地塞米松對胃腸手術患者術后血清皮質醇濃度的影響

陳鏡伊，劉艷紅，張 宏

解放軍總醫院 麻醉手術中心，北京 100853

地塞米松對胃腸手術患者術后血清皮質醇濃度的影響

陳鏡伊，劉艷紅，張 宏

解放軍總醫院 麻醉手術中心，北京 100853

目的觀察術前應用地塞米松對胃腸手術患者術后血清皮質醇濃度的影響。方法選擇2013年11月- 2014年7月在我院麻醉手術中心行胃腸手術的患者80例，隨機分成對照組(C組)和地塞米松組(D組)，每組40例。術前1 ～ 2 h，C組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，D組靜脈注射地塞米松10 mg(2 ml)。分別在術前(T0)、術后第1天(T1)及第7天(T2)抽取外周靜脈血測量血清皮質醇濃度。結果術前及術后第7天兩組血清皮質醇濃度差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后第1天D組血清皮質醇濃度為345.8 nmol/L，C組為832.8 nmol/L，D組低于C組(P＜0.05)。與術前相比，C組術后第1天血清皮質醇濃度明顯升高(P＜0.05)，D組無明顯變化(P＞0.05)。結論術前應用10 mg地塞米松可以抑制胃腸手術患者術后皮質醇的過度產生，術后第1天血清皮質醇濃度較術前無明顯變化，術后早期血清皮質醇濃度相對穩定。

地塞米松；皮質醇；胃腸手術

大量研究已表明，術前應用地塞米松可以有效減輕患者術后惡心嘔吐的發生[1]，還可以減緩胃腸手術患者術后疲倦及疼痛，促進術后恢復[2]。地塞米松作為皮質類固醇激素，可以作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(hypothalamus-pituitary-adrenocortical，HPA)軸，負反饋抑制腎上腺皮質產生皮質醇[3]。目前尚無文獻報道臨床上常規劑量(10 mg)地塞米松對胃腸手術患者術后皮質醇濃度的影響如何。本研究旨在觀察術前1 ～ 2 h靜脈注射地塞米松對胃腸手術患者術后血清皮質醇濃度的影響。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年11月- 2014年7月在我院麻醉手術中心行胃腸手術的患者80例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：有嚴重的心、肺、肝、腎、腦、內分泌病史，術前長期使用類固醇激素，術前皮質醇濃度超過正常參考值范圍(198.7 ～797.5 nmol/L)，對地塞米松過敏。采用隨機數字表法分為對照組(C組)和地塞米松(D組)，每組40例。

2 用藥及麻醉 患者入手術室后開通靜脈通路，常規監測心率、血壓、脈搏氧飽和度及心電圖。術前1 ～ 2 h，C組靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，D組靜脈注射地塞米松10 mg(2ml)。全麻誘導：丙泊酚1.0 ～ 1.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 ～ 0.8 mg/kg、咪達唑侖0.02 ～ 0.03 mg/kg和芬太尼2 ～ 3 μg/kg。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，維持PaCO2在35 ～ 45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。連續監測有創動脈血壓，使其波動幅度不超過基礎值的25%。術中持續泵注異丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚維持麻醉，控制腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)值為40 ～ 60。術中根據需要靜注羅庫溴銨及芬太尼，手術結束停止麻醉用藥。

3 血標本采集及檢測 分別在術前、術后第1天及第7天從外周靜脈抽取血樣3 ml，靜置1 ～ 2 h后在4 000 r/min下離心15 min，取血清保存在-80℃冰箱中，用化學發光免疫分析法檢測血清皮質醇濃度。

4 統計學分析 統計分析采用SPSS15.0軟件。計量數據用或中位數(最小值-最大值)表示。組間比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，組內比較用方差分析，定性資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般情況比較 兩組患者年齡、性別、體質量、身高、ASA分級、估計術中出血量、手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 血清皮質醇濃度比較 術前、術后第7天兩組血清皮質醇濃度差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后第1天，D組血清皮質醇濃度較C組低(345.8 nmol/L vs 832.8 nmol/L)(P＜0.05)。C組術后第1天血清皮質醇濃度較術前顯著升高(P＜0.05)，術后第7天和術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。D組術后第1天、第7天與術前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 80例患者基本資料Tab. 1 Clinical data about 80 patients included in this study ()

表1 80例患者基本資料Tab. 1 Clinical data about 80 patients included in this study ()

Group C (n=40)Group D (n=40)P Gender (M/F)34/628/120.11 Age (yrs)69.6±5.767.2±5.20.10 Height (cm)165.7±7.2166.5±6.00.91 Body weight (kg)65.1±12.066.8±10.10.61 ASA classification (Ⅱ/Ⅲ)29/1125/150.34 Estimated blood loss (ml)156.4±65.7191.5±77.60.11 length of surgery (min)182.2±51.6201.4±52.40.75

表2 兩組患者血清皮質醇濃度比較Tab. 2 Comparison of serum levels of cortisol between the two groups (median)

討 論

本研究表明，在接受胃腸手術患者中，術前給予臨床常用劑量(10 mg)地塞米松可以降低術后第1天血清皮質醇濃度，但與術前無明顯差異，血清皮質醇濃度較平穩。

糖皮質激素具有抗炎及免疫調節作用，地塞米松是人工合成的糖皮質激素，抗炎作用強，作用時間長，被廣泛應用于臨床[4]。手術會引起以炎癥反應及內分泌改變為主的一系列應激反應，過度應激會使機體代謝增強，各器官營養需求增加，這也許會導致術后患病率增加[5-6]。多數研究表明，術前單劑量(8 ～ 10 mg)地塞米松可以有效降低患者循環中炎癥因子濃度，減輕術后惡心嘔吐、疼痛，減緩術后疲倦，促進術后肺功能恢復等[2,7-10]。因此現在臨床上術前應用地塞米松非常普遍。

手術創傷引起HPA軸活動增強，患者循環皮質醇濃度增高[11]，可引起骨骼肌萎縮、骨質疏松、皮膚變薄、淋巴組織萎縮、海馬退化、血管并發癥等不良反應[12-13]。Crema等[14]研究發現，在膽囊切除術的患者中，術后第1天血清皮質醇濃度顯著高于術前。本研究發現，對照組患者術后第1天時血清皮質醇濃度顯著高于術前水平，這和之前Crema等得出的結果相似。有文獻報道，成年人在非應激狀態下每天產生的皮質醇含量為10 ～20 mg，但在手術創傷應激狀態下產生的皮質醇量急劇增加，為10 ～ 15 mg/h[15]。地塞米松生物效能為皮質醇的25倍[7]，那么術前應用10mg地塞米松對患者循環皮質醇濃度影響如何？目前為止研究甚少。Elston等[16]發現，健康成年人在非應激狀態下(非手術創傷刺激)，靜脈注射8 mg地塞米松后第1天循環皮質醇濃度被抑制到基礎水平(應用地塞米松之前)的5%左右。本研究發現，術前應用10 mg地塞米松的患者術后第1天血清皮質醇濃度雖低于術前，但差異無統計學意義，然而術前未注射地塞米松的患者術后第1天血清皮質醇濃度較術前顯著升高(P＜0.05)。這與手術本身引起的應激反應導致皮質醇增多有關，地塞米松的抑制作用一定程度上抵消了手術應激引起的皮質醇濃度升高部分，使得循環皮質醇濃度相對平穩。兩組患者術后第7天血清皮質醇濃度和術前相比，均無明顯差異，這說明術后第7天患者HPA軸功能基本恢復至術前水平，并且地塞米松的抑制作用也已消失。

地塞米松通過和細胞內受體結合影響細胞轉錄而發揮生物效應，起效時間較慢，為1 ～ 2 h[17]，為充分獲得其治療效益，選擇在手術開始切皮刺激前1 ～ 2 h靜脈注射。

本研究中，術后第1天地塞米松組患者與對照組相比，血清皮質醇濃度明顯降低，說明腎上腺皮質功能在一定程度上被抑制，但與術前相比卻無明顯差異。然而我們僅僅觀察了血清指標的變化，并未觀察這種變化對患者的恢復影響如何，所以并不能說明臨床上這種地塞米松對皮質醇反應的抑制作用對患者是有利還是有害。Henzi等[18]通過對一系列文獻進行總結后發現，抗吐劑量的地塞米松對手術患者并未產生任何明顯的不良反應，若從過度應激(皮質醇濃度過高)影響患者恢復的理論來看，可以大膽的提出術前10 mg地塞米松對腎上腺皮質功能的抑制是一種保護作用。本研究觀察的術后時間點較少，并未記錄皮質醇濃度的連續變化，以后我們會做更多關于術前應用地塞米松對患者預后影響及相關機制的研究，為臨床應用提供參考意見。

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Effects of dexamethasone on serum cortisol levels in patients undergoing gastrointestinal surgery

CHEN Jingyi, LIU Yanhong, ZHANG Hong
Anesthesiology and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Hong. Email: mazuimao301@163.com

ObjectiveTo investigate the effects of preoperative administration of dexamethasone on serum levels of cortisol in patients undergoing gastrointestinal surgery.MethodsEighty patients scheduled for elective gastrointestinal surgery were included in this study, and they were randomly divided into control group (Group C) and dexamethasone group (Group D). Patients in Group C received 2 ml of normal saline 1-2 hour before surgery while patients in Group D received 10 mg of dexamethasone. Serum levels of cortisol were determined on the day before surgery (T0), post-operative day 1 (T1) and day 7 (T2).ResultsThere were no significant differences in serum cortisol levels on T0 and T1 between the two groups (P＞0.05). Compared with Group C, Group D had significantly lower serum level of cortisol (345.8 nmol/L vs. 832.8 nmol/L, P＜0.05) on T1. Compared with T0, patients in group C had significantly higher levels of cortisol on T1(P＜0.05), while there were no differences between T0 and T1 in Group D (P＞0.05).ConclusionPreoperative administration of 10 mg of dexamethasone can decrease the serum levels of cortisol on postoperative day 1, and shrink the fluctuation of serum levels of cortisol.

dexamethasone; cortisol; gastrointestinal surgery

R 614

A

2095-5227(2015)06-0580-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.016

時間：2015-03-12 08:42

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150312.0842.002.html

2015-01-14

總后勤部衛生部保健專項課題(13BJZ38)

Supported by the Health Care Project of Health Ministy of General Logistic Department of PLA(13BJZ38)

陳鏡伊，女，碩士。Email: cjy823957912@163.com

張宏，女，博士，主任醫師，教授，博士生導師。Email: mazuimao301@163.com