甲狀腺球蛋白檢測對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷價值

赫鐵軍，楊 柏，張 洋

1遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 超聲科，遼寧錦州 121000；2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000；3錦州市凌河區(qū)醫(yī)院，遼寧錦州 121000

甲狀腺球蛋白檢測對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷價值

赫鐵軍1，楊 柏2，張 洋3

1遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 超聲科，遼寧錦州 121000；2遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000；3錦州市凌河區(qū)醫(yī)院，遼寧錦州 121000

目的探討甲狀腺球蛋白檢測(FNA-Tg)對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷價值。方法所有病例選自2010年7月- 2014年3月因甲狀腺結(jié)節(jié)來遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院就診患者，超聲發(fā)現(xiàn)104例可疑甲狀腺癌患者伴有184個頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，行超聲引導(dǎo)細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)，同時獲得穿刺沖洗液送檢甲狀腺球蛋白檢測。以手術(shù)病理為參考，評價FNAC和FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果FNAC和FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為74.0%、100%、89.1%和92.2%、100%、96.7%；FNAC與手術(shù)病理診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；FNA-Tg與手術(shù)病理診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)。結(jié)論FNA-Tg作為一種安全、簡便、可靠、準(zhǔn)確的輔助檢查手段，可提高FNAC對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

超聲；穿刺活檢；甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)

乳頭狀癌是最常見的一種甲狀腺癌，約占所有甲狀腺癌的80%，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.1% ～42.6%[1-2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)，決定著患者治療策略的選擇，并嚴重影響患者的治療效果及預(yù)后，因此對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確診斷尤為重要[3-5]。目前，對頸部淋巴結(jié)的檢查常首選超聲，但其鑒別良惡性能力尚顯不足。因此超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢細胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)備受推崇[6-9]。然而，據(jù)報道FNAC因取材量及病理診斷醫(yī)師經(jīng)驗等限制，常伴有20% ～ 25%不確定性或假陰性診斷[10]。近年來，國外多有報道頸部淋巴結(jié)細針穿刺活檢水洗液甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)檢查(即FNA-Tg)，可提高對甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷能力[11-16]。因此，本研究基于多年甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)FNAC基礎(chǔ)上，探討FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的鑒別診斷價值。

資料和方法

1 病例資料 所有病例選自2010年7月- 2014年3月因甲狀腺結(jié)節(jié)來遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院就診患者，經(jīng)超聲檢查初診為可疑甲狀腺癌患者384例，其中124例發(fā)現(xiàn)頸部可疑病變淋巴結(jié)，為進一步明確診斷，擬行頸部可疑病變淋巴結(jié)FNAC檢查及FNA-Tg檢測。根據(jù)病情需要，最終104例患者行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)手術(shù)切除治療，并入選本研究，其中男26例、女78例，年齡(48.5±16.0)歲。

2 超聲檢查 采用GE logiq E9配備ML6-15MHz探頭進行頸部淋巴結(jié)進行全面掃查。觀察可疑淋巴結(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲、部位、內(nèi)部鈣化、聲暈、多普勒血流豐富程度等常規(guī)超聲特征。根據(jù)超聲特征選擇可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)行FNAC檢查?？梢赊D(zhuǎn)移淋巴結(jié)選擇標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)部回聲增高；部分呈囊性變；伴有微鈣化；周邊環(huán)繞血供豐富；淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失；皮髓質(zhì)界限不清；趨于類圓形；短徑＞5 mm；最小徑＞6 mm。

3 超聲引導(dǎo)下FNAC及FNA-Tg檢測 所有患者經(jīng)術(shù)前告知并簽署知情同意書，完善術(shù)前血常規(guī)、凝血指標(biāo)等相關(guān)檢查，由1名經(jīng)驗豐富的超聲專業(yè)主治醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下FNAC，患者臥于檢查床，調(diào)整患者體位，使病灶處于最便于行超聲引導(dǎo)穿刺的位置，根據(jù)目標(biāo)淋巴結(jié)超聲檢查，選擇安全、較近的穿刺路徑，避開頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。選擇細針穿刺(穿刺針為21 ～ 25 G針，連接5 ml注射器)，穿刺針尖進入目標(biāo)病灶內(nèi)部后回抽注射器產(chǎn)生適當(dāng)負壓，反復(fù)多點抽吸＞5次，可見少量含血穿刺物吸入注射器后退針，然后取出穿刺物涂片、無水乙醇固定、HE染色，所有穿刺病灶位置與對應(yīng)標(biāo)本均明確標(biāo)記，一一對應(yīng)后，送病理科做細胞學(xué)檢查。然后將穿刺針及注射器用0.5 ～ 1.0 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗，制成水洗液，送Tg水平檢測，Tg檢測采用電化學(xué)發(fā)光法。以100 ng/ml作為FNA-Tg診斷頸部淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的截斷值，F(xiàn)NA-Tg＞100 ng/ml為轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA-Tg＜100 ng/ml為良性[17]。

4 手術(shù)治療及病理診斷 根據(jù)病情需要，部分病例行不同術(shù)式的甲狀腺手術(shù)切除及相應(yīng)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)標(biāo)本送病理科檢查。

5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用-x±s表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以手術(shù)病理診斷作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，比較FNAC和FNATg診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及診斷準(zhǔn)確率。

結(jié) 果

1 頸部淋巴結(jié)超聲回聲特征 184個頸部可疑淋巴結(jié)經(jīng)高頻超聲檢查，其中長徑(19.3±10.6) mm，短徑(11.1±8.2) mm，其超聲特征見表1。

2 頸部淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)下FNAC 104例入選病例經(jīng)高頻超聲檢查后，共184個頸部可疑淋巴結(jié)行超聲引導(dǎo)下FNAC(圖1)及FNA-Tg檢查，F(xiàn)NAC細胞樣本行HE染色細胞學(xué)檢查(圖2)。

圖 1 超聲引導(dǎo)下頸部可疑淋巴結(jié)(紅色箭頭)FNAC，淋巴結(jié)內(nèi)部可見點狀微鈣化，并可見穿刺針(黃色箭頭)準(zhǔn)確穿刺入淋巴結(jié)圖 2 頸部淋巴結(jié)FNAC穿刺細胞標(biāo)本經(jīng)HE染色后，可見核大深染的甲狀腺乳頭狀癌細胞Fig. 1 Ultrasound guided fine needle (yellow arrow) aspiration cytology (FNAC) for suspicious cervical lymph node (red arrow) with microcalcif i cationFig. 2 FNAC of cervical lymph node demonstrated papillary thyroid cancer metastasis after hematoxylin eosin staining

3 頸部淋巴結(jié)FNAC、FNA-Tg和手術(shù)病理診斷對比結(jié)果 FNAC診斷良性淋巴結(jié)127例(69%)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)57例(31%)；根據(jù)前述診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NATg診斷良性淋巴結(jié)113例(61.4%)，F(xiàn)NA-Tg檢測范圍為(0.2 ～ 29.2) ng/ml，(7.4±5.9) ng/ml；FNA-Tg診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)71例(38.6%)，F(xiàn)NA-Tg檢測范圍為(14.4 ～ 4 976.4) ng/ml，(1 680.7±1 023.9) ng/ml；手術(shù)病理診斷良性淋巴結(jié)107例(58.2%)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)77例(41.8%)。頸部淋巴結(jié)FNAC、FNATg及手術(shù)病理對照結(jié)果見表2。通過分析比較，F(xiàn)NAC在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)鑒別診斷方面與手術(shù)病理診斷差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)；而FNAC與FNA-Tg之間及FNA-Tg與手術(shù)病理診斷之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.23)。以手術(shù)病理診斷作為參考，F(xiàn)NAC及FNA-Tg對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率(表3)。由表2和表3可見，雖然FNAC與FNA-Tg差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FNA-Tg對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷敏感性由74.0%提高到92.2%，診斷準(zhǔn)確性由89.1%提高到96.7%。

表1 頸部淋巴結(jié)超聲特征Tab. 1 Sonographic features of cervical lymph nodes

表2 頸部可疑淋巴結(jié)FNAC、FNA-Tg及手術(shù)病理診斷(PA)結(jié)果對照表Tab. 2 Diagnostic results of FNAC, FNA-Tg and surgical pathology for suspicious cervical lymph nodes (n)

Data represents the number of cervical lymph nodes. FNAC vs PA： χ2=4.69, P=0.03; FNA-Tg vs PA：χ2=1.44, P=0.23; FNAC vs FNA-Tg： χ2=2.35, P=0.13

表3 FNAC及FNA-Tg對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別診斷結(jié)果Tab. 3 Comparison of FNAC and FNA-Tg for differential diagnosis of cervical lymph node

TP: true positive; TN: true negative; FP: false positive; FN: false negative; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value

討 論

Tg是由甲狀腺上皮細胞合成的一種碘化糖蛋白，是碘在甲狀腺的儲存形式。在正常甲狀腺組織和甲狀腺上皮細胞源性癌組織中Tg含量較高，但在正常淋巴結(jié)組織中含量極低，等同于血清Tg水平。因此可采用穿刺活檢樣本水洗液(FNA-Tg水平)檢測對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行鑒別診斷。該技術(shù)1992年由Pacini等[18]首先報道，在國外已成為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)研究的熱點，并已有大量文獻報道[2,13,19]。

目前甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是甲狀腺癌治療的主要關(guān)注點之一，臨床上篩檢手段以高頻超聲影像診斷為主。高頻超聲可對頸部可疑淋巴結(jié)的形態(tài)、徑線比、內(nèi)部回聲、囊性變、微鈣化、周邊環(huán)繞血流、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)、皮髓質(zhì)界限等指標(biāo)進行初步評估，但其診斷準(zhǔn)確率仍難以令人滿意。如在本研究中，所選擇的目標(biāo)淋巴結(jié)均具有不同程度的聲像學(xué)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特征，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)僅41.8%。超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)FNAC因其微創(chuàng)、簡便、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，備受臨床醫(yī)師及患者好評，且在本研究中FNAC診斷準(zhǔn)確率為89.1%。但根據(jù)我們FNAC操作經(jīng)驗及在與病理科醫(yī)師交流時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NAC極易受操作者的操作方法影響，如穿刺抽吸的針數(shù)、負壓大小及抽吸的部位選擇等均對獲取細胞涂片的質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，而且涂片細胞學(xué)診斷與病理科醫(yī)師的經(jīng)驗密切相關(guān)，以上因素容易導(dǎo)致假陰性診斷結(jié)果。

FNA-Tg作為一種甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNAC的附加診斷手段，其操作簡便、經(jīng)濟、準(zhǔn)確，而且Tg檢測可一定程度上避免病理診斷的主觀性。在本研究中，應(yīng)用FNA-Tg檢測技術(shù)可將甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確率由FNAC的89.1%提高到96.7%。Jeon等[20]與Holmes等[12]證實，F(xiàn)NA-Tg對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷是一種有效、可靠的檢查手段。而且Moon等[21]還提出以1.0 ng/ml作為最適診斷截斷值。目前因患病人種、地域及檢測手段等多種因素影響，對FNA-Tg診斷截斷值的確定仍存在較大爭議。

本研究初步探討了FNA-Tg對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷價值，存在以下欠缺：1)未進行血清Tg、TSH等甲狀腺功能指標(biāo)檢測加以分類比較；2)未根據(jù)手術(shù)病理診斷加以細化分類分析比較；3)研究樣本存在一定區(qū)域性，且陽性樣本量相對較小，在今后研究中擬針對上述情況進行進一步研究。

綜上所述，F(xiàn)NA-Tg作為一種安全、簡便、可靠、準(zhǔn)確的輔助檢查手段，可提高FNAC對甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率。

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Value of FNA-Tg in differential diagnosis of suspicious cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer

HE Tiejun1, YANG Bai2, ZHANG Yang31Department of Ultrasound, the Third Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;2The First Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;3Linghe District Hospital, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China

Objective To investigate the value of FNA-Tg in differential diagnosis of suspicious cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer. Methods All cases enrolled in this study were selected from patients with thyroid nodular in the Third Aff i liated Hospital of Liaoning Medical University from July 2010 to March 2014. A total of 184 patients with suspicious cervical lymph node metastasis were detected by ultrasound (US) and 104 patients were found to have suspicious thyroid cancer, and they all underwent US-guided fine-needle aspiration cytology (FNAC), then their thyroglubin in FNA washout fluid (FNA-Tg) were assayed. The accuracy of FNAC and FNA-Tg in diagnosing the cervical lymph node metastasis was assessed with the pathological diagnosis after surgical resection as the golden reference. Results Compared with the pathological diagnosis, the sensitivity, specificity and accuracy of FNAC and FNA-Tg in diagnosing the cervical lymph node metastasis were 74.0%, 100%, 89.1% and 92.2%, 100%, 96.7%, respectively. The signif i cant difference was detected between FNAC and pathological diagnosis (P=0.03), while no signif i cant difference was found between FNA-Tg and pathological diagnosis (P=0.23). Conclusion As a safe, convenient, reliable and accurate auxiliary method, FNA-Tg can improve the diagnostic accuracy of cervical lymph node metastasis in patients with suspicious thyroid cancer.

ultrasound; puncture biopsy; thyroid cancer; cervical lymph node

R 445.1

A

2095-5227(2015)02-0136-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.012

時間：2014-10-29 10:16

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141029.1016.001.html

2014-08-04

赫鐵軍，男，碩士。專業(yè)方向：超聲診斷與超聲介入治療。Email: hetiejun3@sina.com

The fi rst author: HE Tiejun. Email: hetiejun3@sina.com