應用Rigidfix固定體系進行膝關節前交叉韌帶重建術的臨床療效

張 浩，李眾利，廖偉雄，李 冀，楊以萌，王克濤

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

應用Rigidfix固定體系進行膝關節前交叉韌帶重建術的臨床療效

張 浩，李眾利，廖偉雄，李 冀，楊以萌，王克濤

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的研究關節鏡配合股骨Rigidfix法固定進行膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建的術后臨床療效。方法根據納入和排除標準，選擇2013年9月- 2014年8月共60例曾在我院取自體腘繩肌腱作為肌腱移植物，行前交叉韌帶重建手術的患者。在關節鏡技術配合下，應用股骨Rigidfix法固定+脛骨端界面螺釘固定法行ACL單束重建。進行術后臨床療效隨訪觀察。記錄患者術前及末次隨訪時的患側膝關節功能和疼痛情況，膝關節功能隨訪包括前抽屜試驗(anterior drawer test，ADT)、Lachman試驗和軸移試驗，以及患側膝關節功能評分包括Lysholm評分、Tegner評分和國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)2000主觀膝關節評分及膝關節動度儀KT1000測量。膝關節疼痛的隨訪采用主觀疼痛評分。結果60例均獲得隨訪，Lysholm評分由術前(31.38±5.10)分提高到3個月隨訪時的(60.37±5.35)分、10個月隨訪時的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000評分由術前(30.85±4.19)分提高到3個月隨訪時的(90.08±4.24)分、10個月隨訪時的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner評分由術前(1.38±0.56)分提高到3個月隨訪時的(7.30±0.62)分、10個月隨訪時的(7.80±0.57)分(P＜0.001)；膝關節動度儀KT1000測量由術前的(6.98±0.56) mm降低至3個月隨訪的(2.95±0.52) mm、10個月隨訪時的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)。患者主觀膝關節疼痛有明顯緩解，評分由術前(6.1±1.003)分降低到術后3個月的(0.45±0.594)分、術后10個月的(0.200±0.400)分(P＜0.001)。結論關節鏡配合使用Rigidfix法固定自體腘繩肌腱重建膝關節前交叉韌帶近期臨床療效滿意，移植物固定可靠，手術操作安全簡單，病人術后恢復快，效果滿意。

關節鏡；Rigidfix；前交叉韌帶重建

在運動系統損傷中，膝關節交叉韌帶損傷較為常見，臨床上根據患者損傷程度與癥狀可以選擇保守治療或手術治療。近些年隨著關節鏡技術的不斷普及與發展，膝關節鏡輔助下交叉韌帶重建手術逐漸替代傳統手術，成為大多數運動科醫師的首選[1-3]。膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建手術的效果受多種因素影響，包括移植物來源、骨隧道定位、移植物固定方法及術后功能鍛煉等[4-5]。而重建術后早期特別是在腱骨愈合前，膝關節功能恢復最主要因素是移植物的固定方法而非移植物本身。Rigidfix橫穿釘和界面釘技術是一種移植物固定新方法，以其良好的固定效果受到廣泛青睞[6]。本文通過隨訪在本院骨科采用股骨Rigidfix法+脛骨側界面釘固定技術的ACL重建患者，觀察并評估該系統的近期臨床療效。

資料和方法

1 資料采集 選取2013年9月- 2014年8月在本院行關節鏡下股骨端橫穿釘固定(Rigidfix)和脛骨端界面螺釘取自體腘繩肌腱重建ACL的患者60例。其中男39例，女21例。年齡18 ～ 45歲，平均34歲。左膝35例，右膝25例。所有患者中，運動傷29例，摔傷23例，交通事故傷8例。納入標準：1)首次進行前交叉韌帶重建術；2)術前檢查證實無明顯骨質疏松與關節退變等；3)關節鏡下認定，均為前交叉完全斷裂者；4)不伴或僅伴有1度軟骨損傷、無半月板損傷的單純前交叉韌帶損傷。排除標準：1)經關節鏡下證實，僅為前交叉韌帶損傷者；2)合并有明顯骨質疏松或其他疾病者；3)合并有可能影響本手術效果或者影響患者術后鍛煉者；4)伴有2度以上軟骨損傷或半月板損傷者。以上患者均簽署本臨床試驗知情同意書。2 手術方式 于脛骨結節內側約1.5 cm處做長約3 cm皮膚切口并分離皮下組織。用探鉤探查找到股薄肌腱和半腱肌肌腱，取肌腱組織，肌腱兩端編織縫合，修整肌腱為4股測其直徑。本文以編織后的肌腱直徑為7 mm舉例進行闡述。刨削刀、射頻等離子刀清理增生滑膜，如關節內有軟骨損傷，使用射頻對損傷的軟骨面進行修整。如有半月板損傷，則術中用射頻將半月板撕裂部分切除，刨削刀對半月板進行清理修整。磨鉆磨削髁間棘前方增生骨贅及髁間窩內外側緣增生骨贅，行髁間窩成形術；刨削刀、射頻等離子刀清理髁間窩、修整前交叉韌帶殘端。脛骨隧道定位，鉆入定位導針，用直徑6 mm脛骨鉆貫通脛骨隧道后以直徑7 mm脛骨手鉆擴大脛骨隧道(圖1A)；為了準確定位股骨隧道內口，用射頻清理股骨外髁ACL附著區，鉆入股骨隧道定位導針，以4.5 mm空心鉆沿導針擴大隧道后，測得股骨隧道長度為40 mm(圖1B)。再以直徑6 mm鉆擴大股骨隧道，進入約30 mm，之后以直徑7 mm股骨手鉆擴大股骨隧道進入約30 mm。將關節鏡從另一側通路進入關節，可以觀察到股骨側隧道(圖1C)。于股骨隧道內安裝Rigidfix橫釘導向器，鉆取橫釘孔，鏡下探查橫釘孔位于脛骨及股骨隧道中央。將肌腱經脛骨隧道拉入股骨隧道(圖1D)。股骨側先打入Rigidfix橫釘2枚，在打入橫穿釘時將肌腱移植物拉緊，以保證固定效果，之后探查肌腱固定是否牢靠。最后于脛骨隧道外口內置入1枚8 mm×25 mm界面螺釘，固定肌腱脛骨端，用探鉤探查重建的前交叉韌帶張力良好(圖1E)，屈伸膝關節確定髁間窩無撞擊。術后患者均進行患側X線檢查，可確認骨道及釘道的位置(圖2)。

圖 1 關節鏡下Rigidfix系統重建前交叉韌帶A：脛骨隧道定位；B：股骨隧道定位導針；C：股骨隧道擴孔；D：觀察Rigidfix釘在股骨隧道的位置；E：將韌帶拉入隧道中；F：重建后前交叉韌帶張力良好Fig. 1 Arthroscopic Rigidfix system fixation for ACL reconstructionA: Locating tibial tunnel; B: Femoral tunnel with a guide pin; C: Enlarging femoral tunnel; D: Observing the position of Rigidfix in the femoral tunnel; E: Pulling the tendon into the tunnel; F: Maintaining graft tension after ACL reconstruction

3 術后康復 所有患者均在麻醉失效后即刻開始物理治療和康復訓練。術后早期常有局部腫脹等情況，使用局部冰敷等物理治療促進局部腫脹消退。術后康復過程中患者均使用帶鎖可調角度的鉸鏈支具，術后次日即指導患者在支具保護下進行主動抬腿練習。術后將患膝固定在伸膝0°位置，術后2周內，患者可以在拐杖的幫助下進行非負重行走。術后2周部分負重并且將支具調至30°范圍，術后4周調至60°范圍，術后6周調至90°范圍，支具保護至少6個月。

4 評價指標 對術前與術后末次隨訪的患者進行以下指數評估：1)膝關節活動度。2)前抽屜試驗(anterior drawer test，ADT)及Lachman試驗：根據脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離，將試驗結果分為4度：0度：正常，Ⅰ度：≤5 mm，Ⅱ度：6 ～ 10 mm，Ⅲ度：＞10 mm。3)軸移試驗：0度：正常，Ⅰ度：脛股關節之間有滑動感，Ⅱ度：有跳躍感，Ⅲ度：有一過性的交鎖癥狀。4)Lysholm評分、IKDC 2000評分、Tegner評分：均為患者主觀癥狀評價，得分越高代表患者膝關節功能越好。5)膝關節動度儀KT1000測量：測量脛骨相對于股骨的移動，移動距離越小說明關節穩定性越好。6)主觀疼痛評分：0 ～ 10分，0分為完全無痛，10分為經歷過的最強烈的疼痛，評分過程采用量表的形式完成。

5 統計學分析 數據采用SPSS19.0統計軟件，計量數據以表示，采用配對t檢驗；定性數據比較單向有序R×C表數據分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 膝關節試驗 60例均在第3個月和第10個月時進行2次獨立隨訪。末次隨訪時患者關節活動度恢復正常，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗結果均較術前有明顯改善。見表1。

2 膝關節評分 患者Lysholm評分由術前(31.38± 5.10)分提高到3個月隨訪時的(60.37±5.35)分、10個月隨訪時的(74.7±3.51)分(P＜0.001)；IKDC2000評分由術前(30.85±4.19)分提高到3個月隨訪時的(90.08±4.24)分、10個月隨訪時的(93.45±2.86)分(P＜0.001)；Tegner評分由術前(1.38±0.56)分提高到3個月隨訪時的(7.30±0.62)分、10個月隨訪時的(7.80±0.57)分(P＜0.001)，見圖3A、圖3B、圖3C。絕大多數患者的Lysholm評分經過6個月的康復鍛煉后有明顯提高，而IKDC2000評分與Tegner評分及膝關節動度儀KT1000測量結果并無統計學差異。數據分析比較見表1、圖2。

圖 2 術后患側膝關節X線檢查，圖中我們可以清晰看到骨道及釘道的位置Fig. 2 X-ray test of the postoperative knee

圖 3 術前與3個月、 10個月隨訪時各評價指標比較A：Lysholm評分；B：IKDC 2000評分；C: Tegner評分; D：膝關節動度儀KT1000； E： 疼痛等級評分Fig. 3 Comparison of assessment items before operation and at 3rdmonth and 10thmonth of follow-upA: Lysholm score; B: IKDC 2000 score; C: Tegner score; D: KT1000 arthrometer E: verbal numeric pain rating score

表1 術前與術后隨訪時各評價指標比較Tab. 1 Assessment items before and after operation

3 膝關節動度儀 膝關節動度儀KT1000測量結果較術前有顯著下降，由術前的(6.98±0.56) mm降低至3個月隨訪的(2.95±0.52) mm、10個月隨訪時的(2.92±0.50) mm(P＜0.001)。見圖3。

討 論

臨床上常見的膝關節運動疾病中，前交叉韌帶損傷最多見。隨著膝關節鏡技術的日益普及，關節鏡下取自體肌腱行前交叉韌帶重建術逐漸得到廣泛認可[1-3,7]。前交叉韌帶重建術早期臨床效果取決于移植物的固定是否堅強牢靠，而目前尚缺乏大規模臨床隨機對照試驗證實哪種固定方式更加牢靠，而且每個人的肌腱直徑不同、肌腱韌性不同，應根據不同情況選擇合適的固定方法[8-11]。

對于臨床上常用的幾種固定技術的比較分析：1)Endobutton固定技術，由于采取懸掛式固定設計容易導致“蹦極效應”和“雨刷效應”-移植肌腱在骨隧道內沿隧道縱軸及垂直隧道方向運動，從而出現肌腱磨損等并發癥[4，12]。2)Tranfix固定法，由于存在術中鎳鈦合金導引線扭轉及斷裂等情況，應用上也存在一定的局限。而Rigidfix橫穿釘技術則在理論上解決了以上問題[4-5,13]，Rigidfix橫穿釘是近年來應用于臨床的一種新韌帶固定技術，其與移植物肌腱的折疊面呈90°植入，其具有許多優點[14]。主要包括：1)組織反應少，由于Rigidfix釘為高分子材料，降低了組織反應的發生率，生物相容性高；2)移植物與隧道呈360°接觸使移植物的應力分布更加均勻，更加有利于腱骨愈合；3)具有抗肌腱旋轉剪切力的作用，減少對移植物的損傷、增加了移植物的拉力等作用。但是對肌腱直徑＜7 mm者，因橫穿釘無法保證穿過韌帶中央形成良好固定，故不適宜做Rigidfix橫穿釘固定[15]。而且如果術中置入固定釘時出現角度偏差，則有可能發生釘穿出骨皮質，損傷腘窩部神經血管等并發癥[16-18]。

關于術后疼痛的幾點注意：采用關節鏡配合股骨端橫穿釘固定和脛骨端界面螺釘技術行膝關節前交叉韌帶重建術后，可能導致術后局部疼痛的可能原因有很多，包括感染、移植物固定不牢靠、局部組織粘連等原因[19-21]。本研究納入的60名患者中，有3例在術后出現了較為明顯的疼痛。在之后的門診隨訪中，我們對其進行了體檢與X線檢查，并沒有發現明顯異常。其疼痛原因可能是術后沒有按照醫囑進行康復鍛煉從而導致局部股四頭肌萎縮，患側膝關節不穩定造成的疼痛表現。在規范進行1 ～ 3個月的訓練后，3例患者的疼痛癥狀均得到明顯緩解。

我們采用了國際公認的幾種評價指標，這幾種評價系統都對膝關節的功能狀態包括疼痛等方面進行綜合評價。然而我們認為在患者術后3個月之后進行康復鍛煉時，Lysholm評分更能準確地評斷患者膝關節恢復情況。這種情況出現的原因可能是我們所研究的對象為一般人群，在日常生活中對運動水平的要求不高，而IKDC2000評分以及Tegner評分都更加側重與對膝關節的運動功能的評價。

本研究中，60例前交叉韌帶損傷患者均采用股骨端橫穿釘固定和脛骨端界面螺釘技術，取自體腘繩肌腱重建膝關節前交叉韌帶。末次隨訪時，患側膝關節各評價指標均較術前明顯改善。在隨訪中我們注意到，約1/3的患者在末次隨訪時前抽屜試驗、Lachman試驗出現陽性，這種情況可能與腱骨愈合前過早、過多運動，從而導致移植物固定后松弛有關。也有些情況是因為界面螺釘在脛骨端固定不牢或者肌腱預張時間及張力不足等造成的。總體來說，關節鏡配合下Rigidfix法固定自體腘繩肌腱重建膝關節前交叉韌帶，術后臨床療效可靠，患者膝關節功能恢復滿意，但遠期效果還需要進一步進行觀察隨訪。

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Clinical therapeutic effect of arthroscopic Rigidfix system fixation on anterior cruciate ligament reconstruction

ZHANG Hao, LI Zhongli, LIAO Weixiong, LI Ji, YANG Yimeng, WANG Ketao
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LI Zhongli. Email: lizhongli@263.net

ObjectiveTo study the clinical therapeutic effect of Rigidfix system technique + interference screw fixation on anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with autologous hamstring tendon.MethodsSixty patients with ACL injury admitted to our department from September 2013 to August 2014 were enrolled in this study. All of them had underwent Rigidfix system fixation at the femoral side and interference screw fixation at the tibial side for single bundle ACL reconstruction surgery with autologous hamstring tendon. Clinical therapeutic effects of patients were followed up. Knee motion test, anterior drawer test (ADT), Lachman test, pivot shift test were done and Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC) 2000 subjective knee score, Tegner score and knee motion KT1000 arthrometry and assessed pain with a verbal numeric pain rating score (0-10) including pain on moving and at rest at different time were recorded.ResultsThe patients were all followed up at two individual time points (3rd month and 10th month after the surgery). Their Lysholm score, IKDC2000 score and Tegner score were significantly higher at 3 months and 10 months after operation than before (60.37±5.35, 74.7±3.51 vs 31.38±5.10; 90.08±4.24, 93.45±2.86 vs 30.85±4.19; 7.30±0.62, 7.80±0.57 vs 1.38±0.56, P＜0.001). Moreover, their KT1000 arthrometry length declined significantly at 3 months and 10 months after operation than before operation (2.95±0.52 mm, 2.92±0.50 mm vs 6.98±0.56 mm, P＜0.001). Postoperative patients achieved lower verbal numeric pain rating score (0.45±0.594, 0.200±0.400 vs 6.1±1.003, P＜0.001).ConclusionArthroscopic Rigidfix system+ interference screw fixation with autologous hamstring tendon is a reliable procedure for ACL reconstruction with a satisfactory short-term therapeutic effect, a rigid fixation of implants, and a rapid recovery for the postoperative patients.

arthroscopes; rigidfix; anterior cruciate ligament

R 686.5

A

2095-5227(2015)06-0540-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.005

時間：2015-03-10 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150310.0947.006.html

2014-12-15

總后衛生部應用基礎研究項目(13CXZ030)

Supported by the Application Basic Foundation of Health Department of General Logistic Department of Chinese PLA (13CXZ030)

張浩，男，在讀碩士。研究方向：關節外科，運動醫學。Email: geniusjackson@126.com

李眾利，男，博士，主任醫師，教授，博士生導師。Email: lizhongli@263.net