膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中與術(shù)后脛骨平臺假體后傾角差異分析

吳 廈，蔡 谞，劉 璞，羅 楊

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中與術(shù)后脛骨平臺假體后傾角差異分析

吳 廈，蔡 谞，劉 璞，羅 楊

解放軍總醫(yī)院 骨科，北京 100853

目的分析膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨平臺假體后傾角度在術(shù)中與術(shù)后的差異，為術(shù)中調(diào)整后傾角度提供理論依據(jù)。方法選取本院2013年6月1日- 2014年9月2日行關(guān)節(jié)置換術(shù)病例44例，按照選用假體的不同分為保留后交叉韌帶組(22例，33膝)及不保留后交叉韌帶組(22例，31膝)。分析兩組術(shù)中與術(shù)后后傾角度的差異。結(jié)果保留后交叉韌帶組術(shù)后的后傾角度比術(shù)中的后傾角度大5.73°±2.81°(P=0.00)；不保留后交叉韌帶組術(shù)后的后傾角度比術(shù)中的后傾角度大1.66°±1.43°(P=0.00)。結(jié)論在保留后交叉韌帶組中，術(shù)后獲得的后傾角度大于術(shù)中測量的度數(shù)，因此當術(shù)中后傾角度過小時，可不必調(diào)整。不保留后交叉韌帶組術(shù)后獲得的后傾角度與術(shù)中測得的度數(shù)差異并不大，可基本按照術(shù)中角度預測術(shù)后的后傾角度。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；脛骨平臺；后傾角

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)旨在切除機體已損傷、無法自行修復的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié)，恢復膝關(guān)節(jié)功能。可以有效地矯正畸形、緩解疼痛、增強患肢功能，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，脛骨平臺假體后傾角度(Posterior slope angle，PSA)的選擇往往會影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸功能、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及假體使用壽命，因此，PSA對TKA的影響逐漸得到重視[2-3]。如何準確地選擇后傾角度就成為了主刀醫(yī)生在術(shù)中要面臨的問題。本研究通過分析膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中與術(shù)后假體后傾角度的差異，以期指導醫(yī)生手術(shù)和判斷術(shù)后脛骨平臺后傾角度。

資料和方法

1 患者資料 本研究所有病例均為本院2013年6月1日- 2014年9月2日的住院手術(shù)病例。納入標準：1)手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成；2)均為初次膝關(guān)節(jié)置換；3)診斷均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。排除標準：1)膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；2)類風濕關(guān)節(jié)炎及其他類型關(guān)節(jié)炎。共納入44例64膝，其中應用保留后交叉韌帶(cruciate-retaining，CR)假體行膝關(guān)節(jié)置換22例，共行關(guān)節(jié)置換33膝，其中男2膝、女31膝，平均年齡63.95歲；應用不保留后交叉韌帶(posterior-stabilized，PS)假體行膝關(guān)節(jié)置換22例，共行關(guān)節(jié)置換31膝，其中男5膝、女26膝，平均年齡65.52歲。比較CR假體組及PS假體組患者基線資料，包括性別，年齡及術(shù)前KSS評分，組間基線資料無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前基線資料比較Tab. 1 Comparison of preoperative basic data between two TKA groups (n, %)

2 手術(shù)方法 所有病例均由同一主刀醫(yī)生完成。常規(guī)術(shù)前準備后，取膝前正中切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織，切除滑膜及髕下部分脂肪墊，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處切開骨膜，沿骨膜下銳性剝離，初步松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將髕骨外翻，屈膝關(guān)節(jié)，切除股骨及脛骨骨贅，切除增生滑膜、半月板及前韌帶前止點。板鉤撬出脛骨平臺，安裝脛骨髓外定位器，于脛骨近端安裝脛骨截骨器，垂直脛骨力線沿外側(cè)平臺低點定位，為還原患者本身后傾，采用擺鋸剛好截掉脛骨平臺后方軟骨為準，并記錄術(shù)中后傾角度，股骨側(cè)采用髓外定位，截骨后分別用過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液沖洗，安裝假體。膝關(guān)節(jié)中立位依次縫合傷口。術(shù)后行膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線測量術(shù)后脛骨平臺假體后傾角度。術(shù)中CR組采用Gemini假體(LINK公司)，PS組采用RP-F假體(強生公司)。

3 后傾角度測量方法 術(shù)中后傾角度采用假體廠家配套的脛骨髓外定位器測量，以剛好截掉脛骨平臺后方軟骨為標準，固定截骨板，記錄術(shù)中后傾角度。在術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片上分別測量術(shù)前與術(shù)后后傾角度，X線片選擇以無明顯脛骨旋轉(zhuǎn)及脛骨平臺輪廓清晰為準。后傾角的測量以脛骨結(jié)節(jié)下、脛骨的中上端的軸線為脛骨解剖軸，參照線垂直于該軸線，脛骨平臺前角與后角的連線與參照線的夾角記錄為術(shù)后假體的后傾角度[4-8]。見圖1。

4 分組 依據(jù)所用假體的不同分為CR組與PS組，分別記錄兩組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后脛骨平臺PSA。比較各組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后PSA差異，以證實術(shù)后假體所獲得PSA是否還原到術(shù)前的解剖PSA；比較術(shù)中與術(shù)后PSA差異，以證實術(shù)后PSA與術(shù)中PSA的關(guān)系。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)均以±s表示；組間差異分析均采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖 1 術(shù)后X線測量PS假體(左)與CR假體(右)后傾角度示意圖Fig. 1 Posterior slop angle of post-operation in PS group (left); Posterior slop angle of post-operation in CR group (right)

結(jié) 果

CR組術(shù)后PSA為9.66°±1.32°，術(shù)中PSA為3.94°±2.24°，術(shù)后比術(shù)前大5.73°±2.81°，PS組術(shù)后PSA為9.81°±1.54°，術(shù)中PSA為8.10°±1.27°，術(shù)后比術(shù)前大1.66°±1.43°，兩組術(shù)后與術(shù)中的差異均有統(tǒng)計學意義(CR組：P=0.00；PS組：P=0.00)。CR組與PS組術(shù)后假體后傾角度與術(shù)前脛骨平臺后傾角度差異無統(tǒng)計學意義(CR組：P=0.57；PS組：P=0.29)，這表明兩組術(shù)后脛骨平臺后傾角度基本還原術(shù)前患者的解剖后傾角度，見圖2。

圖 2 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后脛骨平臺后傾角度比較 (與術(shù)后相比，aP＜0.05)Fig. 2 Comparison of posterior slope angle of pre- and postoperative between two groups (aP＜0.05, vs post-operative)

討 論

隨著中國老齡化及骨關(guān)節(jié)炎的增多，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在國內(nèi)進入快速發(fā)展的時期。目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中力線糾正及軟組織平衡仍是手術(shù)難點之一，脛骨平臺假體的后傾角度也逐漸被臨床醫(yī)生所重視[9]。

目前多項國內(nèi)外研究報道顯示，個體間PSA差異較大，本次研究所得PSA為9.85°±1.25°。Kuwano等[10]使用CT三維重建導入計算機系統(tǒng)進行PSA測量，結(jié)果為8.1°±4.0°；Yoo等[11]使用5種不同的參考標準對脛骨側(cè)位片進行測量，平均為10.6°±3.5°；Khattak等[12]報道脛骨后傾角10°±4°；黃文華等[13]使用成人膝關(guān)節(jié)標本、干燥性脛骨標本及成人膝關(guān)節(jié)MRI測量PSA，結(jié)果為14°±3.6°；杜文延等[14]在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片上測量的平均值11.3°±4.4°；張樹棟等[15]報道的脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角為15.02°±4.2°。此外，目前關(guān)于TKA術(shù)中脛骨截骨也尚無統(tǒng)一標準。王業(yè)華等[16]認為脛骨平臺后傾角個體差異較大，應該測量術(shù)前后傾角，使脛骨后傾截骨個體化；Kansara和Markel[17]認為0°截骨和5°后傾截骨對膝關(guān)節(jié)術(shù)后的關(guān)節(jié)活動范圍無明顯影響，然而0°截骨后少數(shù)病例會出現(xiàn)前傾角，而5°后傾截骨病例則不會出現(xiàn)前傾角，故認為5°后傾截骨更安全。

另有研究證實，TKA術(shù)后當脛骨假體后傾角度處于7°～9°時，患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能最好[18]。但是我院在行膝關(guān)節(jié)置換時，術(shù)中往往造成0°后傾已可以較完整地截去整個脛骨平臺軟骨的情況，并且術(shù)后X線測量顯示后傾角度仍在正常生理范圍之內(nèi)。面對這一尷尬局面，我們納入LINK公司的CR假體(Gemini)及強生公司的PS假體(RP-F)作研究，可以看出，無論是PS組還是CR組，術(shù)中與術(shù)后脛骨平臺后傾角的差異都有顯著統(tǒng)計學意義(CR組：P=0.00；PS組：P=0.00)，這意味著術(shù)中所取后傾角度基本不能代表術(shù)后所得到的后傾角度。

就本次實驗所納入的兩款假體而言，術(shù)后假體的后傾角度都可基本還原至術(shù)前的解剖后傾角度(CR組：P=0.57；PS組：P=0.29)，由此可以斷定，術(shù)中所取的實際后傾角是基本準確的，對于測量出的后傾角度偏小的情況，筆者同時分析兩款假體，主要手術(shù)步驟后初步分析認為，其主要原因：1)手術(shù)器材中脛骨段采用髓外固定，后傾角的選擇不夠直觀，造成術(shù)中后傾角選擇誤差；2)術(shù)中后傾角選擇以完全截取脛骨平臺軟骨面為標準，使主刀醫(yī)生的主觀因素影響更多，造成術(shù)中后傾角選擇誤差；3)脛骨段髓外固定的器材本身存在誤差，致使術(shù)中測得的后傾角并非實際的后傾角。

由于本院其他膝關(guān)節(jié)假體應用較少，難以達到一定程度的樣本量，所以本實驗所有病例只采用Gemini及RP-F兩款假體，雖然本研究有此局限性，但基本不影響本次研究所要達到的目標，即研究術(shù)中與術(shù)后脛骨平臺后傾角度的差異，為術(shù)中術(shù)者選取后傾角度時提供理論支持。與此同時，本實驗作為單中心前瞻性研究，還存在著樣本量較少等局限性，仍需要國內(nèi)進一步的大樣本、多中心、多假體模型的研究，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體后傾的選擇提供強有力的理論支持。

1 孫煒.湖南（邵陽、婁底）地區(qū)人群膝關(guān)節(jié)解剖參數(shù)的測量［D］.長沙：中南大學，2013.

2 Shi XJ， Shen B， Kang PD， et al. The effect of posterior tibial slope on knee flexion in posterior-stabilized total knee arthroplasty［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013， 21（12）： 2696-2703.

3 李軍，荊玨華，史占軍，等.華南人脛骨平臺后傾角的三維測量及臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2013，31（4）：411-413.

4 李健，吳溢峰，趙洪普，等.脛骨后傾角在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的改變及意義［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（19）：1588-1591.

5 Oka S， Matsumoto T， Muratsu H， et al. The influence of the tibial slope on intra-operative soft tissue balance in cruciate-retaining and posterior-stabilized total knee arthroplasty［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2014， 22（8）：1812-1818.

6 韓旭東.脛骨內(nèi)側(cè)平臺后傾角放射學測量評價及其與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2011.

7 馬學東，金群華.寧夏地區(qū)回族中老年人脛骨平臺后傾角的測量評價［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2008，30（11）：977-978.

8 Mohanty SS， Rao NN， Dash KK. Correlation of posterior tibial slope with metaphysio-diaphyseal angle in total knee arthroplasty： A radiological study［J］. Indian J Orthop， 2013， 47（1）： 67-71.

9 Zhang Y， Wang J， Xiao J， et al. Measurement and comparison of tibial posterior slope angle in different methods based on threedimensional Reconstruction［J］. Knee， 2014， 21（3）： 694-698.

10 Kuwano T， Urabe K， Miura H， et al. Importance of the lateral anatomic tibial slope as a guide to the tibial cut in total knee arthroplasty in Japanese patients［J］. J Orthop Sci， 2005， 10（1）：42-47.

11 Yoo JH， Chang CB， Shin KS， et al. Anatomical references to assess the posterior tibial slope in total knee arthroplasty： a comparison of 5 anatomical axes［J］. J Arthroplasty， 2008， 23（4）：586-592.

12 Khattak MJ， Umer M， Davis ET， et al. Lower-limb alignment and posterior tibial slope in Pakistanis： a radiographic study［J］. J Orthop Surg （Hong Kong）， 2010， 18（1）：22-25.

13 黃文華，姜楠，鐘世鎮(zhèn)，等.脛骨平臺后傾角的測量及臨床意義［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：825-828.

14 杜文延，魏福緣，衛(wèi)星，等.107例三江地區(qū)健康成人膝關(guān)節(jié)脛骨內(nèi)側(cè)平臺后傾角X線測量［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2012，35（5）：101-102.

15 張樹棟，曲廣運，張光輝，等.脛骨后傾角解剖與放射學測量評價［J］.中華骨科雜志，2000（4）：14-15.

16 王業(yè)華，呂厚山，寇伯龍，等.國人脛骨內(nèi)側(cè)平臺后傾角的測量及不同測量方法的比較［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（10）：694-696.

17 Kansara D， Markel DC. The effect of posterior tibial slope on range of motion after total knee arthroplasty［J］. J Arthroplasty， 2006， 21（6）：809-813.

18 李健，劉明廷，戚大春，等.股骨前髁偏距變化和脛骨平臺后傾角對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度的影響［J］.濱州醫(yī)學院學報，2012，35（1）：29-31.

Analysis of difference in posterior slope angle between intra-operation and post-operation of total knee arthroplasty

WU Sha, CAI Xu, LIU Pu, LUO yang
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

CAI Xu. Email: caixu301@163.com

ObjectiveTo analyze the difference of posterior slope angle between intra-operation and post-operation of total knee arthroplasty (TKA) and provide a theoretical basis for adjusting the posterior slope angle.MethodsClinical data about 44 patients with TKA in Chinese PLA General Hospital from June 1 to September 2 in 2013 were collected. Patients were divided into two groups: cruciate-retaining group (n=22, 33 knees) and posterior-stabilized group (n=22, 31 knees) according to the difference of the prosthesis. The difference between posterior slope angle of intra-operation and post-operation were analyzed.ResultsIn the cruciate-retaining group, the posterior slope angle of post-operation was 5.73°±2.81° greater than that of intra-operation (P=0.00); In the posterior-stabilized group, the posterior slope angle of post-operation was 1.66°±1.43° greater than that of intra-operation (P=0.00).ConclusionIn the cruciate-retaining group, the posterior slope angle of post-operation is much smaller than that of intraoperation, which indicating that there is no need to adjust the posterior slope angle of intra-operation when it is too small. However, although there shows statistical difference of posterior slope angle between post-operation and intra-operation, the gap is not big, so we can predict the posterior slope angle of post-operation according to that of intra-operation.

arthroplasty, replacement, knee; tibia plateau; posterior slope angle

R 687.3

A

2095-5227(2015)03-0255-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.015

時間：2014-12-19 16:29

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141219.1629.002.html

2014-09-29

吳廈，男，在讀碩士。專業(yè)方向：骨外科。Email: mike _wu0623@126.com

蔡谞，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。Email: caixu 301@163.com