便、安全性較好等優勢[4-5]。唑來膦酸通過抑制腫瘤細胞增殖，阻滯細胞周期，促進腫瘤細胞凋亡[6]和抑制腫瘤細胞的黏附及入侵[7-10]對腫瘤細胞起到直接抑制作用；與此同時，其還可以通過抑制腫瘤血管生成[11-12]，抑制腫瘤生長因子的釋放[13-15]，促進γδT細胞的活化和增殖，調節免疫反應[16-18]和抑制甲羥戊酸途徑[19]對腫瘤細胞發揮間接的抑制作用。隨著研究的深入，目前很多臨床前試驗證實唑來膦酸對腫瘤細胞有直接或間接的抑制作用，同時發現唑來膦酸與抗腫瘤藥物聯合應用對腫瘤細胞具有一定的協同抑制作用。此外，多項臨床試驗證實，唑來膦酸具有預防乳腺癌患者術后復發，提高患者預后的作用。本文就上述研究新進展作一綜述。

1 唑來膦酸抗乳腺癌作用的臨床前研究

多項臨床前試驗證實，唑來膦酸對于乳腺癌細胞除了有單獨的抑瘤作用外，還與多種化療藥物有協同抑瘤作用。Neville-Webbe等[20]體外實驗分6組進行：在乳腺癌MCF-7細胞中不加任何藥物組、單獨加入唑來膦酸組、單獨加入紫杉醇組、同時加入唑來膦酸和紫杉醇組、唑來膦酸48 h后序貫紫杉醇組、紫杉醇48 h后序貫唑來膦酸組。結果顯示：后3組細胞凋亡的比例分別為3.75%、2.4%和6.1%；此外，無論唑來膦酸和紫杉醇按照何種次序添加，兩藥合用引起的細胞凋亡比例均明顯高于單用其中任何一種藥物的凋亡比例(P＜0.05)。上述研究結果表明，唑來膦酸與紫杉醇有協同抗腫瘤作用，協同作用的強弱與用藥次序有關，紫杉醇序貫唑來膦酸的用藥次序表現出更強的誘導腫瘤細胞凋亡的作用。由此表明，用細胞毒藥物刺激腫瘤細胞后可使腫瘤細胞對唑來膦酸的誘導凋亡作用更敏感。

Ottewell等[21]將乳腺癌MDA-MB-436細胞系種植于裸鼠皮下，隨機分為6組，7 d后給6組荷瘤裸鼠分別注射0.9%氯化鈉注射液、多柔比星、唑來膦酸、多柔比星同時唑來膦酸、多柔比星24 h后序貫唑來膦酸、唑來膦酸24 h后序貫多柔比星。每組均給藥6周。結果顯示，單獨用藥組和唑來膦酸24 h后序貫多柔比星組與0.9%氯化鈉注射液組比較均未顯示出明顯的抑瘤效果；而多柔比星同時唑來膦酸組和多柔比星24 h序貫唑來膦酸組均能明顯抑制腫瘤生長，其中，多柔比星24 h序貫唑來膦酸組抑制腫瘤生長的效果更顯著。這說明化療后應用唑來膦酸能發揮更強的抑制腫瘤生長的作用。Neville-Webbe等[22]開展了另一項研究也證實，多柔比星序貫唑來膦酸較單用其中任何一種藥物或唑來膦酸序貫多柔比星有更強的促進乳腺癌MCF-7細胞系凋亡的作用，并且進一步研究發現，這種促進細胞凋亡的機制可能與甲羥戊酸通路有關。

Ottewell等[23]開展了另一項研究，將MDA-MB-231/ BO2細胞經鼠尾靜脈注射至裸鼠體內，建立一個乳腺癌骨轉移溶骨性破壞的模型，隨機分為6組，各組荷瘤裸鼠分別注射0.9%氯化鈉注射液、多柔比星、唑來膦酸、多柔比星同時唑來膦酸、多柔比星序貫唑來膦酸、唑來膦酸序貫多柔比星，結果發現，序貫用藥組可顯著抑制骨轉移腫瘤細胞增殖、促進腫瘤細胞凋亡、降低骨轉移瘤的負荷，但對于骨外病灶無明顯作用。由此可推斷，乳腺癌骨轉移患者行化療序貫唑來膦酸治療獲益較大。

2 唑來膦酸抗乳腺癌作用的臨床研究

奧地利乳腺癌和結直腸癌研究小組-12(Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group-12，ABCSG-12)試驗：ABCSG-12開展了比較內分泌聯合與不聯合唑來膦酸治療絕經前雌激素反應性早期乳腺癌患者療效的Ⅲ期臨床試驗[24]。該研究共納入1 803例早期絕經期雌激素反應性乳腺癌患者，隨機分為實驗組：戈舍瑞林(3.6 mg/28 d)加用他莫西芬(20 mg/d)或阿那曲唑(1 mg/d)聯合唑來膦酸(4 mg/6個月)，連用3年；對照組：戈舍瑞林(3.6 mg/28 d)加用他莫西芬(20 mg/d)或阿那曲唑(1 mg/d)不聯合唑來膦酸。主要的研究終點為無病生存(disease free survival- no recurrence or death，DFS)，次要研究終點為無復發生存(recurrence free survival，RFS)和總生存(overall survival，OS)。該研究中位隨訪時間為47.8個月，期間有137例復發或死亡，內分泌治療組患者的DFS為90.8%，內分泌治療聯合唑來膦酸組的DFS為94.0%，加用唑來膦酸可將患者的DFS提高3.2%，疾病進展風險降低了36%(OR：0.64；95% CI：0.46 ～ 0.91；P=0.01)；但是，加用唑來膦酸對于死亡風險無明顯改善(OR：0.60；95% CI：0.32 ～ 1.11；P=0.11)。由此認為，對于絕經前雌激素反應性早期乳腺癌患者輔助內分泌治療聯合唑來膦酸可以提高DFS[25]。繼續追蹤該試驗，中位隨訪時間62個月時，有186例復發或死亡，內分泌治療組患者復發或死亡110例，DFS為87.8%，內分泌治療聯合唑來膦酸組復發或死亡76例，DFS為91.5%，由此可見，加用唑來膦酸可將患者的DFS提高3.7%，疾病進展風險降低32%(OR：0.68，95% CI：0.51 ～ 0.91；P=0.009)；但是，該臨床試驗中，僅行內分泌治療組的患者死亡43例，內分泌治療聯合唑來膦酸組的患者死亡30例，二者差異無統計學意義，說明加用唑來膦酸未明顯降低患者的死亡風險(OR：0.67，95% CI：0.41 ～ 1.07；P=0.09)[24]。后續的試驗結果表明，對于絕經前雌激素反應性早期乳腺癌患者，在接受內分泌治療的同時聯合唑來膦酸治療，即使在唑來膦酸治療結束后2年仍能獲益。

Z-FAST、ZO-FAST、E-ZO-FAST分別為全球3個不同地區開展的開放性隨機多中心乳腺癌患者輔助治療項目，該項目觀察唑來膦酸對預防絕經后激素受體陽性乳腺癌患者服用芳香化酶抑制劑導致骨丟失和骨相關事件發生的作用[26]。在試驗過程中，研究者意外發現唑來膦酸對于改善乳腺癌患者的DFS和OS也有一定的作用。這3個方案是設計相似的隨機雙盲Ⅲ期臨床研究，評估Ⅰ～Ⅲa期絕經后且激素受體陽性的術后行內分泌治療的乳腺癌患者不同時間接受唑來膦酸治療的效果。入組標準：ER+/PR+，絕經后，因卵巢切除、化療或LHRH治療導致閉經的乳腺癌患者，T score≥-2。Z-FAST在北美進行，ZO-FAST在除美國和加拿大以外的30個國家進行，E-ZO-FAST在歐洲、阿根廷、南非、韓國、黎巴嫩和阿拉伯聯合國進行。所有入組患者隨機分為兩組：早期用藥組(在接受來曲唑治療的同時就給予4 mg/6個月的唑來膦酸治療)，延遲用藥組(接受唑來膦酸治療，直至出現骨密度T score＜-2或發生骨相關事件后再給予4 mg/6個月唑來膦酸治療)。隨訪至12個月時3項臨床試驗均表明，絕經后激素受體陽性乳腺癌患者接受來曲唑同時輔助唑來膦酸治療能夠有效防止骨丟失，保護骨密度[26]。隨訪至36個月時ZO-FAST試驗結果顯示，與延遲用藥組相比，早期給藥組除了能有效防止骨丟失，預防骨相關事件的發生外，在抑制腫瘤復發和轉移方面也發揮作用。DFS相對危險度降低41%(OR：0.588；95% CI：0.361 ～ 0.959；P=0.033 14)[27]。Z-FAST試驗結果顯示，兩組患者的DFS基本接近，差異無統計學意義[28]。

唑來膦酸聯合新輔助化療降低復發(neo-adjuvant zoledronic acid to reduce recurrence，AZURE)試驗：AZURE是一項評價輔助治療[輔助化療/新輔助化療和(或)內分泌治療]聯合或不聯合唑來膦酸對于存在復發或轉移風險的Ⅱ/Ⅲ期乳腺癌患者生存率和復發率影響的前瞻性隨機對照臨床試驗[29]。該試驗將入組的3 360例患者隨機分為聯合用藥組和非聯合用藥組，聯合用藥組中位隨訪59.3個月的結果與非聯合用藥組中位隨訪58.6個月的結果比較，發現兩組患者的DFS和OS差異均無統計學意義(P=0.79、0.07)。該研究將3 360例中行新輔助化療的205例隨機分為新輔助化療聯合唑來膦酸組和新輔助化療組，以病理估計的殘余腫瘤的最大直徑(RITS)和病理完全緩解率(pCR)作為評價指標；分析結果表明，聯合用藥組的RITS明顯小于對照組(15.5 mm vs 27.4 mm，P=0.006)，但是病理完全緩解率兩組差異無統計學意義(12% vs 7%，P=0.146)。盡管上述亞組分析中唑來膦酸顯示出明顯的抗腫瘤活性，但是在后續的隨訪中發現，與對照組相比，聯合用藥組在改善DFS方面并沒有明顯的優勢[30]。該研究中基于月經狀態的亞組分析發現，對于入組時絕經5年以上的患者，輔助治療聯合唑來膦酸治療可將DFS事件的發生風險降低24%，在絕經5年以上和60歲以上的人群中，死亡風險可降低29%[31]。這表明，唑來膦酸發揮抗腫瘤作用的強弱與雌激素水平密切相關，低雌激素水平更有利于唑來膦酸發揮協同的抗腫瘤作用。

3 結語

多項臨床前試驗及臨床試驗均已證實，唑來膦酸除了具有強大的抗骨質吸收作用外，還能通過多種機制發揮直接或間接的抗腫瘤作用，并且能與其他標準的抗腫瘤治療方式(化療或內分泌治療等)序貫或聯合，起到協同抗腫瘤作用。目前正在進行的NSABP B-34[32]、SWOG 0307[33]和GAIN[34]臨床試驗也會在不久的將來提供更多的臨床依據來證實唑來膦酸在早期乳腺癌的抗腫瘤治療中的有效作用。也有多項臨床試驗結果表明，對于不同雌激素水平的乳腺癌患者，聯合應用唑來膦酸抗腫瘤治療的療效有差異，但具體機制尚需進一步研究。此外，唑來膦酸抗腫瘤作用的分子靶點與信號通路方面的研究，以及作為抗腫瘤治療用藥的最適人群、用藥方案、用藥時間等的選擇和制訂問題是今后我們研究的目標和方向。

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Advances in antitumor effects of zoledronic acid in breast cancer

QIU Jingdan, LI Rong, WANG Jiandong
Department of General Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Jiandong. Email: vicky1968@163.com; LI Rong. Email: lirong@medmail.com.cn

Zoledronic acid (ZOL) is the third generation of bisphosphonates (BPs) that has been used as the standard treatment of osseous metastasis in breast cancer and it plays a role in treating breast cancer by inhibiting bone destruction mediated by osteoclast. Recently, many research findings indicate that ZOL can inhibit tumor cells directly or indirectly, furthermore, we also find that the antitumor effect of ZOL is enhanced when combined with chemotherapy. Many clinical trials data indicate that ZOL also plays a role in both preventing relapse and reducing the probability of skeletal and visceral metastases after surgery. The present review assesses the available preclinical and clinical evidence of the antitumor effect of ZOL in treating breast cancer.

breast cancer; zoledronic acid; bone metastasis; antitumor drug

R 655.8

A

2095-5227(2015)06-0634-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.031

時間：2015-3-10 9:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150310.0936.002.html

2014-12-23

北京市自然科學基金項目(7142151)

Supported by the Natural Science Foundation of Beijing (7142151)

邱鏡丹，女，在讀博士，醫師。研究方向：乳腺腫瘤的基礎與臨床。Email: qiujingdan301@126.com

王建東，博士，主任醫師，副教授，碩士生導師。Email: vicky1968@163.com；李榮，博士，主任醫師，教授，博士生導師。Email: lirong@medmail.com.cn