低溫等離子刀扁桃體切除術療效的Meta分析

岑瑞祥，萬 浪，劉 昀，許 昱，歐 勁，鄧智鋒

1黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院) 耳鼻咽喉科，湖北黃石 435000；2武漢大學人民醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北武漢 430060

低溫等離子刀扁桃體切除術療效的Meta分析

岑瑞祥1，萬 浪1，劉 昀2，許 昱2，歐 勁2，鄧智鋒2

1黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院) 耳鼻咽喉科，湖北黃石 435000；2武漢大學人民醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖北武漢 430060

目的評價低溫等離子刀扁桃體切除術和傳統扁桃體剝離術的療效及安全性。方法檢索2000 - 2013年PubMed、EMbase、萬方數據庫、中國知網中關于低溫等離子刀扁桃體切除術的隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCTs)，對納入研究應用考克蘭系統評價數據庫(Cochrane Database of Systematic Reviews)標準進行評價，對符合標準的文獻用Review manager 5.1軟件進行Meta分析。結果14個RCTs共1 240例患者納入研究，其中觀察組(低溫等離子刀扁桃體切除術)607例，對照組(傳統扁桃體剝離術) 633例。Meta分析結果提示，觀察組術中出血量低于對照組[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～-2.17)，P＜0.001]；手術時間較對照組短[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001]；兩組術后出血發生率差異無統計學意義[MD = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05]。結論低溫等離子刀扁桃體切除療效要優于傳統扁桃體剝離術。但兩者在術后出血發生率上無統計學差異。

低溫等離子刀；扁桃體切除；Meta分析

扁桃體切除術是耳鼻咽喉頭頸外科最常開展的手術之一，適用于扁桃體炎反復急性發作，扁桃體過度肥大，扁桃體良、惡性腫瘤等疾病。臨床上手術方法分為剝離術、電刀切除法、擠切法、電刀切除術法、超聲刀切除術法等。但上述方法存在術后疼痛、術中出血較多及傷口愈合不良等情況。目前最先進的治療方法是利用低溫等離子消融微創技術，無痛治療慢性扁桃體炎。與傳統的治療方法相比，低溫等離子消融術具有微創、出血少、疼痛程度低、康復周期短等優點[1-2]。本文就低溫等離子刀扁桃體切除術的療效及安全性進行評價，以期為臨床選擇手術方式提供循證依據。

資料和方法

1 資料來源 檢索2000 - 2013年公開發表在PubMed、EMbase、萬方數據庫、中國知網中的原始文獻。以“plasma；tonsillectomy；randomed contolled trial”為英文檢索關鍵詞；以“低溫等離子刀、扁桃體切除術、隨機對照研究”為中文檢索關鍵詞。

2 納入對象類型 文獻納入標準：1)入選患者為慢性扁桃體炎或者扁桃體肥大患者；2)入選患者隨機分為低溫等離子刀扁桃體切除術和傳統剝離扁桃體切除術兩組；3)患者全部無扁桃體周圍膿，均排除心、肝、腎等全身系統疾病；4)兩組患者在年齡、病程、性別等一般資料上均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。文獻排除標準：研究對象未對兩種手術方法進行對比；非隨機對照研究；文獻的數據不完整。結局指標：主要指標包括手術時間、術中出血量和術后出血并發癥。

3 文獻質量評價 由研究者按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質量評價標準對每篇文獻的質量進行獨立評價：1)是否有分配隱藏；2)是否采用盲法；3)是否采用意向治療分析；4)隨機方法是否正確；5)基線可比性；6)是否對退出失訪進行描述，包括失訪人數和原因[3]。若以上標準完全滿足為A級；若有1條或1條以上不清楚為B級；若有1條或1條以上不正確為C級。

4 資料分析 本研究的結局指標采用Cochrane協作網提供的Reman5.1軟件進行統計分析，采用相對危險度(odds ratio，OR)及95%置信區間(95% confidence interval，95% CI)進行結果測量。各研究間異質性用I2值大小進行判斷，I2＜50%時提示各研究間有統計學同質性，采用固定效應模型進行分析；I2＞50%時提示各研究間有統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。

結 果

1 納入文獻分析 本研究最終納入14篇文獻，納入文獻的質量均為B級[4-17]。見表1。

2 手術出血量比較 8篇文獻對術中出血量進行了報道，經異質性檢驗，I2=50%，認為各項文獻間有統計學同質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示觀察組(即等離子刀扁桃體切除術組)術中出血量較對照組(即傳統扁桃體剝離術組)少，[Md = -2.36，95% CI (-2.56 ～ -2.17)，P＜0.001][4-9,11,13]。見圖1。

3 手術持時間比較 9篇文獻對手術時間進行了報道，經異質性檢驗，I2=45%，認為各項研究間有統計學同質性，采用采用固定效應模型進行分析，結果顯示觀察組手術時間短于對照組，[Md = -2.16，95% CI (-2.33 ～ -1.99)，P＜0.001][4-12,14]。見圖2。

4 術后出血發生率比較 扁桃體切除術后的主要不良反應為出血，因部分納入文獻未區分原發性或繼發性出血，本研究對所有術后出血進行了評估。9篇文獻對觀察組與對照組術后出血發生情況進行了報道，經異質性檢驗，I2=0，認為各項研究間有統計學同質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示兩組患者術后出血發生率差異無統計學意義[Md = 0.54，95% CI (0.25 ～ 1.17)，P＞0.05][7-12,15-17]。見圖3。

表1 納入文獻的一般情況Tab. 1 General information about the documents included in this study

A: argon plasma coagulation tonsillectomy; B: conventional tonsillectomy; S: surgery time; V: bleeding volume; P: postoperative hemorrhage

討 論

扁桃體切除是耳鼻咽喉科臨床上最常見手術。術中出血量、術后的疼痛程度、手術時間長短、扁桃體是否殘留及手術創面愈合時間等是扁桃體切除手術的關鍵點。以前扁桃體剝離術是切除扁桃體最常采用的術式，但是隨著醫學模式改變、醫療技術水平的不斷提高、手術設備的改進，切除扁桃體的手術方式也在不斷完善和改進。低溫等離子技術是近幾年發展起來的一項新技術，美國杰西CoblatorⅡ低溫等離子刀具有切割時熱滲透少、可控性強、止血牢固等優點，已經被廣泛應用于扁桃體切除術。

等離子刀與微波、激光和普通射頻原理不同，低溫等離子是利用電極產生的能量將刀頭與組織之間的電解質轉化成等離子體層，使目標組織的細胞逐漸解體、變性、破壞、萎縮、脫落，這種效應被局限于作用組織，而且是低溫(40 ～ 70℃)下實施，對周圍鄰近組織的熱損傷較小[18-19]。同時射頻能量隨距離增加而迅速衰減，所以低溫等離子所造成的損傷僅局限于電極的附近，不累及深層組織結構，并且等離子手術主要在扁桃體包膜層進行，因而對扁桃體周圍的肌層損傷較小。另外，手術所使用的EVac70刀頭會連接0.9%氯化鈉注射液，手術時0.9%氯化鈉注射液連續地沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷。

圖 1 低溫等離子刀扁桃體切除術與傳統扁桃體剝離術術中出血量對比Fig. 1 Comparison of bleeding volume between APC and conventional tonsillectomy

圖 2 低溫等離子刀扁桃體切除術與傳統扁桃體剝離術手術時間對比Fig. 2 Comparison of postoperative hemorrhage between APC and conventional tonsillectomy

圖 3 低溫等離子刀扁桃體切除術與傳統扁桃體剝離術術后出血對比Fig. 3 Comparison of surgery time between APC and conventional tonsillectomy

本研究結果表明，等離子刀組手術時間明顯短于傳統剝離組，分析原因是扁桃體低溫等離子切除術在術中無需局部注射腎上腺素0.9%氯化鈉注射液，節約時間，而且傳統剝離扁桃體創面不斷滲血及出血，視野不清楚，切除扁桃后必須壓迫止血，一般需要紗球壓迫4 ～ 6 min后再檢查扁桃體窩，如果有活動性出血再行電凝或絲線縫扎止血，較為費時[20]。低溫等離子刀頭能邊切割吸引、邊止血，止血一步到位，特別是對明顯的活動性出血也能立即止血，節省了術中止血的時間。而且對于炎癥重、扁桃體被膜與周圍組織粘連明顯的病人，不需要花過多的時間來分解粘連、壓迫止血，視野干凈清楚，故能明顯縮短手術時間，提高手術效率。

本研究結果還顯示，等離子刀組術中出血量明顯少于傳統剝離組，這與低溫等離子切除術良好的止血效果密切相關。因為切割及止血都是由同一刀頭完成，不用更換器械，術中一遇出血立即用腳踏控制及時止血，刀頭能邊吸引、邊止血，止血一步到位，因此手術出血很少。熟練操作時甚至可以達到無血手術的程度，大大減少了術中的出血量。

術后出血是扁桃體切除術后最常見的并發癥，扁桃體術后出血分為原發性出血和繼發性出血兩種。術后24 h內出血者稱原發性出血，多由于手術中組織損傷過多，止血不徹底有關。術后24 h后出血者稱繼發性出血，多因創面感染、進食不當或劇烈運動引起偽膜脫落所引起，常見于術后6 ～ 8 d。目前有文獻報道，低溫等離子術后繼發性出血率高于傳統組，認為低溫等離子導致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上，成為保護層，雖然可以暫時穩定創面不出血，當保護層脫落時，不穩定的創面可能會再次出血，并且保護層脫落后血管傷口的穩定性較絲線縫扎的穩定性差，因此導致低溫切除術術后繼發性出血的發生率較高。同時也有文獻報道，低溫等離子術后原發性出血率低于傳統組，認為由于低溫等離子技術可以讓手術過程中的切割及止血同時進行，從而保證了創面的充分止血，因而其原發性出血率較低。本研究中部分納入文獻未對術后出血進行時間點區分，因此統計所有出血病例，兩組間差異無統計學意義。

本研究存在一定的局限性，例如納入的部分研究質量較低，研究樣本量偏小。另外，文獻所采用的測定方法和標準也存在很大差異，期望以后出現評價指標統一的大樣本隨機對照試驗，以利于更系統全面的薈萃分析。

綜上所述，采用低溫等離子扁桃體切除術具有安全性好、操作簡單、不易傷及重要結構的特點，可以避免嚴重并發癥，值得臨床推廣應用。

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Meta analysis of effect of hypothermia plasma ablation on tonsillectomy

CEN Ruixiang1, WAN Lang1, LIU Yun2, XU Yu2, OU Jin2, DENG Zhifeng21Department of Otolaryngology, Huangshi Central Hospital (the Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University), Huangshi 435000, Hubei Province, China;2Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei Province, China

WAN Lang. Email: phage79@sohu.com

Objective To compare the clinical eff i cacy and safety of argon plasma coagulation (APC) tonsillectomy and conventional tonsillectomy. Methods Randomized controlled trials (RCTs) about APC tonsillectomy from 2000 to 2013 were collected by searching databases such as PubMed, EMbase, Wanfang Data and China Hownet. Then RCTs were evaluated based on the Cochrane Database of Systematic Reviews, and meta-analysis was completed by Review Manager 5.1. Results Fourteen essays were enrolled in this research which included totally 1 240 cases. Of the 1 240 cases, 607 cases were in observation group (argon plasma coagulation tonsillectomy) and 633 cases were in control group (conventional tonsillectomy). The results of meta-analysis revealed that the intraoperative blood loss of observation group was signif i cantly lower than that of control group [Md = -2.36, 95% CI (-2.56 - -2.17), P＜0.001], the operation time of observation group was signif i cantly shorter than that of control group [Md = -2.16, 95% CI (-2.33 - -1.99), P＜0.001]. However, there was no signif i cant difference between the two groups about postoperative hemorrhage [Md = 0.54, 95% CI (0.25 - 1.17), P＞0.05]. Conclusion Clinical efficacy of APC tonsillectomy is better than conventional tonsillectomy, and the intraoperative blood loss between the two groups is of no signif i cant difference.

low-temperature plasmakinetic; tonsillectomy; meta-analysis

R 766.9

A

2095-5227(2015)02-0144-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.014

時間：2014-10-20 10:45

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141020.1045.001.html

2014-08-11

岑瑞祥，男，碩士，主治醫師。研究方向：咽喉及頭頸腫瘤。Email: ck46yy@sohu.com

萬浪，男，本科，主任醫師。Email: phage79@sohu.com