胰島素抵抗對急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范圍及心功能的影響

謝 剛，曹樹軍，王峙峰首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 0600；解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 00853

胰島素抵抗對急性非ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者早期梗死范圍及心功能的影響

謝 剛1，曹樹軍1，王峙峰2
1首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 102600；2解放軍總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，北京 100853

目的觀察胰島素抵抗對急性非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infartion，NSTEMI)的非糖尿病患者早期梗死范圍及心功能的影響。方法連續(xù)選取2014年1月6日- 7月31日解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科監(jiān)護室收治的69例急性非ST段抬高型心肌梗死的非糖尿病患者，就診后10 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)ECG并計算ST段壓低幅度總和，入院次日行超聲心動圖測定左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期容量(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)及左心室收縮末期容量(left ventricular end systolic volume，LVESV)，并測定空腹血糖及空腹血清胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，分為胰島素抵抗(insulin resistance，IR)組(HOMA-IR≥1.7)、非胰島素抵抗(non insulin resistance，NIR)組(HOMA-IR＜1.7)，兩組患者均在入院48 h內(nèi)定時留取靜脈血標本(每6 h 1次)，測定相應(yīng)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及N末端-腦利鈉肽前體水平。結(jié)果39例(57%)被納入IR組，剩余30例被納入NIR組，兩組的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高膽固醇血癥史、起病至就診時間、就診時Killip分級差異無統(tǒng)計學意義。IR組就診時ST段壓低幅度總和、CK峰值、CK-MB峰值及NT-proBNP峰值均明顯高于NIR組(P＜0.01)。兩組LVEDV差異無統(tǒng)計學意義；與NIR組相比，IR組LVESV明顯增高(P＜0.01)，LVEF明顯降低(P＜0.01)。結(jié)論在非糖尿病合并急性NSTEMI早期IR發(fā)生比例較高，合并IR者心肌梗死范圍明顯擴大，左心室收縮功能受損更為嚴重。

胰島素抵抗；心肌梗死；心功能

胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)的重要病理生理機制，也是心血管疾病的重要危險因素[1-2]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)人群中合并MetS比例較高，近期的1項大樣本臨床研究顯示，在心肌梗死急性期，該比例達到69%，且相對于未合并MetS的AMI人群，預(yù)后較差[3]。有研究顯示，IR是非糖尿病合并急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infartion，STEMI)住院死亡率增加的獨立預(yù)測因子[4-6]，在非糖尿病合并STEMI患者中，即使接受有效急診PCI治療，IR仍明顯減少冠狀動脈血流儲備、增加心肌梗死范圍[7]。目前，罕有IR對非糖尿病合并急性非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infartion，NSTEMI)影響的臨床研究，本研究的目的在于初步探討IR是否會影響急性NSTEMI非糖尿病患者的早期心肌梗死范圍及心臟功能損害的程度。

對象和方法

1 研究對象 連續(xù)入選2014年1月6日- 7月31日解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科監(jiān)護室收治的首發(fā)急性非ST段抬高型心肌梗死的非糖尿病患者69例。入選標準：1)符合2011年美國心臟病學會基金會和美國心臟協(xié)會(ACCF/AHA)發(fā)布的指南[8]關(guān)于“NSTEMI”的定義；2)在心梗起病后12 h內(nèi)入院；3)入院48 h內(nèi)病情穩(wěn)定，早期行藥物保守治療者。排除標準：1)既往明確糖尿病史；2)既往雖無明確糖尿病史，但入院后查糖化血紅蛋白＞6.5%；3)置入臨時/永久起搏器或ECG呈完全性束支傳導(dǎo)阻滯改變；4)既往合并慢性心功能不全、陳舊心肌梗死、嚴重心臟瓣膜病、甲狀腺疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性疾病。根據(jù)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)計算結(jié)果將收集病例分為：胰島素抵抗(insulin resistance，IR)組(HOMA-IR≥1.7)、非胰島素抵抗(non insulin resistance，NIR)組(HOMAIR＜1.7)。分別收集兩組患者基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、高膽固醇血癥史、起病至就診時間、就診時Killip分級。

2 HOMA-IR計算方法及臨界值確定 入院次日測定空腹血糖及空腹血清胰島素水平，并計算HOMA-IR，計算公式：(空腹胰島素[μU/ml]×空腹血糖[mmol/L])/22.5。近期1項納入7 305例非糖尿病日本人群研究[9]顯示，將HOMA-IR≥1.7作為篩查代謝綜合征的臨界值，男性人群的敏感性和特異性分別為73.4%、70.5%，女性人群的敏感性和特異性分別為81.5%、77.0%，故在本研究中亦將HOMA-IR≥1.7作為判定存在胰島素抵抗的臨界值。

3 心肌缺血負荷及梗死范圍判定 就診后10 min內(nèi)完成18導(dǎo)聯(lián)ECG，計算ST段壓低幅度總和(Sum STD)作為評估患者心肌缺血總負荷的指標；入院后48 h內(nèi)每間隔6 h留取靜脈血標本，測定CK、CK-MB，取其峰值作為判定心肌梗死范圍的指標。

4 心臟功能評估 入院后48 h內(nèi)每間隔6 h留取靜脈血標本，測定N末端-腦利鈉肽前體(NT-pro BNP)，取其峰值作為判定心功能的生化指標；入院次日行超聲心動圖檢查測定左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組間計量資料均值比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組基本臨床資料比較 納入69例患者，平均年齡(57.35±8.26)歲，其中男性51例(74%)，女性18例(26%)。39例(57%) HOMA-IR≥1.7納入IR組，30例(43%) HOMA-IR＜1.7納入NIR組，兩組在年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高膽固醇血癥史、起病至就診時間、就診時Killip分級方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組空腹血糖、空腹血清胰島素及HOMA-IR比較 IR組空腹血糖、空腹血清胰島素水平和HOMA-IR均顯著高于NIR組(P＜0.01)。見表2。

3 兩組心肌缺血負荷及心肌梗死相關(guān)指標比較IR組就診時，18導(dǎo)聯(lián)心電圖所示ST段壓低幅度總和顯著高于NIR組(P＜0.01)，反映IR組患者起病時心肌缺血負荷較重；IR組CK、CK-MB峰值均顯著高于NIR組(P＜0.01)，說明IR組患者心肌梗死范圍較大。見表3。

表1 兩組患者基本臨床資料對比Tab. 1 Comparison of basic clinical characteristics between two groups (n=69)

表2 兩組急性心梗患者空腹血糖、空腹血清胰島素及HOMA-IR比較Tab. 2 Comparison of FBG, fasting insulin and HOMA-IR of NSTEMI patients between two groups (±s)

表2 兩組急性心梗患者空腹血糖、空腹血清胰島素及HOMA-IR比較Tab. 2 Comparison of FBG, fasting insulin and HOMA-IR of NSTEMI patients between two groups (±s)

FBG: fasting blood glucose

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表3 兩組急性心梗患者ST段壓低幅度總和及CK、CK-MB峰值對比Tab. 3 Comparison of Sum STD, CKpeakand CK-MBpeakof NSTEMI patients between two groups (±s)

表3 兩組急性心梗患者ST段壓低幅度總和及CK、CK-MB峰值對比Tab. 3 Comparison of Sum STD, CKpeakand CK-MBpeakof NSTEMI patients between two groups (±s)

CKpeak: the peak level of CK; CK-MBpeak: the peak level of CK-MB

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表4 兩組急性心梗患者NT-pro BNP峰值及LVEDV、LVSDV、LVEF對比Tab. 4 Comparison of NT-pro BNPpeak, LVEDV, LVESV and LVEF of NSTEMI patients between two groups (±s)

表4 兩組急性心梗患者NT-pro BNP峰值及LVEDV、LVSDV、LVEF對比Tab. 4 Comparison of NT-pro BNPpeak, LVEDV, LVESV and LVEF of NSTEMI patients between two groups (±s)

NT-pro BNPpeak: the peak level of NT-pro BNP

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4 兩組心肌梗死急性期內(nèi)心臟功能比較 入院后48 h內(nèi)，IR組NT-proBNP峰值顯著高于NIR組，兩組LVEDV無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。IR組LVESV顯著高于NIR組(P＜0.01)，LVEF顯著低于NIR組(P＜0.01)，提示IR組在發(fā)生NSTEMI后左心室收縮功能受損較為嚴重。見表4。

討 論

合并IR的危重癥患者通常臨床預(yù)后更差[10-11]，在STEMI患者中，出現(xiàn)IR是應(yīng)激條件下血糖代謝異常的一種表現(xiàn)[12]，近期1項納入356例非糖尿病合并STEMI的研究中，通過計算穩(wěn)態(tài)模型評估指數(shù)(homeostatic model assessment index，HOMA index)篩查IR，IR在STEMI急性期內(nèi)發(fā)生率高達65.73%[13]。本研究中，研究對象為69例非糖尿病合并NSTEMI患者，同樣以計算HOMA指數(shù)作為篩查IR的指標，結(jié)果顯示，入院次日IR比例依然高達57%，NSTEMI與STEMI具有共同的發(fā)病機制及病理生理學機制，提示IR在AMI急性期發(fā)生率較高。

有研究顯示，在既往無糖尿病史的急性冠脈綜合征患者中，急性期合并IR者心肌梗死范圍更大，LVEF降低更為明顯[14]。本研究中，IR組患者CK及CK-MB峰值均明顯高于NIR組，提示相較于非糖尿病合并NSTEMI的患者，心肌梗死急性期合并IR者心肌梗死范圍更大。相較于空腹血糖的升高幅度(12%)，IR組的空腹血清胰島素升高幅度更為明顯(72%)。在正常情況下，胰島素對冠狀動脈具有擴張作用，且呈劑量依賴性[15-16]。而在急性冠狀動脈綜合征患者中，胰島素水平升高及IR導(dǎo)致冠狀動脈前向血流及冠狀動脈微循環(huán)血流灌注減少[6,17]。在非糖尿病合并急性心肌梗死患者中，合并IR者冠狀動脈粥樣硬化程度更重[18]。有趣的是，本研究中，IR組患者就診時18導(dǎo)聯(lián)ECG示ST段壓低幅度總和明顯高于NIR組，對于NSTEMI患者，Sum STD的大小與冠狀動脈病變的受累范圍及嚴重程度呈正比[19]。推測在本研究中IR組患者冠脈病變受累范圍更廣、狹窄程度更重，繼而IR組患者發(fā)病時心肌缺血負荷更重。導(dǎo)致IR組患者心梗范圍擴大的可能機制包括：1)在NSTEMI急性期，胰島素水平升高、IR減少心外膜冠狀動脈及冠狀動脈微循環(huán)血流灌注；2)IR組患者冠狀動脈粥樣硬化程度更為嚴重。

心肌梗死范圍的大小與心肌梗死后心臟功能受損的嚴重程度呈正相關(guān)。本研究中入院次日超聲心動圖結(jié)果分析顯示，相較于NIR組，IR組患者左心室心腔并無明顯擴大，而LVESV明顯增加、LVEF明顯降低，提示在尚未發(fā)生左心室重構(gòu)的同時，由于IR組患者心肌梗死范圍的擴大，導(dǎo)致其左心室收縮功能受損更明顯。這也與IR組患者NT-pro BNP峰值明顯高于NIR組的結(jié)果相吻合。

綜上，本研究顯示，在非糖尿病合并NSTEMI早期IR發(fā)生率較高，合并IR者冠狀動脈粥樣硬化程度可能更為嚴重，同時可能通過減少心外膜冠狀動脈及冠狀動脈微循環(huán)血灌注，使得心肌梗死范圍進一步擴大，其左心室收縮功能受損更為嚴重。

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Impact of insulin resistance on early infarction size and cardiac function of non-diabetic patients with acute NSTEMI

XIE Gang1, CAO Shujun1, WANG Zhifeng2
1Department of Cardiology, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China;2Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Zhifeng. Email: cladiatora@126.com

ObjectiveTo observe the impact of insulin resistance (IR) on infarct size and cardiac function of non-diabetic patients at early stage of acute NSTEMI.MethodsSixty-nine non-diabetic patients with NSTEMI in Chinese PLA General Hospital from January 6 to July 31 in 2014 were consecutively enrolled in the study. 18-lead ECG was acquired within 10 minutes after admission of each patient, and the sum of ST-segments depression (Sum STD) was calculated. On the 2nd day, the values of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic volume (LVEDV) and left ventricular end systolic volume (LVESV) were assessed in all patients with echocardiogram. The homeostatic model assessment index (HOMA index) was also determined on the 2nd day after admission. The patients were divided into insulin resistance (IR) group (HOMA index≥1.7) and non insulin resistance (NIR) group (HOMA index＜1.7) according to their HOMA index. The tests of serum creatinine kinase (CK), creatinine kinase MB (CK-MB) and N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) were carried out every 6 hours in the first 48 hours after admission to determine the peak values of CK, CK-MB and NT-pro BNP.ResultsOf the 69 patients, 39 (57%) patients were included in IR group while the other 30 patients were included in NIR group. There was no significant difference in basic clinical characteristics including age, sex, histories of smoke, hypertension, hypercholesterolemia, the average time of symptom onset to admission and Killip class on admission (P＞0.05). Compared with NIR group, the Sum STD and the peak release of CK, CK-MB, NT-pro BNP in patients of IR group was significantly higher (P＜0.01). The average values of left ventricular end diastolic volume (LVEDV) were similar between two groups while the average value of left ventricular end systolic volume (LVESV) in IR group was significantly higher than in IR group (P＜0.01). The average value of left ventricular eject fraction (LVEF) in IR group was significantly decreased compared with NIR group (P＜0.01).ConclusionThis research shows high incidence of acute IR at early stage of NSTEMI in non-diabetic patients. The non-diabetic patients with IR has larger infarct size and more seriously impaired leftventricular systolic function than patients without IR at early stage of acute NSTEMI.

insulin resistance; myocardial infarction; cardiac function

R 541.4

A

2095-5227(2015)03-0233-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.010

時間：2014-12-17 09:48

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141217.0948.001.html

2014-09-12

謝剛，男，碩士，主治醫(yī)師。2014年1 - 10月在解放軍總醫(yī)院進修。研究方向：危重心血管疾病診治。Email: xiegang77@126.com

王峙峰，男，碩士，副主任醫(yī)師。Email: cladiatora@126.com