高分辨率食管測壓檢測坐位和臥位對14例健康國人食管動力的影響

付 越，王瀟瀟，艾 潔，彭麗華，楊云生解放軍總醫院/解放軍醫學院 消化內科，北京 00853；中國民用航空醫學中心/民航總醫院，北京003

高分辨率食管測壓檢測坐位和臥位對14例健康國人食管動力的影響

付 越1,2，王瀟瀟1，艾 潔1，彭麗華1，楊云生1
1解放軍總醫院/解放軍醫學院 消化內科，北京 100853；2中國民用航空醫學中心/民航總醫院，北京100123

目的利用高分辨率食管測壓技術，探討體位對食管動力參數的影響。方法應用高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)技術對14名健康成年人坐位和臥位下的食管動力參數進行檢測，記錄兩種體位下的上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)殘余壓、咽部壓力峰值、骨骼肌壓力峰值、近端收縮積分(proximal contraction integral，PCI)、遠端收縮積分(distal contraction integral，DCI)、收縮前沿速度(systolic forward velocity，CFV)、食團內部壓力(bolus internal pressure，IBP)、下食管括約肌綜合松弛壓(integrated relaxation pressure,IRP)等參數，并對收縮波完整性進行判斷。結果14例健康人咽部壓力峰值臥位明顯低于坐位(P＜0.05)，UES殘余壓、骨骼肌壓力峰值、DCI、IBP、IRP臥位均明顯高于坐位(P＜0.05)，坐、臥位PCI、CFV及收縮波完整性差異無統計學意義(P＞0.05)。結論在進行食管測壓時應考慮體位對檢測結果的影響。

高分辨率食管測壓；食管動力；食管括約肌

食管測壓是監測食管運動功能的有效手段。近年來，國內多家醫院先后引進了高分辨率食管測壓(high resolution manometry，HRM)設備，其能對全段食管的運動功能進行同步監測，較傳統測壓更為直觀和準確[1]。應用HRM監測食管動力的各項參數參考范圍是從西方人群的研究中獲得，其對中國人群的適用性研究相對較少。芝加哥分類標準在HRM中采用臥位監測食管動力特征[2]，而坐位是更符合日常生活中生理狀態下的吞咽體位，一些患者在測壓時也感到臥位吞咽不能耐受或引起嗆咳。既往由于計算軟件的局限，對食管近端骨骼肌的動力特征缺乏研究，國人食管近端骨骼肌的動力參數正常值未見報道。此外在臨床工作中，對無法耐受臥位吞咽的患者須行坐位檢測，是否可以直接將臥位的動力檢測標準直接用于坐位尚需進一步探討。我們應用HRM對14例健康人坐、臥位食管動力特征進行監測，研究他們上食管括約肌(upper esophageal sphincter，UES)、食管近端骨骼肌、食管遠端平滑肌及下食管括約肌(lower esophageal sphincter，LES)高分辨率測壓的動力參數，并進一步探究坐、臥位對食管動力特征的影響。

對象和方法

1 研究對象 2009年12月- 2010年6月解放軍總醫院胃腸動力中心共招募了14名健康成年人進行實驗，其中男性9人，女性5人，年齡23～57歲，身高157～188 cm。受試者既往無食管反流及吞咽不適癥狀，無胃腸道手術及外傷史，無嚴重全身器質性疾病，胃鏡檢查排除食管、胃及十二指腸疾病。進入研究1個月內未服用任何抑酸藥和促胃腸動力藥。

2 檢測方法 采用高分辨率胃腸動力檢測系統(Given Imaging公司，ManoScan 360TM)進行食管動力檢查。受試者禁食至少8 h，接受食管測壓檢查。受試者取坐位，壓力校準后經鼻腔插入測壓導管并調整到合適的深度。14例受試者均先行臥位后行坐位檢測：囑受試者仰臥平躺放松全身并正常呼吸，經3～5 min的適應期后，記錄食管各段靜息時的壓力水平，其后于平臥位每隔30 s吞咽5 ml溫水，至少吞咽10次；完成臥位檢測后囑患者坐起，雙腿下垂于床邊，上身直立，重復前述操作。臥位及坐位測壓過程中，受試者連續2次以上吞咽或吞咽過程中由說話、嗆咳、噯氣造成的吞咽不計入研究中。待所有測壓流程完成后拔出測壓導管。

3 分析指標 應用Manoview2.0分析軟件(Given Imaging公司)對食管測壓數據進行分析，軟件自動分析得出咽部峰值、上食管括約肌殘余壓、遠端收縮積分(distal contractile integral，DCI)、收縮前沿速度(contractile front velocity，CFV)、下食管括約肌綜合松弛壓(integrated relaxation pressure，IRP)、食團內部壓力(intrabolus pressure，IBP)等數據。應用軟件中聰明鼠標、等壓線移動等功能對骨骼肌峰值、近端收縮積分(proximal contractile integral，PCI)進行手工測量。收縮波完整性判定標準：完整收縮是指以20 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)等壓線標定，蠕動波沒有蠕動中斷；收縮減弱是指以20 mmHg等壓線標定，蠕動波存在＞2 cm的蠕動中斷；無效蠕動是指以20 mmHg等壓線標定，食管遠端蠕動波到近端壓力槽(移行帶)的距離＜3 cm。

4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計。計量資料用±s表示。坐位與臥位均數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 不同體位的食管各段動力參數 臥位與坐位比較，UES靜息壓、殘余壓、咽部壓力峰值、食管近端骨骼肌壓力峰值、DCI、IBP、LES靜息壓、IRP差異均有統計學意義(P＜0.05)。除咽部壓力峰值臥位明顯低于坐位外，其余參數均為臥位明顯高于坐位。PCI、CFV在不同體位下差異雖無統計學意義，但臥位數值有低于坐位數值的趨勢。見表1。

2 不同體位收縮波完整性比較 兩種體位下測壓的所有吞咽的食管體部收縮波完整性通過軟件分析，分為完全收縮、收縮減弱、無效蠕動3種類型，測得兩種體位的收縮波完整性差異無統計學意義(P=0.093)。見表2。

表2 坐、臥位收縮波完整性比較Tab. 2 Integrity of contraction on supine and sitting posture (n,%)

表1 坐位與臥位高分辨率食管測壓參數Tab. 1 Esophageal high resolution manometry parameters of supine and sitting postures (±s)

表1 坐位與臥位高分辨率食管測壓參數Tab. 1 Esophageal high resolution manometry parameters of supine and sitting postures (±s)

討 論

既往已有國內外報道不同體位對食管動力參數的影響，并指出采用不同體位的食管測壓結果對食管動力障礙性疾病進行診斷存在一定的差異，因此坐位和臥位的正常參考范圍不應完全相同。在食管體部、遠端的動力參數上，我們和既往研究得到的坐、臥位變化趨勢是基本一致的，CFV、DCI由于樣本量的大小、研究對象、研究方法的差異，與既往研究不完全相同，既往各報道得到的正常參考值的范圍也稍有不同。如Roman等[3]研究的100例中，僅72例坐位和臥位的診斷是一致的，坐位的食管體部蠕動幅度、DCI都比臥位低。肖英蓮等[4]報道了健康受試者和食管動力疾病患者的坐、臥位測壓的對比，健康人IRP、DCI在坐位顯著低于臥位，用這些健康志愿者的數據制定出坐位的正常參考范圍，并將坐位范圍用于診斷食管動力障礙的患者，其診斷相應發生了變化。Sweis等[5]計算了25例無癥狀受試者坐、臥位，分別吞咽液體和固體的正常值范圍，IRP在固、液體吞咽情況下都是坐位較高(P=0.002)，IBP也是相同的情況(P=0.002)，反映收縮活力的參數(收縮壓力、持續時間和DCI)都在臥位更高，但是這些參數的差異無顯著統計學意義，CFV在坐、臥位也無統計學差異。Tutuian等[6]和Bernhard等[7]的報道也發現了類似的現象。

由于坐、臥位測壓的食管體部動力參數存在一定的差異，特別是Chicago分類標準中以IRP 15 mmHg為臨界值，將食管動力障礙性疾病分為IRP＞15 mmHg的賁門失弛緩癥和胃食管結合部流出道梗阻及IRP正常的食管體部動力異常的疾病，如果將臥位IRP正常值直接套用在坐位測壓上，可能導致對測壓結果的誤判，使食管體部動力異常的診斷率上升。如Tutuian等[6]觀察了80例健康志愿者，按照臥位的參考標準，34%的健康人在坐位時出現了無效蠕動，Bernhard等[7]同樣發現了類似的現象：與臥位相比，僅小部分研究對象在坐位時表現為正常的測壓結果，而更多的人坐位時表現為蠕動減弱。在我們的研究中，依照臥位的參考范圍，2例(14%)在臥位診斷正常而坐位診斷為UES低壓，1例(7.1%)臥位診斷正常而坐位時診斷為食管體部蠕動減弱，與此前其他研究觀察到相一致的現象[8-9]。食管體部在坐位濕吞咽時收縮更弱，該現象在食管體部遠端尤其明顯，表現為坐位的DCI更低，并且坐位出現蠕動減弱和無效吞咽的頻率多于臥位(表2)，然而這種分布差異無統計學意義(OR=0.090，P=0.093)。這可能是由于坐位時重力的作用使得食管體部傳送食團所需的負荷和力度較臥位小[10]。因此觀察一些臥位時食管體部蠕動正常的患者在坐位時食管體部蠕動情況，有可能解釋一些食管源性吞咽困難產生的原因，但同時要考慮到坐位使食管體部收縮程度減弱這一生理性影響。

以往傳統的食管測壓及目前臨床上應用的高分辨食管測壓分析軟件對食管體部的研究都只局限于食管遠端的平滑肌部分，對于食管近端1/3骨骼肌的動力特征缺乏研究，健康國人食管近端骨骼肌的動力參數未見報道。我們應用HRM對14例健康人坐、臥位食管動力特征進行檢測，不僅應用檢測系統自帶的分析軟件研究了食管遠端平滑肌及上、下食管括約肌高分辨率測壓的動力參數，并且克服了測量軟件的局限性，應用軟件中的聰明鼠標和等壓線移動等方法手工測量了食管近端骨骼肌的收縮峰值和PCI，得到了健康人完整的食管動力參數，發現食管近段骨骼肌的收縮活力也明顯受體位的影響。我們的研究發現，對于食管近段，上食管括約肌和食管近端1/3骨骼肌的動力受體位影響較大，表現為咽部壓力峰值坐位較臥位高，UES殘余壓坐位較臥位明顯降低，說明臥位時UES需克服更大阻力完成吞咽動作，而坐位時UES更容易達到吞咽后的完全松弛。同樣，DCI及IBP坐位較臥位明顯降低，LES綜合松弛壓坐位較臥位明顯降低，也說明食管體部的蠕動在臥位時需克服更大阻力，坐位時LES與UES一樣更容易達到吞咽后的完全松弛。而CFV是反映食管體部蠕動波特征的指標，CFV在臥、立位無明顯變化，也與我們研究中收縮波完整性無顯著差異相對應，反映了檢測結果與實際生理功能的一致性。

結合既往研究，Peng等[11]利用HRM技術對癔球癥與UES和食管近端骨骼肌壓力的關系進行了研究，受試者為24名有癔球癥的患者和與其年齡、性別相匹配的24名非梗阻性吞咽困難者，以及21名作為對照的無癥狀志愿者。結果發現3組受試者中癔球癥患者的上食管括約肌殘余壓最高，且上食管括約肌殘余壓可以作為考慮診斷癔球癥的獨立因素，其敏感性和特異性分別為66.7%和71.5%。在癔球癥患者中觀察到食管近端骨骼肌壓力峰值和PCI均較健康志愿者明顯降低的現象，可能為癔球癥的發病機制研究提供新的線索。我們的研究發現，有1例在臥位時UES壓力正常而在坐位時符合UES低壓的診斷。其他13例的食管動力檢測結果提示，UES壓力和骨骼肌壓力個體差異較大，并且當食管上段骨骼肌的壓力峰值較弱時，食管體部的平滑肌壓力峰值并不一定相應減弱。這可能與食管骨骼肌和平滑肌蠕動的神經調控機制不同有關[12]。

食管動力障礙性疾病的Chicago分類標準盡管已在國際上被廣為接受，但也存在一定的局限性，其最顯著的局限性之一就是沒有納入UES和食管近端骨骼肌動力異常性疾病。我們利用聰明鼠標和等壓線移動的方法建立的食管近端骨骼肌壓力峰值和PCI的檢測方法，為研究食管近端骨骼肌動力特征提供了一種可行的方法，為一些UES和食管近端骨骼肌動力障礙性疾病的診斷和研究搭建了技術平臺，為豐富Chicago分類方法提供更多的詳實數據。但本研究也存在一定的局限性。14例的樣本量較小，雖然不影響結果的可信程度，但擴大樣本量有望得到更理想的統計學結果。在得到更大樣本量的研究結果之后，我們可以得出基于HRM技術臥、立位不同體位下的國人食管動力參數正常參考值范圍，為今后食管動力障礙性疾病的診斷提供更可靠的技術支持。測壓結果接近真實的程度還受限于很多因素，其中對測壓結果影響比較大的是受試者的心理因素，其接受檢查時的主觀感受、耐受程度等都可能影響測壓結果，如何讓受試者安靜、放松地接受食管測壓檢查，盡可能地減少壓力干擾也是臨床需要解決的實際問題。

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2 Bredenoord AJ， Fox M， Kahrilas PJ， et al. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography［J］. Neurogastroenterol Motil，2012， 24（S1）：57-65.

3 Roman S， Damon H， Pellissier PE， et al. Does body position modify the results of oesophageal high resolution manometry?［J］. Neurogastroenterol Motil， 2010， 22（3）：271-275.

4 Xiao Y， Read A， Nicodème F， et al. The effect of a sitting vs supine posture on normative esophageal pressure topography metrics and Chicago Classification diagnosis of esophageal motility disorders［J］. Neurogastroenterol Motil， 2012， 24（10）：e509-e516.

5 Sweis R， Anggiansah A， Wong T， et al. Normative values and interobserver agreement for liquid and solid bolus swallows in upright and supine positions as assessed by esophageal high-resolution manometry［J］. Neurogastroenterol Motil， 2011， 23（6）：e509-e198.

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10 Sweis R， Wong T， Anggiansah A， et al. Effects of position on esophageal function［J］. Neurogastroenterol Motil， 2008， 20： S39.

11 Peng L， Patel A， Kushnir V， et al. Assessment of Upper Esophageal Sphincter Function on High-resolution Manometry： Identification of Predictors of Globus Symptoms［J/OL］. http：//dx.doi.org/10.1097/ MCG.0000000000000078.

12 Miller L， Clavé P， Farré R， et al. Physiology of the upper segment， body， and lower segment of the esophagus［J］. Ann N Y Acad Sci， 2013， 1300：261-277.

Effect of sitting vs. supine posture on high resolution manometry in 14 healthy volunteers

FU Yue1,2, WANG Xiaoxiao1, AI Jie1, PENG Lihua1, YANG Yunsheng1
1Department of Gastroenterology and Hepatology, Chinese PLA General Hospital/Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Chinese Civil Aviation Medical Center/Civil Aviation General Hospital, Beijing 100123, China

PENG Lihua. Email: penglihua301@sina.com; YANG Yunsheng. Email: sunny301ddc@126.com

ObjectiveTo investigate the effects of sitting and supine positions on esophageal motility detected by high resolution manometry (HRM) technology.MethodsThe esophageal motility parameters of sitting and supine positions were monitored from fourteen healthy volunteers by HRM. The UES residual pressure, pharyngeal maximum pressure, skeletal muscle maximum pressure, proximal contraction integral (PCI), distal contraction integral (DCI), systolic forward velocity (CFV), bolus internal pressure (IBP), LES residual pressure, and the integrity of the contraction in both positions were recorded. SPSS17.0 was used to compare the data that were collected by HRM-system.ResultsThe pharynx maximum pressure of supine position was significantly lower than that of sitting position (P＜0.05). UES residual pressure, skeletal muscle maximum pressure, distal contraction integral (DCI), internal bolus pressure (IBP), LES residual pressure of supine position were significantly higher than that of sitting position (P＜0.05). There was no significant difference between supine and sitting position in proximal contraction integral (PCI) and systolic forward velocity (CFV) (P＞0.05).ConclusionDifferent positions apparently affect esophageal motility under physiological conditions. The impact of position on the monitoring results should be taken into account when monitoring HRM esophageal motility.

high resolution manometry; esophageal motility; esophageal sphincter

R 571

A

2095-5227(2015)03-0216-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.005

時間：2014-12-15 11:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141215.1100.002.html

2014-10-10

付越，女，碩士，醫師。研究方向：功能性胃腸病和胃腸動力障礙性疾病的臨床和基礎研究。Email: fuyuemed@sina.com

彭麗華，女，博士，副主任醫師。Email: penglihua301@ sina.com；楊云生，男，博士，出站博士后，主任醫師，教授，博士生導師。Email: sunny301ddc@126.com