沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究進展

張曉倓，張立寧，肖紅雨

解放軍總醫院 康復醫學科，北京 100853

沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究進展

張曉倓，張立寧，肖紅雨

解放軍總醫院 康復醫學科，北京 100853

足底筋膜炎是一種自限性疾病，病因不明，目前臨床上還沒有根治足底筋膜炎的方法。相對于手術治療的不良反應大、復發率高，沖擊波治療安全、無創、治愈率高等優勢日益突出。筆者對近年來沖擊波治療足底筋膜炎的臨床研究概況進行綜述。

足底筋膜炎；沖擊波；治療

足底筋膜炎是足跟痛最常見的原因之一。主要表現為足跟疼痛與不適，壓痛點常在足底近足跟處，有時壓痛劇烈，且持續存在。晨起時疼痛感明顯，行走過度時疼痛感加劇，嚴重者甚至站立休息時也有疼痛感。其病因不明確，有文獻報道稱其可能與年齡、肥胖、外傷、過度運動、不合適的鞋有關。目前該病隨著人口老齡化等原因而逐漸增加，其治療的方法主要有手術、非類固醇抗炎藥、物理治療等，但部分療效欠佳、治療周期長、費用較高，且有并發癥的風險[1]。自1979年德國成功研制第一臺沖擊波碎石機并用于腎結石患者的治療以來，人們對沖擊波的認識也越來越深刻，開始利用沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合及慢性軟組織損傷性疾病[2-3]，取得了諸多進展，并演變為體外沖擊波療法。該技術相對外科治療具有方法簡單、療效顯著、治療周期短、風險低、并發癥少等優勢。而體外沖擊波在治療足底筋膜炎時可明顯緩解疼痛，促進功能恢復，并具有劑量累積效應，成為治療足底筋膜炎的一種安全、有效、操作方便的方法[4-6]。

1 沖擊波的治療原理

體外沖擊波治療機根據其產生的波源不同，分為液電式、電磁式、壓電式、氣壓彈道式4種。不同的波源所釋放的沖擊波能量強度是不同的。Rompe等[7]根據沖擊波在第二中心點能量密度的不同，將其分為低能量(＜0.08 mJ/ mm2)、中能量(0.08 ～ 0.28 mJ/mm2)和高能量(0.28 ～ 0.6mJ/ mm2)。

目前對其治療足底筋膜炎的主要作用機制解釋如下[8]：1)止痛效應。沖擊波可直接抑制神經末梢細胞，緩解疼痛；可改變感受器對疼痛的接受頻率，緩解疼痛；通過改變感受器周圍化學介質，從而抑制痛信息的產生與傳遞[9]；還可引起局部充血，加速炎癥消退。Lee等[10]研究沖擊波治療慢性鈣化性肌腱炎時，發現沖擊波治療后可有效緩解疼痛，不良反應少。2)機械壓力效應。沖擊波對不同組織的界面產生不同的拉應力和壓應力。拉應力可使組織間松解，促進微循環；壓應力可增加細胞攝氧，使細胞彈性變性變形。Mittermaryr等[11]通過研究沖擊波對缺血組織的作用機制，發現沖擊波可通過調節凝血因子、血管源性生長因子、內皮生長因子受體的表達而刺激血管再生。Ottomann等[12]將沖擊波應用于燒傷的患者，研究結果顯示，沖擊波治療可加速創面再生皮化。Goertz等[13]通過燒傷的無毛小白鼠模型發現，接受沖擊波治療組可顯著改善血流灌注，加快血管生成。

2 沖擊波的能量強度對療效的影響

2.1 低能量沖擊波 吳非等[14]評價低能量聚焦式沖擊波治療骨肌系統疾病的療效，對1 348例骨肌系統疾病患者行低能量聚焦式沖擊波治療，滿意率達91%。研究表明，低能量聚焦式沖擊波是治療足底筋膜炎一種有效方法。Moretti等[15]采用電磁式、低能量沖擊波治療4次(2 000次0.04 mJ/ mm2)的方法對患有跟骨骨刺合并慢性足底筋膜炎的長跑運動員進行了治療。結果顯示，臨床有效率為71%。高想等[16]將182例腱止點末端病患者隨機分為兩組。治療組91例采用體外沖擊波治療，對照組91例采用局部封閉治療。其中沖擊波起始能量0.025 mJ/mm2，沖擊頻率50 ～ 60次/min，沖擊次數600 ～ 1 000，結果表明，體外沖擊波治療腱止點末端病較封閉治療有更好的療效。

2.2 高能量沖擊波 朱宏騫等[17]應用高能體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎84例，對照組83例，治療3個月后治療組患者顯效率顯著高于對照組(χ2=112.33，P＜0.01)。研究表明，高能體外沖擊波對慢性足底筋膜炎的臨床療效顯著，具有安全、有效、快速等特點。Chuckpaiwong等[18]對22例經過高能體外沖擊波治療的足底筋膜炎病例進行研究，結果顯示，3個月及1年的有效率高達70%以上，并未見明顯并發癥，故認為高能體外沖擊波治療足底筋膜炎有效。Hammer用B超對沖擊波治療足底筋膜炎的效果作了觀察，發現6個月后足底筋膜的厚度較治療前明顯減小，而且足底筋膜厚度的減小程度與患者疼痛減輕及行走改善的程度呈正相關[19]。

2.3 放散狀與聚焦狀沖擊波 孫德海等[20]研究放散狀沖擊波對48例慢性足底筋膜炎的臨床治療效果，即時治愈率為37.50%，有效率為93.75%；4周后治愈率為47.92%，有效率為91.67%，治療后大部分患者的疼痛得到緩解，功能也有明顯改善。故認為放散狀沖擊波治療足底筋膜炎的療效確切、無創傷，易于病人接受和推廣。而方建輝等[21]研究聚焦式體外沖擊波治療運動員慢性足底筋膜炎的療效，選擇慢性足底筋膜炎患者45例，分別于治療前與治療后3個月采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評定，治療后對照組足底疼痛VAS較治療前無統計學差異(P＞0.05)；沖擊波治療組VAS評分顯著下降(P＜0.05)。

張隆浩等[22]對52例足底筋膜炎患者進行了聚焦狀與放散狀沖擊波治療的比較，4周后放散狀沖擊波治療組VAS評分顯著低于聚焦狀沖擊波治療組，而12周時兩組差異無統計學意義。研究表明，放散狀沖擊波的治療顯效快，但遠期療效與聚焦狀沖擊波的療效無明顯差異。Chang等[23]進行Meta分析顯示，放射性沖擊波在治療成功率或疼痛緩解程度方面是最好的，其次是低強度、高強度聚焦沖擊波，其中Meta回歸分析顯示，聚焦沖擊波的治療成功率與強度無關，而能量流量密度越高可能會有減少疼痛評分的趨勢。

3 沖擊波聯合康復治療的療效

張隆浩等[24]進行了體外沖擊波結合足部牽拉訓練治療足底筋膜炎的療效觀察。治療組在體外沖擊波治療的基礎上配合足部牽拉訓練治療，治療前和治療后4周及12周，VAS評分均顯著低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療4周后對照組的治愈率為13%、有效率為86.9%，試驗組的治愈率為25%、有效率為95.8%；治療12周后對照組治愈率為34.8%、有效率為86.9%，試驗組的治愈率為41.7%、有效率為100%。研究證明，體外沖擊波治療足底筋膜炎是一種快速、安全、有效的方法；但在體外沖擊波治療的基礎上配合足部牽拉訓練的遠期療效更顯著，維持更長久，對足底筋膜炎恢復更有好處。李娟紅等[25]對47例復發頑固性跟痛癥患者的臨床治療進行對照研究，沖擊波組治療后3個月與1年的總有效率分別為95.7%和89.4%；對照組治療后3個月與1年的總有效率分別為78.4%和54.9%。結論顯示，沖擊波配合跖腱膜牽拉訓練治療跟痛癥較沖擊波治療更有效，值得臨床推廣。

楊芳等[26]研究沖擊波配合足底康復訓練治療跟痛癥270例的臨床療效，結果沖擊波配合足底康復訓練治療組總有效率95.6%；僅采用足底康復訓練治療的對照組總有效率為63.0%。治療組總復發率為3.7%，對照組為11.1%，結論是沖擊波配合足底康復訓練治療的療效明顯優于對照組，且復發率低于對照組。

4 沖擊波治療位置對療效的影響

Dorotka等[27]選取41例患者分為兩組，一組根據X線確定骨刺位置，以此作為治療部位；另一組以壓痛點作為治療部位。經過3次治療，在治療后6 d、12 d發現兩組的療效無顯著差異，因此認為這兩種定位方法都是有效的。

覃劍鋒等[28]亦研究了治療部位的選擇對療效的影響。他們分別用體外沖擊波治療足底部和足跟內、外側壓痛點，治療組選擇足跟部內、外兩側壓痛點進行治療，對照組選擇足底壓痛點，治療后治療組VAS顯著低于對照組(P＜0.01)，治愈率為76.47%，對照組的治愈率為42.11%。研究表明，體外沖擊波針對足跟部內、外兩側面壓痛點的治療效果顯著優于僅針對足底壓痛點的治療。

1 Riddle DL， Pulisic M， Sparrow K. Impact of demographic and impairment-related variables on disability associated with plantar fasciitis［J］. Foot Ankle Int， 2004， 25（5）： 311-317.

2 Ioppolo F， Tattoli M， Di Sante L， et al. Extracorporeal Shock-Wave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis： a randomized clinical trial comparing two different energy levels［J］. Phys Ther， 2012，92（11）： 1376-1385.

3 Vulpiani MC， Vetrano M， Trischitta D， et al. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head： prospective clinical study with long-term follow-up［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2012， 132（4）：499-508.

4 Lee SJ， Kang JH， Kim JY， et al. Dose-related effect of extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis［J］. Ann Rehabil Med，2013， 37（3）：379-388.

5 Ilieva EM. Radial shock wave therapy for plantar fasciitis： a one year follow-up study［J］. Folia Med （Plovdiv）， 2013， 55（1）：42-48.

6 Vulpiani MC， Vetrano M， Conforti F， et al. Effects of extracorporeal shock wave therapy on fracture nonunions［J］. Am J Orthop （Belle Mead NJ）， 2012， 41（9）：E122-E127.

7 Rompe JD， Kirkpatrick CJ， Kullmer K， et al. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo Achillis - A sonographic and histological study［J］. J Bone Joint Surg Br， 1998， 80B（3）： 546-552.

8 Yalcin E， Akca AK， Selcuk B， et al. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel Spurs： a correlation between clinical outcome and radiologic changes［J］. Rheumatol Int， 2012，32（2）： 343-347.

9 Frairia R， Berta L. Biological effects of extracorporeal shock waves on fibroblasts. A review［J］. Muscles Ligaments Tendons J， 2012， 1（4）：138-147.

10 Lee SY， Cheng BJ， Grimmer-Somers K. The midterm effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in the management of chroniccalcific shoulder tendinitis［J］. J Shoulder Elbow Surg， 2011， 20（5）：845-854.

11 Mittermayr R， Hartinger J， Antonic V， et al. Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） minimizes ischemic tissue necrosis irrespective of application time and promotes tissue revascularization by stimulating angiogenesis［J］. Ann Surg， 2011， 253（5）： 1024-1032.

12 Ottomann C， Stojadinovic A， Lavin PT， et al. Prospective randomized phase II Trial of accelerated reepithelialization of superficial seconddegree burn wounds using extracorporeal shock wave therapy［J］. Ann Surg， 2012， 255（1）：23-29.

13 Goertz O， Lauer H， Hirsch T， et al. Extracorporeal shock waves improve angiogenesis after full thickness burn［J］. Burns， 2012，38（7）：1010-1018.

14 吳非，姜書山，劉淑云.低能量聚焦式ESWT治療骨肌系統疾病的療效評價［J］.中國骨質疏松雜志，2013，19（5）：476-478.

15 Moretti B， Garofalo R， Patella V， et al. Extracorporeal shock wave therapy in runners with a symptomatic heel spur［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14（10）： 1029-1032.

16 高想，呂建林，孫福榮，等.體外沖擊波在腱止點末端病中的應用［J］.中國康復醫學雜志，2010，25（8）：795-797.

17 朱宏騫，熊東林，陳葵好，等.高能體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（1）：86-89.

18 Chuckpaiwong B， Berkson EM， Theodore GH. Extracorporeal shock wave for chronic proximal plantar fasciitis： 225 patients with results and outcome predictors［J］. J Foot Ankle Surg， 2009， 48（2）：148-155.

19 黃廣林，劉流.體外沖擊波在骨科的應用［J］.國外醫學：骨科學分冊，2005，26（4）：222-226.

20 孫德海， 紀春梅， 姜長林， 等. DOLORCLAST放散狀沖擊波治療慢性足底筋膜炎的臨床觀察［J］. 中國傷殘醫學， 2010， 18（1）：70-71.

21 方健輝，李國新，張文，等.聚焦式體外沖擊波治療運動員慢性足底筋膜炎療效觀察［J］.中國運動醫學雜志，2013，32（1）：62-63.

22 張隆浩，滿立波，黃廣林，等.放散狀與聚焦狀沖擊波治療足底筋膜炎療效比較［J］.中國運動醫學雜志，2012，31（6）：523-525.

23 Chang KV， Chen SY， Chen WS， et al. Comparative effectiveness of focused shock wave therapy of different intensity levels and radial shock wave therapy for treating plantar fasciitis： a systematic review and network Meta-Analysis［J］. Arch Phys Med Rehabil， 2012， 93（7）： 1259-1268.

24 張隆浩，劉亞軍，張穎.體外沖擊波結合足部牽拉訓練治療足底筋膜炎的療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2014（21）：1954-1957.

25 李娟紅，程斌，李桂英.沖擊波配合跖腱膜牽拉訓練治療頑固性跟痛癥的療效研究［J］.中國康復醫學雜志，2012，27（9）：854-856.

26 楊芳，王義亮，龔澤輝，等.沖擊波配合足底康復訓練治療跟痛癥的臨床研究［J］.現代儀器與醫療，2014，04（4）：89-91.

27 Dorotka R， Sabeti M， Jimenez-Boj E， et al. Location modalities for focused extracorporeal shock wave application in the treatment of chronic plantar fasciitis［J］. Foot Ankle Int， 2006， 27（11）：943-947.

28 覃劍鋒，何秋平，吳文.體外沖擊波治療跟痛癥的施治部位選擇［J］.現代醫院，2008，8（2）：18-19.

Advances in effects of shock wave therapy on plantar fasciitis

ZHANG Xiaotan, ZHANG Lining, XIAO Hongyu
Department of Rehabilitation Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining. Email: zhangln301@163.com

Plantar fasciitis is a self-limited disease with unknown reasons. Currently, there is no radical treatment for plantar fasciitis. Compared with surgical treatment with side effects and high recurrence rate, shock wave therapy shows the advantages of blast safety, noninvasive and high cure rate. Clinical researches of plantar fasciitis treating by shock wave during recent years are summarized in this article.

plantar fasciitis; shockwaves; therapy

R 686.3

A

2095-5227(2015)06-0631-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.030

時間：2015-04-22 19:24

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150422.1924.004.html

2014-12-09

全軍醫學科技青年培育項目(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese PLA (13QNP170)

張曉倓，女，碩士，技師。Email: xiaotan0330@qq.com

張立寧，女，主治醫師。Email: zhangln301@163.com