胃腸動力障礙性疾病檢測技術的應用與進展

彭麗華

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

胃腸動力障礙性疾病檢測技術的應用與進展

Application and advances in detection technology for gastrointestinal motility disorders

彭麗華

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

［專題組稿專家簡介］彭麗華，解放軍總醫(yī)院消化內科副主任醫(yī)師、副教授，博士，二級心理咨詢師。主要從事胃腸功能及動力障礙性疾病的臨床和基礎研究。現(xiàn)兼任中華醫(yī)學會消化病學分會秘書、消化身心疾病協(xié)助組副組長、胃腸動力學組委員、西部精神醫(yī)學協(xié)會消化心身健康專業(yè)委員會副主任委員等；兼任《中華消化雜志》、《解放軍醫(yī)學院學報》審稿專家，《Gut》中文版編委會秘書。承擔完成衛(wèi)生部行業(yè)重大科研專項分課題、軍隊“十一五”青年課題及解放軍總醫(yī)院臨床扶持課題3項，參與完成軍隊“十一五”科技攻關項目及國家自然科學基金項目6項。獲軍隊科技進步二等獎1項。以第一作者發(fā)表論著17篇，SCI收錄3篇，主譯專著1部，參編專著5部、視聽教材1部。

胃腸動力障礙性疾病；高分辨率測壓；食管測壓；阻抗；肛門直腸測壓；無線動力膠囊

胃腸動力障礙性疾病(disorders of gastrointestinal motility，DGIM)是臨床常見的一類疾病，主要指因胃腸動力紊亂引起的以各種消化道癥狀為臨床表現(xiàn)的疾病，可以是消化系統(tǒng)本身的動力障礙性疾病，如賁門失弛緩癥、胃食管反流病、慢傳輸型便秘等；也可以是消化系統(tǒng)以外的疾病累及消化系統(tǒng)所致，如糖尿病胃輕癱、結締組織病導致的胃腸動力障礙等。DGIM的檢測技術包括胃腸道各段通過時間的不透X線標記物胃腸傳輸時間測定、放射性核素閃爍掃描等；測定腔內壓力變化及消化道括約肌運動和協(xié)調性的食管測壓、肛門直腸測壓、膽道測壓等；測定消化道張力變化的電子恒壓器技術；測定腔內容物有無反流的24 h食管pH監(jiān)測、阻抗-pH監(jiān)測、膽紅素反流監(jiān)測等；胃腸電活動監(jiān)測技術，如胃腸電圖；幾種技術聯(lián)合應用，如超聲、測壓、放射技術聯(lián)合應用研究吞咽障礙等。膠囊內鏡在采集消化道影像的同時也可作為研究消化道動力的工具，提供消化道通過時間、蠕動收縮功能等信息。近年來，DGIM的檢測技術不斷進步，其中高分辨率胃腸動力檢測技術(high resolution manometry，HRM)、24 h食管pH監(jiān)測與多導腔內電阻抗技術及全胃腸道無線動力膠囊檢測技術最具代表性。這些技術的臨床應用為DGIM的診斷提供了更加有力的保障，有助于復雜胃腸動力障礙的診斷和為DGIM患者規(guī)劃最佳的個體化治療方案。

1 食管高分辨率測壓技術

食管HRM技術是相對于傳統(tǒng)測壓技術而言，測壓導管由密集分布的固態(tài)電容式柱狀壓力傳感器組成，距離1 cm，可以同時采集從咽部到近端胃的全部壓力數(shù)據(jù)，并反映出導管深度、測壓時間和各通道的平均壓力水平，以色調的冷暖區(qū)別壓力的高低，以此形成時空圖，較傳統(tǒng)的線性圖更直觀，包含的信息更豐富。HRM技術使胃腸動力檢測由線形圖的數(shù)據(jù)診斷模式轉變?yōu)轭愃朴贑T、MRI一樣的圖像診斷模式，極大地推動了胃腸動力研究領域的發(fā)展。該技術于2009年底引進中國，目前已經(jīng)在國內100多家醫(yī)院應用。臨床上其應用于：1)疑似食管動力障礙性疾病的診斷，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、非特異性食管動力障礙，系統(tǒng)性疾病如硬皮病、糖尿病伴有食管癥狀的診斷；2)評估不明原因的吞咽困難、非心源性胸痛；3)動力障礙性疾病治療的療效評估；4)pH或者pH-阻抗監(jiān)測前下食管括約肌定位；5)抗反流手術前排除食管動力障礙性疾病。2013年美國胃腸病學會胃食管反流病診治指南和2014年中國胃食管反流病共識意見中都推薦在抗反流手術前進行食管測壓檢查，以除外賁門失弛緩癥、硬皮病引起的嚴重食管動力低下等[1-2]。

基于食管HRM的特點，國際HRM工作組制定了食管動力的芝加哥分類標準(表1)[3]。這個標準將賁門失弛緩癥進行了亞型分類。有文獻報告，目前臨床應用的各種針對賁門失弛緩癥的治療方法對于不同亞型的賁門失弛緩癥有顯著差異，Ⅱ型賁門失弛緩癥患者無論是接受肉毒素注射、球囊擴張還是Heller手術的療效都優(yōu)于Ⅰ型和Ⅲ型[4-5]。但隨著內鏡技術的進步，經(jīng)口內鏡下食管括約肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)的不斷完善，以往認為治療效果不佳的Ⅲ型賁門失弛緩癥患者也納入了POEM治療的范圍，近期的研究報告指出POEM術對于各亞型的賁門失弛緩癥療效并無顯著差異[6]。但由于POEM技術是2008年之后才應用于臨床的新技術，還需要更多設計嚴格、大樣本量的臨床研究來進行驗證，其遠期并發(fā)癥如胃食管反流的發(fā)生率尚不明確。在不明原因的吞咽困難、非心源性胸痛的評估中，HRM可以發(fā)現(xiàn)能夠解釋這些癥狀的食管高壓收縮、蠕動中斷等，并對這些動力障礙進行了量化分類，給出統(tǒng)一的診斷標準，便于臨床醫(yī)生針對這些動力異常機制制定個體化的診療方案。

2 24 h食管pH監(jiān)測與多導腔內電阻抗技術

不同物質(氣體、液體、固體)阻抗水平不同，將阻抗電極置入食管中，可以根據(jù)其阻抗值的不同和動態(tài)變化，了解食管腔內容物的物理性質、變化狀態(tài)和變化方向。阻抗技術通常與pH監(jiān)測或者HRM聯(lián)合應用，分別稱為多通道食管腔內阻抗-pH監(jiān)測(multichannel intraluminal esophageal impedance and pH monitoring，MII-pH)技術和高分辨率阻抗-測壓(high resolution-impedence manometry，HRIM)技術。MII-pH技術可以明確反流的發(fā)生及反流物的理化性質，區(qū)分酸反流、弱酸反流、氣體反流和混合反流等，對于明確胃食管反流病的病因、為難治性胃食管反流病提供治療策略具有重要作用。Jodorkovsky等[7]的研究報告中，MII-pH監(jiān)測的應用使41%的患者調整了藥物治療種類和劑量，使11%的患者被轉介到外科行抗反流手術。2013年美國胃腸病學會公布的胃食管反流病診治指南中[1]推薦在停用質子泵抑制劑狀態(tài)下(1周以上)可以使用24 h食管pH監(jiān)測或MII-pH監(jiān)測的任意一種用于明確有無異常食管酸暴露，而在服用質子泵抑制劑狀態(tài)下，宜選擇MII-pH監(jiān)測，可以檢測到非酸反流。HRIM技術在了解食管壓力狀況的同時還可以檢測食管腔內食團的行進和清除情況，顯示反流物的反流高度和廓清情況，對食管動力狀態(tài)做出全面評估。對于一些HRM顯示食管動力正常的非梗阻性吞咽困難患者，行HRIM檢測有助于發(fā)現(xiàn)食團清除功能的細微異常，以解釋患者的臨床癥狀。HRIM發(fā)現(xiàn)的食管動力功能的異常可能對抗反流術后吞咽困難的發(fā)生具有一定的預示作用[8]。MII-pH和HRIM技術在國內幾家胃腸動力研究中心均有應用，用于難治性胃食管反流病及其他診斷困難的食管動力障礙性疾病的診斷及治療方案的優(yōu)化。

表1 食管動力的芝加哥分類標準

3 肛門直腸高分辨率測壓技術

肛門直腸測壓是檢測排便功能的常用方法，可測定肛門內、外括約肌的功能，同時還能測定直腸的感覺功能和順應性。該方法常用于慢性便秘特別是功能性排便障礙的診斷。在試圖排便時，正常類型以直腸內壓力升高同時肛門松弛為特征，而功能性排便障礙的患者在肛門直腸測壓時常發(fā)現(xiàn)的異常包括以下幾種類型：Ⅰ型以直腸內壓力升高(≥45 mmHg) (1 mmHg=0.133 kPa)同時肛門括約肌收縮、肛管壓力升高為特征；Ⅱ型反映推進力不足(直腸內壓＜45 mmHg)，伴有肛門括約肌松弛不充分或肛門括約肌收縮[9]；Ⅲ型表現(xiàn)為直腸內壓力升高(≥45 mmHg)，而肛門括約肌不松弛或松弛不充分(＜20%)。根據(jù)這些不同的肛門直腸動力障礙可以指導患者進行個體化的生物反饋治療，以達到最優(yōu)療效。在新生兒、嬰幼兒先天性巨結腸的診斷中，肛門直腸測壓發(fā)現(xiàn)肛門直腸抑制反射消失是確診該病的重要標準之一，與直腸吸引活檢的病理診斷比較，其敏感性和特異性可達到89%和83%，遠遠高于結腸鋇灌(78%，17%)，其診斷準確性達80%，而結腸鋇灌僅50%[10]。近年來三維高分辨率肛門直腸測壓的應用，不僅可以提供功能信息，還可以提供解剖信息，能夠發(fā)現(xiàn)并定位內鏡下所見異常和肛門括約肌壓力異常的部位，便于外科手術前后進行評估定位[11]。對于便失禁接受骶神經(jīng)刺激治療的患者，肛門直腸測壓也是一種簡易、有效、可重復性高的評價方法[12]。

4 無線動力膠囊技術

無線動力膠囊(wireless motility capsule，WMC)系統(tǒng)是一種全胃腸道動力檢測系統(tǒng)，其區(qū)別于傳統(tǒng)的胃腸道壓力檢測的特點是可以同時檢測消化道的壓力、pH和溫度，一次性獲得更多的信息，因而近年來在國外逐漸得到應用，國內僅應用于少量臨床試驗。美國FDA批準無線動力膠囊用于：1)評估疑似胃輕癱患者的胃排空時間；2)評估懷疑慢傳輸型便秘患者的結腸傳輸時間；3)評估整個胃腸道壓力、pH值和溫度。消化道疾病尤其是功能性胃腸病，目前的動力檢測方法大多局限于與癥狀相關的局部區(qū)域，如核素胃排空試驗、結腸傳輸時間等，對于多區(qū)域、復雜的動力障礙缺乏有效的評估手段。WMC可能為解決這一難題提供一種有效的工具，使全面評估消化道動力變化成為可能。

目前WMC的研究多集中于研究消化道各部位的傳輸時間上，對于消化道疾病與腸道壓力、pH環(huán)境改變的關系研究尚少。Kloetzer等[13]比較了糖尿病胃輕癱患者、特發(fā)性胃輕癱患者及健康人應用WMC在胃內和小腸內測得的收縮頻率(Ct)、壓力曲線下面積和動力指數(shù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者胃和小腸的Ct較健康人明顯下降，而特發(fā)性胃輕癱患者與健康人比較無明顯差異。Lalezari[14]研究了腸易激綜合征患者和正常人小腸的pH梯度，發(fā)現(xiàn)兩者均存在由空腸到回腸pH緩慢升高的梯度變化，但兩組間小腸pH無顯著差異。

嚴重便秘患者擬行結腸切除術前行WMC全消化道評估具有重要的臨床意義。超過18%的被認為是結腸傳輸延遲的患者，進行WMC評估時發(fā)現(xiàn)胃輕癱是其主要的動力障礙[15]。存在廣泛胃腸動力障礙的便秘患者，行結腸切除術的療效差[16]。應用WMC可以評估局部和全消化道傳輸功能，有助于制訂治療策略，避免不必要的外科手術。

5 DGIM檢測技術展望

近年來DGIM的檢測技術不斷發(fā)展，表現(xiàn)出立體化、集成化的發(fā)展趨勢。三維測壓導管已應用于食管測壓和肛門直腸測壓，可以同時顯示局部解剖結構與功能的異常；壓力-阻抗、pH-阻抗導管的整合，使一次檢測能提供更多的信息；EndoFLIP系統(tǒng)實現(xiàn)了對消化道括約肌運動過程的可視化動態(tài)監(jiān)測[17]，一些多模式功能刺激實驗導管與測壓、pH監(jiān)測的組合，可以誘導出生理條件下無法發(fā)現(xiàn)的動力異常，使我們對于消化道病理生理異常機制的研究邁上了一個新的臺階。

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R 57

A

2095-5227(2015)03-0201-04< class="emphasis_bold">DOI：1

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.001

時間：2014-12-15 10:57

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141215.1057.001.html

2014-10-24

彭麗華，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授。研究方向：胃腸功能及動力障礙性疾病的臨床和基礎研究。Email: penglihua301 @sina.com