以頑固性劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎1例報道并文獻復習

張明月，奧 婷，孫軍平，汪建新

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

病例報告

以頑固性劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎1例報道并文獻復習

張明月，奧 婷，孫軍平，汪建新

解放軍總醫院 呼吸科，北京 100853

目的探討以劇烈咳嗽為主要癥狀的真菌性食管炎的臨床特點、診斷及治療方法。方法報道我科2008年收治的1例真菌性食管炎患者，就其劇烈咳嗽等臨床特征和診療經過，結合相關文獻進行回顧性分析。結果患者女性，36歲，因持續性劇烈咳嗽、咳痰伴間斷發熱7個月余，抗生素及鎮咳、祛痰治療無效轉入我科。入院查體：體溫37.8℃，左下肺可聞及濕啰音，肺CT示左肺下葉炎性滲出性病變，診斷為肺部感染，予左氧氟沙星、特治星等聯合抗感染，佐以鎮咳、祛痰、吸入激素及中醫藥等綜合治療措施，肺部感染灶吸收，體溫恢復正常，但劇咳癥狀未見好轉，后經胃鏡檢查診斷為念珠菌性食管炎，遂停用原抗生素、激素，予氟康唑抗真菌治療，2周后劇烈咳嗽癥狀基本消失，復查胃鏡示食管黏膜恢復正常，患者痊愈出院。結論以劇烈咳嗽為主要臨床癥狀的真菌性食管炎極易誤診、漏診，及時胃鏡檢查可早期明確診斷，靜脈應用氟康唑等抗真菌藥物是治療該病的有效方法。

真菌性食管炎；咳嗽；氟康唑

真菌性食管炎是由病原性真菌侵入食管黏膜而形成的一種潰瘍性假膜性食管炎，多發生于免疫功能低下的患者，以吞咽困難、胸骨后疼痛或燒灼感為典型表現，有的也表現為上腹不適、腹痛、反酸，但極少數患者會以頑固性咳嗽為主要癥狀。本文報道以頑固性劇烈咳嗽為主要表現的真菌性食管炎1例，并結合相關文獻進行復習，旨在提高對無明顯食管癥狀的真菌性食管炎的臨床診治水平。

病例資料

患者女性，36歲，因劇烈咳嗽、咳痰伴間斷發熱7個月余于2008年9月25日來我院就診?；颊?個月前受涼后出現咳嗽，咳白色泡沫痰，伴發熱，口服感冒藥體溫可降至正常，但咳嗽、咳痰癥狀無緩解，后間斷發熱。2008年5月于外院就診時查CT提示前上縱隔腫瘤，手術切除病理回報為胸腺瘤，術后仍咳嗽明顯，痰培養多次為草綠色鏈球菌，予抗炎、抗感染等治療后好轉出院。出院后患者再次發熱，咳嗽、咳痰加重，自行服用解熱鎮痛藥后體溫可恢復正常，但有反復，且咳嗽癥狀一直未能緩解，為進一步診斷和治療來我院。既往無高血壓、糖尿病史，否認外傷史等。

查體：體溫37.8℃，脈搏80/min，呼吸18/min，血壓120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?？谇火つざ嗵幇捳?，扁桃體(-)。聽診左下肺可聞及少許濕啰音，無胸膜摩擦音。腹部平軟，無壓痛及包塊。實驗室檢查：血常規大致正常，C反應蛋白3.59 mg/dl，紅細胞沉降率31 mm/h。血生化：血清總蛋白51.8 g/L、白蛋白34.1 g/L、乳酸脫氫酶312.6 U/L。腫瘤標記物：SCC 5.8 μg/L。心電圖正常。胸部CT示兩肺彌漫性磨玻璃密度影，左肺下葉見片狀密度增高影，內見支氣管充氣征，初步診斷雙肺感染，左下肺較重。入院后先后予甲磺酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、吉他霉素、頭孢美唑鈉等抗感染同時聯合鎮咳、祛痰、吸入激素抗炎、中醫藥等綜合治療措施。復查CT示肺內病灶較前明顯吸收好轉，但劇烈咳嗽癥狀仍未緩解，考慮不除外支氣管結核，行支氣管鏡檢查未發現異常，且PPD試驗陰性，多次送檢痰涂片均未找到抗酸桿菌。為排除食管因素行胃鏡檢查示食管上段多發奶酪樣白色斑塊，延續至下段，周邊黏膜充血，賁門開閉自然，齒狀線清楚，胃黏膜紅白相間，未見潰瘍及腫物(圖1)。經活檢證實為白色念珠菌感染。

圖 1 胃鏡下可見食管上段多發奶酪樣白色斑塊，延續至下段，周邊黏膜充血Fig. 1 Esophagogastroduodenoscopy demonstrates multiple creamy whitish plaques scattered over the esophageal mucous membrane which is hyperemic and friable

治療：停用抗生素及激素，予氟康唑注射液0.2 g， 1/d靜滴，2周后患者咳嗽癥狀減輕，復查胃鏡示食管黏膜恢復正常(圖2)，改用口服氟康唑片鞏固治療，100 mg/d。1周后患者痊愈出院，出院后未再來院復查，隨訪1個月余患者仍有間斷發熱，但咳嗽癥狀不明顯。

圖 2 氟康唑治療后，胃鏡下可見食管黏膜光滑，呈粉紅色，未見糜爛、潰瘍及新生物Fig. 2 Esophageal endoscopic finding shows normalized esophageal mucosa after antifungal treatment

討 論

食管真菌感染以白色念珠菌最為多見。白色念珠菌為機會致病菌，通常存在于人體的皮膚、口腔、上呼吸道及胃腸道黏膜等處，約20%正常人食管可培養出念珠菌[1]。當機體出現菌群失調或抵抗力減弱時，此菌可大量繁殖并引起各種念珠菌病。真菌性食管炎在臨床上極為少見，但近年來由于廣譜抗生素、皮質類固醇激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物及胃酸分泌抑制藥的廣泛應用[2-4]，及惡性腫瘤、糖尿病、艾滋病、營養不良及人口老齡化等原因，導致該病發病率日益增加。此外，隨著電子內鏡的普及，臨床醫師對本病認識的提高，真菌性食管炎的檢出率也呈逐年上升趨勢。有數據顯示，在行胃鏡檢查的患者中該病的檢出率為0.8%～7.3%[5]。本例患者曾被診斷為胸腺瘤，自身免疫功能被削弱，易引起真菌在食管感染。患者確診胸腺瘤前即出現久治不愈的咳嗽癥狀，考慮此時已有感染。文獻亦有健康人患真菌性食管炎的報道[1,6]?？赡芘c長期處于有大量真菌繁殖的環境或水、食品被致病性真菌污染等有關。

真菌性食管炎可發生于任何年齡，以中年人為多，且有年輕化趨勢，這可能與基礎疾病發病年輕化、年輕人生活習慣不佳等因素有關[7-8]。男性患者比例明顯高于女性，其原因可能是男性長期吸煙、酗酒、飲食不規律造成機體免疫力下降，食管黏膜屏障功能受損。

吞咽疼痛、咽下困難、胸骨后燒灼感及咽部異物感是本病的典型臨床癥狀，易引起患者和臨床醫師的重視，多能得到及時診斷和治療。但部分患者無明顯食管癥狀，僅以上腹不適、腹痛、消化不良等癥狀就診，有些甚至以心悸、發熱等為首發或主要表現[9-10]。上述表現缺乏特異性，極易被誤診、漏診，從而延誤治療時機。日本學者Nishimara等[11]報道了62例診斷有念珠菌性食管炎的HIV感染患者，其中56.5%無任何消化道癥狀。本例患者入院后并未考慮合并真菌性食管炎的診斷。分析其原因可能是：1)以咳嗽為主要表現的真菌性食管炎，國內目前尚未見報道，咳嗽可能由致病性真菌刺激食管以外的組織，如喉咽部黏膜引起；2)咳嗽、咳痰是肺部感染的常見癥狀，患者入院時CT提示肺部炎癥，結合患者發熱及相關化驗結果，臨床醫師往往僅考慮為肺部感染，加之本例患者無任何其他相關食管癥狀，故極易忽略真菌性食管炎。我們認為，免疫功能受損的患者出現頑固性咳嗽時，應首先尋找引起咳嗽的常見病因，如肺炎、結核、肺部腫瘤等。若經治療后癥狀無緩解甚至惡化者，則需警惕是否存在真菌性食管炎或支氣管結核，進一步行胃鏡、支氣管鏡等檢查以明確診斷。

胃鏡檢查是診斷該病最準確的方法，并能判斷其嚴重程度和有無并發癥，如鏡下發現食管黏膜有白色斑塊附著，不論其范圍大小，均應考慮真菌感染的可能，盡早做刷檢或活檢病理學觀察。根據Kodsi意見，按食管黏膜受損程度，將內鏡下真菌性食管炎分為4級：Ⅰ級：黏膜少許白色斑塊凸起，直徑＜2 mm，黏膜無充血、水腫或潰瘍；Ⅱ級：食管黏膜多發白色斑塊附著，凸起直徑＞2 mm，伴充血、水腫，無潰瘍；Ⅲ級：斑塊融合，呈線狀和結節樣凸起，黏膜充血、水腫，可見潰瘍；Ⅳ級：Ⅲ級表現加黏膜易脆，有時伴管腔狹窄。本例病變累計食管全長，可見多發奶酪樣白色斑塊，伴周邊黏膜充血，故屬于Ⅱ級。有學者認為，對于早期病變細胞刷試物涂片比活檢更有價值，其原因是早期真菌只局限于食管黏膜淺層，直接涂片陽性率高，而活檢標本在制作過程中易被沖洗掉而得到假陰性結果[7]?；顧z主要用于與其他原因引起的食管炎和其他食管病變(如食管癌等)作鑒別診斷。值得注意的是，食管真菌感染可與食管癌并存，故對真菌性食管炎胃鏡檢查定為Ⅲ、Ⅳ級的患者有必要取活檢以及時發現早期癌變，尤其是在食管癌高發區，需重視其治療和隨訪。

真菌性食管炎治療的第一步是盡可能去除發病誘因，如停用抗生素、激素或與此相關的其他藥物，同時積極治療原發病。氟康唑對免疫功能正常或受損的念珠菌感染療效肯定，其口服吸收良好，靜脈給藥更加有效，且不良反應發生率低。本例患者采用氟康唑靜滴治療方案，考慮發病與機體免疫功能低下有關，同時輔以提高免疫力藥物，2周后咳嗽明顯緩解，且未發生明顯不良反應，復查胃鏡示食管黏膜恢復正常。結合本例成功治療病例我們體會到，應用氟康唑方法簡便、療程短、安全性高，是治療念珠菌性食管炎較為理想的藥物。然而，隨著唑類藥物的廣泛應用，念珠菌對該類藥物的耐藥性也逐漸增強。國外研究數據結果顯示，氟康唑耐藥率達14.7%[12]。制霉菌素是臨床上沿用多年且療效肯定的抗真菌藥物。國內學者朱芳明[13]對124例念珠菌性食管炎患者的治療進行了對比分析，其中制霉菌素治療總有效率為96.77%，與氟康唑(總有效率為95.16%)具有相似的療效，且價格相對便宜，故從治療費用角度，制霉菌素亦是理想的選擇。

綜上所述，以頑固性劇烈咳嗽為主要表現的真菌性食管炎臨床罕見，極易漏診，胃鏡檢查是診斷本病的首選方法，氟康唑等抗真菌藥物治療安全、高效，值得臨床進一步推廣應用。

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13 朱芳明. 探討念珠菌性食管炎的分析診治［J］. 中外醫學研究，2013， 11（1）： 16-17.

Fungal esophagitis with intractable severe cough as the main manifestation: A case report and literature review

ZHANG Mingyue, AO Ting, SUN Junping, WANG Jianxin
Department of Respiratory Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Jianxin. Email: wangjx301@126.com

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnostic and therapeutic methods of fungal esophagitis with intractable severe cough as the main manifestation.MethodsOne case diagnosed with fungal esophagitis in our hospital was reported. The clinical characteristics, diagnosis, treatment of the patient were retrospectively analyzed and its related literatures were reviewed.ResultsThe patient was a 36-year-old female. Her main symptoms were persistent severe cough, expectoration with intermittent fever for 7 months. With the ineffectiveness of antibiotics, antitussives and expectorants, the patient was transferred to our department. The temperature was 37.8℃. Pulmonary CT scan showed inflammatory pathological changes in the left lower lobe, and a few moist crackles were audible in the same place. The patient was diagnosed with lung infection in clinic, and then treated with levofloxacin, Tazocin to anti-infection combined with antitussives and expectorants, inhaled corticosteroid to anti-inflammatory, traditional Chinese medicine and so on. Pulmonary inflammatory lesion was absorbed and temperature became normal after careful treatments, but the symptom of severe cough was still not improved. Then the patient underwent gastroscopy and was diagnosed with candida esophagitis. The patient was treated with fluconazole to antifungal with stopping using of antibiotics and glucocorticoid at the same time. After two weeks, the symptom of cough improved obviously, and follow-up gastroscopy showed normal esophageal mucosa.ConclusionFungal esophagitis with intractable severe cough as the main symptom is easily misdiagnosed or missed in clinical practice. The early definite diagnosis depends on gastroscopy. Antifungal agents such as Fluconazole via peripheral intravenous route are safe and efficient choices.

fungal esophagitis; cough; fluconazole

R 571

A

2095-5227(2015)03-0276-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.020

時間：2014-12-10 09:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141210.0917.004.html

2014-09-05

張明月，女，碩士。研究方向：急性肺損傷發病機制。Email: tracy_6528@126.com

汪建新，男，主任醫師，教授，博士生導師。Email: wangjx301@126.com