兩種微創腰椎融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的圍術期比較

王 博，毛克亞，張 權，顧挺帥，劉建恒，史 騰，蘇祥正

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

兩種微創腰椎融合內固定術治療腰椎間盤突出癥的圍術期比較

王 博，毛克亞，張 權，顧挺帥，劉建恒，史 騰，蘇祥正

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的比較S-Tube下微創經椎間孔腰椎體間融合術(minimally invasive transforminal lumber interbody fusion，MISTLIF)，用雙側椎弓根螺釘內固定和單側椎弓根螺釘結合經椎板關節突螺釘混合內固定兩種術式圍術期指標的差異。方法回顧性分析2009年1月- 2013年12月于我院采用S-Tube下MIS-TLIF手術治療單節段腰椎間盤突出癥的患者159例，其中69例行單側混合內固定(A組)，90例行雙側椎弓根螺釘內固定(B組)，比較手術時間、出血量、輸血量、術后下地時間、術后住院時間、總住院時間、手術前后腰痛腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及并發癥情況。結果兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。A組手術時間(111±13) min，術中出血量(85±46) ml；B組手術時間(123±12) min，術中出血量(110±52) ml；A組手術時間與術中出血量均小于B組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組間術后下地時間、住院時間、手術前后腰腿疼痛VAS評分及并發癥發生率無統計學差異(P＞0.05)。結論單側切口MIS-TLIF使用單側椎弓根螺釘結合經椎板關節突螺釘混合內固定較雙側椎弓根螺釘內固定創傷小、出血量少、手術時間短。

外科手術，微創性；混合內固定；脊柱融合術；腰椎；圍術期

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的常見病因之一，對于保守治療無效、疼痛逐漸加重的患者，腰椎融合手術往往成為最終選擇。脊柱手術微創化已成為脊柱外科的趨勢。微創經椎間孔腰椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion，MIS-TLIF)自2003年Foley等[1]首次報道以來，得到了廣泛應用。MIS-TLIF采用雙側椎弓根螺釘內固定進行腰椎融合，相對于開放手術減少了肌肉及軟組織損傷，具有創傷小、恢復快等優勢。毛克亞等[2]2011年首次報道了在單側切口進行MIS-TLIF同時采用單側椎弓根螺釘(unilateral pedicle screw，UPS)結合對側經椎板關節突螺釘(translaminar facet screws，TLFS)完成雙側內固定，進一步減少了手術創傷。筆者回顧分析2009年1月- 2013年12月于解放軍總醫院經單側切口行UPS + TLFS混合內固定MIS-TLIF手術69例，與同期經雙側通道直視下置入椎弓根螺釘內固定完成MIS-TLIF手術的90例進行比較，探討單側切口混合內固定MIF-TLIF在圍術期是否更有優勢。

資料和方法

1 資料 2009年1月- 2013年12月，于解放軍總醫院行MIS-TLIF手術治療的單節段腰椎間盤突出癥患者共159例納入本研究，男性85例，女性74例，年齡22 ～ 82(43±12)歲。納入標準：1)臨床癥狀為腰痛和單側下肢疼痛；2)經規范保守治療3個月無效；3)影像學表現為單節段腰椎間盤退變伴單側突出。排除標準：1)多節段腰椎間盤退變；2)既往腰椎手術、腫瘤、感染病史；3)腰椎滑脫及峽部裂。69例經單側切口行UPS + TLFS混合內固定(A組)，90例經雙側通道行雙側椎弓根螺釘內固定(B組)。兩組病例均由同組醫生完成手術。

2 手術方法 1)雙側通道MIS-TLIF手術：參照毛克亞等[3]的方法，患者全麻后取俯臥位，后正中線旁開3 cm插入2枚長針頭，C臂透視定位，正位相上位于手術間隙上下椎體椎弓根連線，側位相上位于兩椎體椎弓根延長線。延兩針連線切開皮膚、筋膜，依次逐級置入擴張套管和S-Tube(中諾恒康)工作通道，撐開，清理局部殘留組織，顯露椎板和上下關節突關節，透視確定椎弓根螺釘釘道位置，直視下制備釘道，骨蠟封堵備用。切除上位椎體下關節突，切除下位椎體上關節突內緣和黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，徹底減壓，將硬膜囊及神經根牽向內側，徹底清除椎間盤和軟骨終板，使用注射器計量清除椎間盤體積。將大小合適的自體骨粒植入椎間隙，置入合適高度椎間融合器。對側同法制備釘道，置入4枚短尾萬向椎弓根螺釘、2枚鈦棒，加壓固定。C臂透視確認內固定位置良好后逐層關閉切口，不放置引流。2)單側通道UPS + TLFS內固定MIS-TLIF手術：同上法完成規范MIF-TLIF和單側椎弓根螺釘內固定后，參考毛克亞等[2]的方法，將S-Tube撐開復原、后撤一部分(若TLFS尾傾角度過大則撤出通道改用拉鉤)，顯露棘突根部，進釘點位于棘突根部中點后側0.5 cm處，根據術前測量的TLFS尾傾及內傾角度，使用磨鉆鉆孔，置入定位針，進一步C臂透視確認進釘位置和方向后，繼續使用磨鉆制備釘道，球探確認釘道四壁及前壁均為骨質后測量長度，攻絲后置入直徑4.5 mm全螺紋皮質骨螺釘。再次透視確認內固定位置良好后逐層關閉切口，不放置引流。見圖1。

3 觀察指標 1)記錄手術時間、術中出血量、輸血量、清除椎間盤體積、切口長度、術后下地時間、術后住院時間、總住院時間、術后并發癥情況。2)術后行腰椎正側位X線檢查(必要時CT檢查)評估內固定位置。3)術前1 d、術后2 d采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]評估腰痛、腿痛情況。

4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量數據以表示；定量資料檢驗呈正態分布，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內術前、術后VAS評分比較采用配對t檢驗；率的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

圖 1 MIS-TLIF手術過程 A：置入工作通道；B：直視下置入椎弓根螺釘；C：雙側通道下椎弓根螺釘內固定；D：雙側椎弓根螺釘內固定切口；E：單側通道混合內固定；F：混合內固定切口Fig. 1 Surgical procedure of MIS-TLIF A: setting working tube; B: pedicle screw input; C: bilateral pedicle screw fixation; D: incision of bilateral pedicle screw fixation; E: hybrid fixation; F: incision of hybrid fixation

結 果

1 兩組一般資料比較 兩組患者術前資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組圍術期相關指標比較 所有患者均順利完成手術，無二次手術患者。A組手術時間較B組短(P＜0.05)；A組術中出血量較B組少(P＜0.05)；兩組間術中清理椎間盤量差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組均無輸血患者；兩組間術后下地時間、術后住院時間、總住院時間無統計學差異(P＞0.05)；兩組間術后第2天腰痛、腿痛VAS評分均無統計學差異(P＞0.05)，均明顯優于各組術前腰腿VAS評分(P＜0.01)。所有患者手術切口長度為26 ～ 34 mm，平均(28.5±1.9) mm，但A組為單側1個切口，B組為雙側2個切口。見表2。

3 術后并發癥情況 兩組間并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。A組發生硬膜囊破損2例，均由于在減壓時黃韌帶與硬膜囊粘連緊密；切口淺表感染1例；術后短暫心肌缺血1例，為78歲老年患者，既往冠心病史。B組發生硬膜囊損傷3例，1例由于黃韌帶與硬膜囊粘連緊密，2例在摘除硬膜囊前方鈣化、粘連的為椎間盤突出所致；切口愈合不良1例；術后暫時性神經根損傷1例，表現為單側下肢疼痛、麻木，無肌力下降，行CT檢查證實內固定位置良好，減壓徹底，考慮神經根牽拉損傷，予以甘露醇脫水、甲潑尼龍抗炎、甲鈷胺營養神經治療，10 d后完全恢復。A組2例經椎板關節突螺釘穿透椎板內板，3例穿透椎板外板，但均無神經并發癥；兩組均無內固定失敗病例。

表1 兩組患者術前一般資料Tab. 1 Preoperative data about patients in two groups

表2 兩組MIS-TLIF手術圍術期指標Tab. 2 Perioperative data about patients undergoing MIS-TLIF in two groups

討 論

腰椎椎體間融合術作為腰椎間盤突出癥的終極治療方法，植骨面積大、融合率高，具有良好的治療效果。根據手術入路的不同，有后路、前路、椎間孔入路、側方入路、極外側入路等多種方式的腰椎融合術[5]，而MIS-TLIF具有減少組織損傷、減少術中出血和術后疼痛、縮短住院時間的優勢[6-7]，圍術期恢復快，應用廣泛。在MIS-TLIF手術中，需切除關節突及椎間盤，這種對三關節復合體的破壞會影響腰椎穩定性[8]，需要在獲得可靠的骨性融合之前提供可靠的內固定來獲得機械穩定性，保證融合率。傳統MIS-TLIF手術采用雙側經皮椎弓根螺釘內固定，X線暴露多，且經皮椎弓根螺釘價格昂貴，雙側置釘增加手術時間[9]。本文B組中采用的雙側通道下直視置入椎弓根螺釘，可避免大量X線暴露，使用普通萬向椎弓根螺釘，同時減少手術費用和手術時間[3,10]。但對于腰椎間盤單側突出引起單側下肢癥狀者，在健側經通道直視下置釘同時造成了健側組織損傷。單側椎弓根螺釘雖可減少內固定費用和手術時間，但其力學穩定性差，存在脊柱軸向活動，不利于椎體間融合[11]，有造成側凸和內固定失效的風險[12]。Schleicher等[13]在新鮮尸體腰椎標本上對不同方式內固定的生物力學研究表明，雙側椎弓根螺釘(bilateral pedicle screw，BPS)內固定力學強度最高，但與UPS + TLFS混合內固定相比無統計學差異，二者均強于UPS內固定。這3種內固定方式的三維有限元研究表明，UPS + TLFS內固定的生物力學性能優于UPS，與BPS相近[14]。而Gong等[15]的有限元研究表明，在生物力學方面，UPS + TLFS內固定系統具有可靠的穩定性，并且在減少內固定系統應力集中上優于BPS和UPS。毛克亞等[2]2011年首次對單側MIS-TLIF采用椎弓根螺釘結合經椎板關節突螺釘混合內固定的可行性進行研究表明，該術式在臨床應用中可行。該術式相對于MIS-TLIF雙側通道下椎弓根螺釘內固定，省去了在健側建立工作通道、置釘的過程，創傷更小，出血更少，手術時間更短，同時使用1枚經椎板關節突螺釘取代了2枚椎弓根螺釘和1根鈦棒，減少了手術費用；在保證同樣手術效果的同時，兩組間并發癥發生率無統計學差異。而這兩種MIS-TLIF術式相對于開放PLIF術式，并發癥發生率較低[16]。本研究中選取的研究對象局限于腰椎間盤單側突出、單側癥狀者，目前的MIS-TLIF技術是否可以做到通過單側通道進行雙側減壓，還有待進一步研究。

對經椎板關節突螺釘的解剖學研究表明，L1 ～L5的釘道尾傾、內傾角度均不同[17]，在熟悉解剖結構的基礎上，建議在術前提前測量好進釘角度。椎板前方有黃韌帶保護，后方為肌肉，釘道離神經根走行有一定距離，經椎板關節突螺釘的置入在解剖上較為安全。本研究中有5例經椎板關節突螺釘穿透椎板，但均未造成神經損傷，證實了其安全性。通道內直視下操作對于熟練掌握切開手術的外科醫生難度增加不大，但目前尚缺乏通道下置入經椎板關節突螺釘的專用器械。

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3 毛克亞，王巖，肖嵩華，等.直視下微創與切開進行單節段經椎間孔腰椎融合術的臨床效果比較［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（9）：769-773.

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Comparison of perioperative characteristics between two methods of minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation

WANG Bo, MAO Keya, ZHANG Quan, GU Tingshuai, LIU Jianheng, SHI Teng, SU Xiangzheng
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

ObjectiveTo investigate the difference of perioperative characteristics between unilateral incision hybrid fixation using pedicle screws and translaminar screw and bilateral pedicle fixation in minimally invasive transforminal lumber interbody fusion (MIS-TLIF).MethodsA retrospective analysis was conducted on 159 patients with single-level lumber disc herniation undergoing MIS-TLIF in Chinese PLA General Hospital from January 2009 to December 2013. Patients were divided into two groups: 69 cases underwent hybrid fixation using pedicle screws and translaminar screw (group A); 90 cases underwent bilateral pedicle fixation (group B). The perioperative characteristics, including operative time, blood loss, transfusion, ambulation time, hospitalization time after surgery, total hospitalization time, postoperative low back and leg pain visual analogue scale (VAS) score and its complication, were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in the common clinical data between the two groups (P＞0.05). The average blood loss and operative time in group A were significantly less than group B [blood loss: (85±46) ml vs. (110±52) ml; operative time: (111±13) min vs. (123±12) min, P＜0.01]. No significant difference was found in ambulation time, hospitalization time, postoperative low back and leg pain VAS score and complication rate between two groups (P＞0.05).ConclusionHybrid fixation by pedicle and translaminar screw in MIS-TLIF has less invasion and operation time than bilateral pedicle fixation.

surgical procedures, minimally invasive; hybrid fixation; spinal fusion; lumber vertebrae; perioperative period

R 687.3

A

2095-5227(2015)06-0549-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.007

時間：2015-03-13 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150313.0956.002.html

2014-12-02

國家自然科學基金項目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

王博，男，在讀碩士，醫師。研究方向：脊柱外科。Email: wangbosmmu@163.com

毛克亞，男，主任醫師，碩士生導師。Email: maokeya@ sina.com