血栓彈力圖在顱內外動脈狹窄支架成形術前抗血小板聚集監測中的應用

郭德江，梁永平，李寶民

1解放軍總醫院 神經外科,北京 100853；2河北省高碑店市醫院 神經外科，河北保定 071000

血栓彈力圖在顱內外動脈狹窄支架成形術前抗血小板聚集監測中的應用

郭德江1,2，梁永平1，李寶民1

1解放軍總醫院 神經外科,北京 100853；2河北省高碑店市醫院 神經外科，河北保定 071000

目的應用血栓彈力圖(thrombelastograph，TEG)檢測擬行顱內外動脈狹窄支架成形術患者，尋找術前最佳抗血小板給藥時間，為手術時機把握提供參考。方法收集255例2012年12月- 2014年12月解放軍總醫院神經外科收治的擬行顱內外動脈狹窄支架成形術患者，既往無服用阿司匹林和氯吡格雷的患者為A組(146例)，服用阿司匹林和氯吡格雷達1周以上為B組(109例)，兩組均于入院當天口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg，血栓彈力圖檢測服藥后第1、3、5、7天的花生四烯酸(arachidonic acid，AA)和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)途徑誘導的血小板抑制率。結果A組，與第1天相比，第3天的AA、ADP血小板抑制率無統計學差異(P＞0.05)，第5天的AA、ADP血小板抑制率有統計學差異(P＜0.05)。B組，服藥后第1天AA%為70.43%±15.32%，ADP%為36.52%±19.38%，已達到較好的抑制水平，與第3、5、7天相比，AA、ADP的血小板抑制率無統計學差異(P＞0.05)。結論既往無服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，術前服用阿司匹林和氯吡格雷治療延長至5 d后有較好的血小板抑制效果；既往服用阿司匹林和氯吡格雷1周以上的患者，術前服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療，服藥后第1天即有較好的血小板抑制效果。血栓彈力圖可為顱內外動脈狹窄患者支架治療時機提供參考。

血栓彈力圖；阿司匹林；氯吡格雷；支架成形術；血小板聚集抑制率

顱內動脈狹窄支架治療前3 ～ 5 d必須開始使用抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg口服)[1]，即使這樣，仍有部分患者支架成形術后出現急性缺血事件以及支架內再狹窄現象。常規的凝血功能檢測不能提供血小板和凝血級聯之間的任何關系[2-3]，血栓彈力圖能完整地對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測和評估[4-5]。本研究通過血栓彈力圖，及時發現藥物低反應性患者，并探討顱內外動脈狹窄擬行支架成形術患者，術前接受阿司匹林+氯吡格雷治療的最佳時間，為手術時機的把握提供參考。

對象和方法

1 研究對象 收集2012年12月- 2014年12月于解放軍總醫院神經外科診治的顱內外動脈狹窄，經DSA檢查明確需要行顱內外動脈支架成形術患者，無明顯手術禁忌證，征求家屬意見同意手術治療。納入標準：1)經數字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)明確顱內外動脈狹窄，需要行支架成形術的患者；2)術前阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療者；3)術前行血栓彈力圖檢測項目齊全的患者。排除標準：1)術前1個月內服用華法林、肝素等抗凝藥物患者；2)服用抗血小板藥物不良反應嚴重的患者；3)嚴重的心、肺功能減退、嚴重的肝、腎功能不全患者；4)3個月內有腦出血、消化系統潰瘍或其他臟器出血的患者；5)各種原因所致的血小板計數異常、凝血功能障礙及有出血傾向，停用抗血小板藥物的患者；6)術前血栓彈力圖檢測項目不全的患者。

2 分組 共收集顱內外動脈狹窄患者255例，男性131例，女性124例，平均年齡(58.29±10.86)歲。其中，既往未服用過阿司匹林和氯吡格雷的患者設為A組，共146例，既往服用過阿司匹林和氯吡格雷達1周以上患者設為B組，共109例，術前均口服阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg行抗血小板聚集治療。

3 觀察指標 1)一般情況：包括性別、年齡、身高、體質量、住院天數等。2)既往病史：包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中病史、吸煙、飲酒史等。3)血栓彈力圖中花生四烯酸(arachidonic acid，AA)及二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)途徑誘導的血小板抑制率。

4 給藥方案 A組、B組患者均以入院后當天給予阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg行抗血小板聚集治療，連續給藥7 d。

5 血栓彈力圖檢測及結果判定 抽取患者外周靜脈血或動脈血3 ml放置于枸櫞酸抗凝管(藍蓋)和肝素化抗凝管中(綠蓋)保存，2 h內送病房化驗室完成血小板抑制率的檢測。利用美國Haemoscope血栓彈力儀(型號TEG5000)檢測，分別由高嶺土(含1% Kaolin液)、激活劑F、激活劑花生四烯酸以及激活劑二磷酸腺苷試劑處理，測定患者服用阿司匹林的血小板抑制率(AA%)和氯吡格雷的血小板抑制率(ADP%)。兩組患者分別于服藥后第1天清晨、第3天清晨、第5天清晨及第7天清晨抽血進行檢測。MA值正常范圍50 ～ 70 mm，MA＞70 mm提示血小板的聚集功能強，MA＞45 mm或MA＜50 mm提示血小板的聚集功能偏弱或黏附功能差，MA＜45 mm時提示血小板的聚集功能差。AA藥物抑制率＞50%為起效，AA藥物抑制率＞75%為良好。ADP藥物抑制率＞30%為起效，ADP藥物抑制率＞75%為良好。

6 統計學方法 使用SPSS16.0統計軟件分析，血小板抑制率以表示，同組病人兩種藥物不同時間抑制率比較采用配對t檢驗，兩組間定量資料比較采用t檢驗，定性資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般資料比較 本實驗共收集到符合納入標準的病例255例，均為住院患者，其中男性131例(51.37%)，女性124例(48.63%)；平均年齡(58.29±10.86)歲。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

2 兩組用藥7 d后仍處于藥物低反應性患者比例 A組用藥7 d后AA藥物低反應性患者共25例，占患者總數的17.12%，ADP藥物低反應性患者共37例，占患者總數的25.34%；B組用藥7 d后AA藥物低反應性患者共17例，占患者總數的15.60%，ADP藥物低反應性患者共23例，占患者總數的21.10%。

3 兩組AA血小板抑制率及ADP血小板抑制率與第1天相比，A組第3天的抑制率無統計學差異(P＞0.05)，第5天的抑制率有統計學差異(P＜0.05)。B組第1天的抑制率已達到較好水平，與第3、5、7天相比，無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data about patients in two groups ()

表1 兩組一般臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data about patients in two groups ()

Group A (n=146) Group B (n=109) Age (yrs)57.30±11.1759.27±10.54 Smoking (n, %)80(54.79)52(47.71) Drinking (n, %)78(53.42)55(50.46) Hypertension (n, %)97(66.44)74(67.89) Diabetes (n, %)42(28.77)30(27.52) TC (mol/L)4.89±0.894.77±0.94 TG (mol/L)3.32±1.683.24±1.76 HDL (mol/L)1.18±0.291.09±0.37 HCY (umol/L)17.95±4.6518.24±4.45 PLT (×109/L)265.74±44.31253.98±46.18

表2 兩組患者不同時間點血小板抑制率比較Tab. 2 Comparison of platelet inhibition ratios at different time points in patients of group A and group B

討 論

缺血性腦血管病形成機制尚未完全闡明，但目前認為顱內外動脈狹窄或閉塞是其重要原因[6-7]。隨著神經介入技術及介入材料的發展，經皮血管內支架成形術治療顱內外動脈狹窄顯示了良好的臨床效果[8-9]。行支架成形術時，即使規律服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集治療，仍有部分患者術后出現支架內再狹窄現象[10]。支架內再狹窄是支架成形術后發生神經系統并發癥，如死亡、腦卒中以及短暫性腦缺血發作的可預測因素[11]，其機制主要是血管彈性回縮、內膜過度增生及血栓形成等[12-13]，因此，檢測抗血小板聚集藥物的效果顯得更為重要。血栓彈力圖能夠及時發現藥物低反應性者，為臨床調整抗血小板藥物提供依據?？寡“逅幬镏委煹牡头磻灾饕ò⑺酒チ值头磻院吐冗粮窭椎头磻?。根據目前對抗血小板藥物低反應性的定義，TEG檢測診斷標準是阿司匹林的血小板抑制率＜50%，氯吡格雷的血小板抑制率＜30%[14]。如果出現藥物低反應性患者，我們會增加抗血小板藥物的劑量或聯合其他抗血小板聚集的藥物，如西洛他唑等[15]，達到起效標準后再考慮手術。

本研究結果顯示，對于顱內外動脈狹窄既往未服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，術前服用阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板治療延長至5 d后可達到較好的血小板抑制效果。對于既往服用阿司匹林和氯吡格雷達1周以上患者，術前服用阿司匹林100 mg +氯吡格雷75 mg抗血小板治療，服藥后第1天即有較好血小板抑制效果。經分析研究結果還發現，既往未服用阿司匹林和氯吡格雷的患者，AA藥物低反應性患者占17.12%，ADP藥物低反應性患者占25.34%，既往服用阿司匹林和氯吡格雷達1周以上的患者，AA藥物低反應性患者占15.60%，ADP藥物低反應性患者占21.10%，增加服藥時間后可降低藥物低反應性患者的發生率。此結果與文獻報道的AA藥物低反應性的發生率為5% ～ 40%[16-17]，ADP藥物低反應性的發生率為4% ～ 30%[17-18]基本一致。血栓彈力圖可及時發現藥物低反應性患者，為臨床調整抗血小板聚集藥物提供依據。

本實驗由于檢測血栓彈力圖次數相對較少，不能精確反映抗血小板藥物起效的具體時間點，尚需要提高受檢次數，并且受限于單中心、樣本數量不足、研究時間較短等，需進一步聯合其他治療中心完善實驗結論。

總之，顱內外動脈狹窄擬行支架成形術患者，可應用血栓彈力圖及時發現藥物低反應性患者，為臨床調整抗血小板聚集藥物提供依據，為介入手術時機的把握提供參考。

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Application of thrombelastograph in monitoring anti-platelet aggregation drugs in patients with intracranial and extracranial artery stenosis before stenting

GUO Dejiang1,2, LIANG Yongping1, LI Baomin1
1Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Neurosurgery, Gaobeidian City Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China

LI Baomin. Email: libaomin@sina.com

ObjectiveTo detect patients with intracranial and extracranial artery stenosis with thrombelastograph (TEG), find the best time of taking drugs and provide reference for the surgery.MethodsTwo hundred and fifty-five patients admitted to Chinese PLA General Hospital from December 2012 to December 2014 who would undergo stenting were included in this study. They were divided into two groups, patients who hadn't taken aspirin and clopidogrel previously served as group A (n=146), and patients who had taken aspirin and clopidogrel for more than one week served as group B (n=109). Patients in these two groups took 100mg of aspirin and 75mg of clopidogrel on the day of admission. Platelet inhibition ratio induced by arachidonic acid (AA) and adenosine diphosphate (ADP) on 1 d, 3 d, 5 d, 7 d after taking drugs was detected by thrombelastograph.ResultsThere was no significant difference in AA- and ADP-induced platelet inhibition ratios when compared 1 d with 3 d (P＞0.05), while it showed significant difference in AA- and ADP-induced platelet inhibition ratios when compared 1d with 5d in group A (P＜0.05). The AA- and ADP-induced platelet inhibition ratio on 1 d were (70.43±15.32)% and (36.52±19.38)%, respectively, which showed a good level of inhibition after patients taking the medicine for only one day after hospitalization, while it had no significant difference when compared with 3 d, 5 d, 7 d (P＞0.05).ConclusionIf patients take aspirin and clopidogrel for more than 5 days before stenting without taking them previously, it can achieve a better platelet inhibition effect. Patients taking aspirin and clopidogrel for over 1 week before hospitalization will achieve a better platelet inhibition effect by taking them on 1d after hospitalization. TEG can provide references in stents treatment time for patients with intracranial and extracranial artery stenosis during stenting.

thrombelastography; aspirin; clopidogrel; stenting; platelet aggregation inhibition rate

R 743

A

2095-5227(2015)06-0571-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.013

時間：2015-04-08 10:18

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150408.1018.001.html

2014-11-13

郭德江，男，在讀碩士，主治醫師。研究方向：腦血管疾病的治療。Email: guodejiang123@126.com

李寶民，男，教授，主任醫師。Email: libaomin@sina.com