床突旁動脈瘤的手術策略及療效

束旭俊，孫正輝，武 琛，王芙昱，王勝寶，薛 哲，王文鑫

解放軍總醫院 神經外科，北京 100853

床突旁動脈瘤的手術策略及療效

束旭俊，孫正輝，武 琛，王芙昱，王勝寶，薛 哲，王文鑫

解放軍總醫院 神經外科，北京 100853

目的探討床突旁動脈瘤的手術策略及療效。方法回顧分析我院2010年1月- 2014年5月46例行手術治療床突旁動脈瘤患者的臨床資料，其中男性8例，女性38例，年齡22 ～ 72歲，平均50.15歲。17例動脈瘤破裂，9例罹患多發動脈瘤。眼動脈瘤22個、梭性動脈瘤10個、垂體上動脈瘤8個、窩動脈瘤3個、蛇形動脈瘤1個、假性動脈瘤5個。20個動脈瘤≤5 mm，15個5 ～ 15 mm，14個≥15 mm。手術策略包括直接夾閉、夾閉塑形、顱內外血管架橋、頸動脈結扎和動脈瘤包裹。根據格拉斯哥評分(Glasgow outcome scale，GOS)評估臨床療效。結果19個動脈瘤直接夾閉，21個夾閉塑形，顱內外架橋6個，頸動脈結扎2個，動脈瘤包裹1個。根據GOS評分，42例預后良好(GOS 4 ～ 5分)，3例預后差(GOS 2 ～ 3分)，1例死亡(GOS 1分)。結論根據床突旁動脈瘤的不同特征，采用相應的策略處理動脈瘤，能提高床突旁動脈瘤的臨床療效。

床突旁；顱內動脈瘤；外科治療

發生于顱內頸內動脈(internal carotid artery，ICA)的動脈瘤通常根據相關分支血管來命名，如眼動脈瘤、垂體上動脈瘤、后交通動脈瘤等；也有根據動脈瘤與周圍解剖結構的關系來命名，如海綿竇動脈瘤、床突旁動脈瘤、窩動脈瘤等[1]。1994年Batjer等[2]用床突旁動脈瘤(paraclinoidal carotid aneurysm，PCA)描述發生于海綿竇頂壁與后交通動脈起始部之間的頸內動脈(C5 ～ C6段ICA)上的動脈瘤。該處動脈瘤與前床突、顱底硬膜返折、腦神經關系密切，而且也是大型和巨大型動脈瘤的好發部位，給手術治療帶來了很大的挑戰，而動脈瘤的手術策略也呈現多樣性，本文總結了我院近4年來手術治療床突旁動脈瘤的經驗。

資料和方法

1 臨床資料 自2010年4月- 2014年5月，我院神經外科手術治療床突旁動脈瘤46例(共49個床突旁動脈瘤)，男8例，女38例，年齡22 ～ 72歲，平均50.15歲。其中9例為多發動脈瘤，17例動脈瘤破裂。蛛網膜下腔出血患者Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級4例。主要臨床癥狀為劇烈頭痛11例，意識障礙6例，視力、視野損傷15例，頭部及眼部疼痛7例，短暫性腦缺血發作4例，動眼神經麻痹1例，體檢偶然發現2例。動脈瘤位置：眼動脈瘤22個，頸動脈窩動脈瘤3個，垂體上動脈瘤8個，球形動脈瘤10個，蛇形動脈瘤1個，頸動脈背側動脈瘤5個。動脈瘤直徑大小：≤5 mm 20個，5 ～ 15 mm 15個，≥15 mm 14個。

2 手術方法 術前根據患者頭顱CT、腦CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)或腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)判斷動脈瘤的特征及其與前床突的關系。若術中需磨除前床突，開顱前應顯露頸部ICA以便臨時阻斷。手術入路包括常規翼點入路或擴大翼點入路。打開硬腦膜后，分離側裂，開放頸動脈池，顯露床突上段ICA和部分床突段ICA。若術中探查動脈瘤能完全顯露，則直接夾閉；若動脈瘤被前床突阻擋，瘤頸無法完全顯露，則需磨除前床突和視神經管上壁；若瘤頸較寬，移行至床突段ICA，則還需進一步打開遠側環，切開視神經鞘，顯露床突段ICA。床突旁假性動脈瘤一般體積較小，瘤頸不明顯，若無夾閉的可能，可行動脈瘤包裹術；對于突入海綿竇的巨大動脈瘤，可根據患者顱內血流代償情況，選擇行ICA單純結扎或動脈瘤孤立聯合顱內外架橋。選擇單純夾閉、夾閉塑形、動脈瘤包裹、頸動脈結扎還是顱內外血管架橋根據床突旁動脈瘤術前影像學特征和術中具體狀況而定。

3 隨訪和療效評價 隨訪截止日期為2014年11月10日。隨訪內容包括影像學隨訪和患者術后神經功能狀態隨訪。術后復查CTA或DSA評估動脈瘤有無殘頸、復發或再出血；定期電話隨訪患者神經功能狀態，根據格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評價手術療效：5分：預后良好，能正常生活；4分：輕度殘疾，但可獨立生活；3分：重度殘疾，日常生活需照顧；2分：植物生存狀態；1分：死亡。

結 果

1 手術情況 本組46例中行常規翼點開顱35次，擴大翼點開顱11次；34例開顱前顯露頸部ICA，29例術中磨除前床突，共處理床突旁動脈瘤49個，其中19個動脈瘤行直接夾閉，21個行夾閉塑形，1個行包裹術，2個行頸部ICA結扎，6個行動脈瘤孤立聯合顱內外血管架橋。

2 動脈瘤大小、形態與處理方式 當床突旁動脈瘤直徑＜15 mm時，約91.4%可行夾閉或夾閉塑形；當直徑≥15 mm時，57.1%行夾閉塑形，35%需行顱內外血管架橋，7%行ICA結扎犧牲載瘤動脈，無一例能行單純夾閉。眼動脈瘤、窩動脈瘤和垂體上動脈瘤全部能通過夾閉或夾閉塑形來處理；球形動脈瘤50%行血管架橋，40%行夾閉塑形，10%行頸部ICA結扎；床突段ICA背側動脈瘤多為假性動脈瘤，40%成功夾閉，20%行夾閉塑形，20%行包裹，20%行血管架橋。1例蛇形動脈瘤累及ICA較長，行ICA結扎。見表1。

3 療效及隨訪 1例術后突發腦疝，最終因呼吸衰竭死亡。該例系左側垂體上動脈瘤患者，術前Hunt-Hess 3級，行左側翼點入路開顱，動脈瘤夾閉成功，但術中見腦腫脹及血管痙攣明顯。其余45例均獲隨訪，隨訪6 ～ 54(21±4)個月。術后行CTA或DSA評估動脈瘤處理情況，45例均未復發或再出血，其中2例留有殘頸，1例載瘤動脈狹窄，6例架橋均通暢。術后視力、視野障礙較術前比，好轉5例，未變9例，變差2例；一過性動眼神經麻痹7例，永久性麻痹1例；術后腦積水2例，后期行腦室腹腔分流術；3例肢體活動障礙術后2例明顯好轉；2例意識障礙中1例術后好轉，另1例轉康復科后續治療。GOS評分：預后良好35例(76.1%)，輕度殘疾7例(15.2%)，重度殘疾2例(4.3%)，植物生存1例(2.2%)，死亡1例(2.2%)。

4 典型病例 女性患者，53歲，突發頭痛伴視物模糊入院(圖1)。查體：神志清楚，頸項強直，左眼鼻側視野缺損，右側肢體肌力4級。頭顱CT示蛛網膜下腔出血，主要集中在環池及左側側裂。DSA示左側大型眼動脈瘤，指向上方。行左側翼點開顱前顯露頸部ICA，以備臨時阻斷。術中見動脈瘤被前床突阻擋，遂磨除前床突和視神經管上壁，開放視神經鞘，打開遠側環。充分顯露動脈瘤近端瘤頸后，用3枚直角開窗動脈瘤夾對動脈瘤夾閉塑形。術后復查DSA未見動脈瘤顯影，載瘤動脈通暢，遠端血管顯影好。患者術后未見新發神經功能障礙，左眼視力較術前好轉。

表1 床突旁脈瘤大小、位置和治療模式Tab. 1 Sizes, location and treatment modalities of paraclinoid aneurysm (n, %)

討 論

床突旁動脈瘤占顱內動脈瘤的5% ～ 11%，女性多見，也是大型或巨大動脈瘤，多發動脈瘤的好發部位[3]。本組46病例，男女比例約1∶5，30.4%為大型或巨大型動脈瘤。床突旁動脈瘤因位于顱底，與前床突、視神經、海綿竇等關系密切，手術顯露動脈瘤存在一定風險，早期手術治療床突旁動脈瘤的并發癥發生率高達60%[4]。近年來，隨著顱底外科技術的發展和手術器械的進步，手術安全性已明顯提升，近5年文獻報道死亡率為3.5% ～ 11%[5-8]，本組手術死亡率為2.2%，較文獻報道略低，原因可能為有一部分Hunt-Hess分級高的患者和高齡患者接受了治療創傷小的介入治療，而未行手術治療。

圖 1 女性患者，53歲，突發頭痛伴左眼視物模糊入院A:顱腦CT示蛛網膜下腔出血；B: 3D-DSA示左側大型眼動脈瘤；C: 動脈瘤術中景象；D: 磨除前床突，顯露近端瘤頸；E: 動脈瘤夾閉塑形完成；F: 術后DSA(側位)示動脈瘤夾閉完全，載瘤動脈通暢Fig. 1 A 53-year-old female patient who presented with sudden headache and visual impairment of left eye was transferred to our hospitalA: Head CT scan showed subarachnoid hemorrhage; B: Three dimensional DSA showed a large left ophthalmic aneurysm; C: Intraoperative view of the aneurysm; D: Intraoperative view after anterior clinoidectomy; E: Clip reconstruction of the aneurysm with 3 right-angled fenestrated clips; F: Postoperative DSA (lateral view) showed total obliteration of the aneurysm and great filling of the parent artery

床突旁動脈瘤的顯露是手術的關鍵因素。部分動脈瘤被前床突阻擋而無法直接夾閉，因此切除前床突是顯露該類動脈瘤的必要步驟。有學者[9-10]提倡從硬膜外磨除前床突，有學者[11-12]提倡硬膜下磨除前床突，Barami等[13]則采用聯合硬膜內外的方法磨除前床突。我們提倡硬膜下磨除前床突，原因：1)直視下磨除前床突時，動脈瘤與前床突及周圍硬膜關系一目了然，能有效減少對動脈瘤和視神經的騷擾；2)一旦動脈瘤發生破裂，能第一時間控制出血并辨別破裂狀況，為下一步處理贏得了時間。不管采用哪種方式磨除前床突，最好在開顱前顯露好頸部ICA，以便需要時行臨時阻斷。顯露頸部ICA還便于在處理大型動脈瘤時行穿刺逆行回抽。有學者[6,14]認為，ICA穿刺逆行回抽是處理大型或巨大床突旁動脈瘤的一項有效措施，能降低手術相關并發癥的發生率。Parkinson等[15]則通過介入方式用球囊和微導管行回抽減壓，避免了頸部切口。本組有29例磨除前床突，34例顯露頸部ICA，其中31例頸部臨時阻斷ICA，11例行ICA穿刺逆行回抽，7例動脈瘤發生術中破裂，均為成熟破裂。

床突旁動脈瘤的處理策略要視動脈瘤的特征和術中狀況而定。當床突旁動脈瘤體積較小，瘤頸不寬時，單純夾閉是最簡單有效的方式。本組38.8%的動脈瘤行直接夾閉，其中75%的動脈瘤直徑＜5 mm。假性動脈瘤常見于床突旁頸內動脈，雖體積較小，但基底較寬，無明顯瘤頸，單純夾閉難以成功[16]；有學者[17]建議用筋膜或棉紗包裹加固瘤壁；如果動脈瘤發生破裂，Yanaka等[18]建議嘗試縫合破裂口；若以上方法均不可行，只能孤立動脈瘤并行顱內外架橋。本組4例假性動脈瘤中2例行夾閉，1例行架橋，1例行包裹。可見假性動脈瘤的處理很棘手，術前應準確判斷并做好架橋預案。當動脈瘤體積較大，瘤頸較寬時，可用多枚瘤夾采用不同的組合方式來對動脈瘤夾閉塑形。夾閉塑形需要反復調整瘤夾位置以達到不留殘頸的同時保持載瘤動脈也不狹窄的目的。Lee和Kim[19]報道了用開窗夾成功夾閉塑形10例大型床突旁動脈瘤，他們認為手術的關鍵是要顯露出近端瘤頸。我們在處理大型床突旁動脈瘤時，會進一步分離近端載瘤動脈，切開視神經鞘，打開遠側環，游離床突段ICA，這樣做的優點：1)能更好地顯露床突旁動脈瘤的近端瘤頸；2)夾閉塑形時，有更好的視野和更多的空間調整瘤夾；3)能在床突段ICA放置臨時阻斷夾，使動脈瘤孤立更徹底。本組床突旁動脈瘤42.9%行夾閉塑形，其中85.7%的動脈瘤直徑＞5 mm，可見夾閉塑形是處理非小型動脈瘤的重要方式。球形動脈瘤和蛇形動脈瘤因累及ICA全周而沒有瘤頸，此類動脈瘤往往不適合夾閉塑形，需要犧牲載瘤動脈并行顱內外血管架橋；對于對側血流代償好并能良好耐受一側ICA閉塞的患者，可直接在頸部結扎ICA。本組10例球形動脈瘤5例行架橋；1例術前行DSA檢查時Matas試驗顯示顱內血流代償較好，能耐受ICA球囊閉塞試驗，遂行頸部ICA結扎。

治療床突旁動脈瘤時，若術中操作不當會引發術后視力、視野障礙、腦梗死、動眼神經麻痹等癥狀。Eliava等[6]報道約25%的患者因手術導致視力、視野損傷，這與動脈瘤壓迫，術中過度牽拉，供血穿支動脈損傷，磨視神經管時熱損傷有關。此外腦脊液漏、術后腦梗死也是較常見的等并發癥。Li等[20]報道了術后腦缺血性卒中發生率為20%，主要原因為術中臨時阻斷載瘤動脈時間過長或損傷穿支動脈。本組術后視力、視野障礙較術前有所好轉5例，未變9例，變差2例；術后缺血性卒中發生率為3例(6.5%)，明顯低于文獻報道。減少手術操作所致的損傷至關重要，我們認為術中操作應注意：1)磨除前床突時要持續用0.9%氯化鈉注射液灌洗，降低視神經的熱損傷；2)切開視神經鞘時要避免損傷眼動脈；3)術中盡可能減少對腦組織和神經的牽拉；4)瘤頸尚未充分顯露時，不應反復嘗試夾閉動脈瘤；5)頸部穿刺回抽能使大型或巨大動脈瘤塌陷，為夾閉提供更多空間和更好的術野；6)分離床突段時ICA時在該段放置阻斷夾能徹底孤立動脈瘤，為動脈瘤剖開取栓或血管吻合提供無血的操作環境；7)動脈瘤夾閉后，應取一塊肌筋膜填塞前床突空缺，防止術后腦脊液漏。

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Surgical strategies and efficacy of paraclinoid aneurysms

SHU Xujun, SUN Zhenghui, WU Chen, WANG Fuyu, WANG Shengbao, XUE Zhe, WANG Wenxin
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

SUN Zhenghui. Email: szh301@sina.com

ObjectiveTo investigate the surgical strategies of paraclinoid aneurysms and analyze its clinical outcomes. Methods Clinical data about 46 patients with paraclinoid aneurysm who were surgically treated in our hospital from January 2010 to May 2014 were retrospectively analyzed. Of the 46 patients with total 49 aneurysms, 8 were males, 38 were females with the mean age of 50.15 years (range: 22-72). 17 patients had ruptured aneurysm and 9 patients had multiple aneurysms. There were 22 ophthalmic aneurysms, 10 globe aneurysms, 8 superior hypophyseal aneurysms, 3 carotid cave aneurysms, 1 serpentine aneurysm and 5 pseudoaneurysms. The diameters of 20 aneurysms were smaller than 5 mm, 15 were between 5 mm and 15 mm, and 14 aneurysms were larger than 15 mm. Surgical strategies included simple clipping, clip reconstruction, extracranial-to-intracranial (EC-IC) bypass, cervical ICA ligation and aneurysm wrapping. Clinical outcome was evaluated by Glasgow outcome scale (GOS).Results19 aneurysms were clipped, 21 aneurysms were treated by clip reconstruction, 6 aneurysms were treated by EC-IC bypass, 2 aneurysms were treated by cervical ICA ligation, and 1 aneurysm was treated by wrapping. According to the GOS, 42 patients had good outcomes (GOS 4, 5), 3 had poor outcomes (GOS 2, 3) and 1 was dead (GOS 1).ConclusionAccording to the individual characteristics of paraclinoid aneurysm, appropriate surgical strategies for patients are applied, which can improve the clinical outcomes.

paraclinoidal; intracranial aneurysm; surgical therapy

R 651.1

A

2095-5227(2015)06-0536-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.004

時間：2015-03-10 09:49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150310.0949.007.html

2014-12-03

北京市科學委員會基金(Z141107002514052)

Supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission(Z14 1107002514052)

束旭俊，男，在讀碩士。研究方向：腦血管病。Email: 15652797823@163.com

孫正輝，男，博士，出站博士后，副教授，副主任。

Email: szh301@sina.com