手輔助后腹腔鏡與開放手術活體供腎切取術比較

李 昆，錢葉勇，王 振，柏宏偉，常京元，李 鋼，范 宇

1解放軍醫學院，北京 100853；2解放軍第309醫院 全軍器官移植研究所泌尿二科，北京 100091

手輔助后腹腔鏡與開放手術活體供腎切取術比較

李 昆1，錢葉勇2，王 振2，柏宏偉2，常京元2，李 鋼2，范 宇2

1解放軍醫學院，北京 100853；2解放軍第309醫院 全軍器官移植研究所泌尿二科，北京 100091

目的比較手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術(hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN)與開放活體供腎切取術(open live donor nephrectomy，ODN)的臨床效果。方法回顧性分析解放軍第309醫院2009年3月-2014年3月110例活體親屬供腎者及受者的臨床資料，HRPLDN組65例，ODN組45例。結果與ODN組比較，HRPLDN組供者失血量更少[(85±41) ml vs (205±53) ml，P＜0.05]，熱缺血時間更長[(121.5±48.2) s vs (93.4±47.3) s，P＜0.05]，住院時間更短[(7.3±1.5) d vs (10.6±2.3) d，P＜0.05]。兩組手術時間及術后1周血肌酐水平差異無統計學意義。并發癥：HRPLDN組1例淋巴瘺，1例供腎包膜下血腫，1例腰靜脈損傷出血；ODN組1例下腔靜脈出血，2例切口脂肪液化。受者恢復情況比較：術后2周血肌酐和估算腎小球濾過率均無明顯差異，腎功能恢復良好。HRPLDN和ODN組移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)發生率分別為7.6%和8.8%，急性排斥反應(acute rejection，AR)發生率為4.6%和4.4%，尿瘺(urinary leakage，UL)發生率為1.5%和4.4%，差異均無統計學意義。110例供者及受者隨訪5 ～ 21個月，未出現腎功能異常。結論手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術相較開放手術，失血量明顯減少，術后恢復快，住院時間更短，移植供受者DGF和尿瘺等并發癥未明顯增加，具有很好的安全性，可替代開放活體供腎切取術。

手輔助后腹腔鏡；親屬活體供腎；腎切除術；腎移植

資料和方法

1 供受者選擇 回顧性分析解放軍第309醫院2009年3月- 2014年3月110例活體供腎切取術，移植供受者共220例，依據手術方式分為HRPLDN (n=65)和ODN(n=45)兩組。分別記錄供者一般資料、術前臨床評估，受者一般資料、原發病、透析時間，供受者HLA配型、免疫誘導方案。供受者均經我院器官移植倫理委員會論證通過，符合活體供腎腎移植倫理規范。

2 手術方法 1)HRPLDN組：常規取腰部3個穿刺點建立腹膜后間隙。清理腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，游離腎，首先將腎動靜脈完全游離，沿腎下極游離輸尿管至髂血管分叉，Hem-o-lok雙重鎖夾遠端輸尿管并離斷。自腋前線穿刺點向臍部延長約5 cm切開至手術間隙[4]。術者伸入左手，保持腕部與切口邊緣嵌合，握住腎并分離動靜脈，右手使用Hem-o-lok雙重鎖夾動靜脈近心端，剪斷取出。2)ODN組：經腰部12肋緣下切口，逐層切開，分離至腎表面并游離腎蒂血管，7號線雙重結扎腎動靜脈近心端及輸尿管遠端，剪斷取出。

3 觀察指標 1)供者情況：分別記錄手術時間、失血量、熱缺血時間、住院時間、供腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)及動脈根數。2)受者情況：記錄免疫抑制劑方案、術后2周血肌酐及估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)值、尿瘺(urinary leakage，UL)、移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)及急性排斥反應(acute rejection，AR)發生率。

4 統計學分析 使用SPSS13.0進行數據統計分析，正態分布的計量資料以-x±s表示，分類變量用百分比表示。若兩組間計量數據方差齊，用t檢驗；若兩組間方差不齊，則用秩和檢驗；分類變量間的差異用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 臨床資料比較 HRPLDN和ODN兩組供腎者術前血肌酐、供腎GFR差異均無統計學意義(P＞0.05)。HRPLDN和ODN組供腎分別出現雙支動脈7例和5例，發生率為10.7%和11.1%，差異無統計學意義(P＞0.05)。HRPLDN和ODN兩組受者術前透析時間以及血肌酐無明顯差異，冷缺血時間差異無統計學意義。見表1。

2 手術資料比較 110例供者手術過程順利。HRPLDN組手術時間較ODN組略長(P＞0.05)，

失血量明顯少于ODN組(P＜0.05)，術中輸血率較ODN組明顯降低(4.6% vs 11.1%，P＜0.05)，熱缺血時間較ODN組延長(P＜0.05)，住院時間短于ODN組(P＜0.05)，兩組術后1周血肌酐水平無統計學差異(P＞0.05)(表2)。HRPLDN組無中轉開放手術。1例并發淋巴瘺，1例供腎包膜下血腫，1例腰靜脈損傷出血。ODN組1例并發下腔靜脈出血，2例切口脂肪液化。

3 移植效果比較 兩組受者：術后2周血肌酐、eGFR差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組DGF發生率、AR發生率、尿瘺發生率差異均無統計學意義(P＞0.05)(表3)。9例DGF受者均輔助血液透析，3周后腎功能恢復。隨訪5 ～ 21個月，HRPLDN組和ODN組分別有3例和2例并發AR，除ODN組1例因急性排斥反應移植腎失功切除，余經激素靜脈沖擊治療恢復。

表1 腎移植供受者基本情況Tab. 1 General states of renal transplantation donors and recipients

表1 腎移植供受者基本情況Tab. 1 General states of renal transplantation donors and recipients

HRPLDN (n=65)ODN (n=45)P Donors Gender (M/F)20/4518/270.15 Age (yrs)51.1±9.349.4±10.2 0.13 Graft site (left/right)62/341/40.06 Arteries of donative kidney (1/2)58/740/50.11 GFR of donative kidney [ml/(min· 1.73 m2)]51.6±13.152.3±14.4 0.21 Scr of BO (μmol/L)62.7±9.261.5±8.50.17 Recipients Gender (M/F)35/3025/200.12 Age (yrs)28.1±7.331.2±6.50.11 Scr of BO (μmol/L) 663.5±54.8647.5±60.5 0.23 Dialysis time (m) 15.1±7.417.3±6.80.16 Transplant factors NOH (＞3/≤3, n)56/937/80.10 IIR (ATG/IL-2, n) 30/3521/240.13 FK506/CsA (n)39/2623/220.08 MMF/Aza (n) 53/1214/310.02 CIT (h)2.5±1.12.4±1.30.14 WIT (s) 121.5±48.293.4±47.3 0.026

GFR: glomerular filtration rate; Scr: serum creatinine; BO: before operation; CIT: cold ischaemia time; WIT: warm ischaemia time; NOH: number of mismatched HLA; IIR: immune induction regimen

表2 HRPLDN與ODN組手術資料比較Tab. 2 Comparison of operative data between HRPLDN and ODN

表2 HRPLDN與ODN組手術資料比較Tab. 2 Comparison of operative data between HRPLDN and ODN

HRPLDNODNP Operative time (min)102.0±2591.0±230.280 Estimated blood loss (ml)85.0±41205.0±530.021 Warm ischaemia time (s)121.5±48.293.4±47.30.026 Length of stay (d)7.3±1.510.6±2.30.035 Scr of one week (μmol/L)91.5±17.187.8±15.90.120

Scr: serum creatinine

表3 受者腎功能情況Tab. 3 Graft function of recipients

表3 受者腎功能情況Tab. 3 Graft function of recipients

HRPLDN (n=65)ODN (n=45)P Scr of 14 d (μmol/L) 89.5±25.392.8±23.90.15 eGFR of 14 d [ml/(min·m)]85.9±27.787.3±25.60.21 Scr recovery time (d) 8.5±2.18.3±1.70.12 Incidence of DGF (n,%) 5(7.6)4(8.8)0.17 Incidence of AR (n,%) 3(4.6)2(4.4)0.23 Incidence of UL (n,%) 1(1.5)2(4.4)0.11

Scr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular filtration rate; DGF: delayed graft function; AR: acute rejection; UL: urinary leakage

討 論

面臨供體短缺的突出矛盾，活體腎移植成為增加供體來源的有效方法，與尸腎移植相比，活體腎移植可獲得更高的人/腎存活率[5-6]?；铙w供腎切取術既要確保供者安全及供腎質量，又要最大限度減小手術創傷及并發癥，因此選擇合適的術式極為關鍵。術式包括開放供腎切取、傳統腹腔鏡切取(laparoscopic live donor nephrectomy，LDN)以及手輔助腹腔鏡切取(hand-assisted laparoscopic live donor nephrectomy，HLDN)。

開放活體取腎切口長、損傷大、切口疼痛、恢復時間長[7]。隨著腹腔鏡技術提高，HRPLDN組手術時間較ODN組無明顯差異，但HRPLDN組術中失血量明顯減少、恢復快、住院時間縮短、術后并發癥發生率低。本報告中HRPLDN組術中無中轉開放，術后1例并發淋巴瘺，短期內自愈，1例供腎包膜下血腫，考慮分離腎上極器械按壓有關，1例腰靜脈損傷出血，術中使用Hem-o-lok鉗夾止血，未輸血。ODN組1例下腔靜脈損傷出血，予以縫合血管。2例切口脂肪液化，定期換藥傷口愈合。相較開放取腎，手輔助腹腔鏡供者并發癥并未增加，對供者是安全可靠的。

Ratner等[8]完成首例傳統腹腔鏡活體供腎切取，熱缺血時間＞5 min。本報告均采用后腹腔入路，借鑒董雋等[9]報告的方法，先在腹腔鏡下完全游離供腎及腎蒂血管，再切開取腎通道，術者左手進入術野，握住腎并暴露腎動靜脈，Hem-olok分別雙重鎖夾血管近心端并剪斷，快速取出供腎。本報告HRPLDN組熱缺血時間為(121.5±48.2) s，相較ODN組(93.4±47.3) s略長，與國內趙磊等[10]報告的腹腔鏡下先離斷腎蒂血管，再切開取腎通道的方法(平均4.5 min)相比，熱缺血時間明顯縮短。Dols等[11]總結比較手輔助與傳統腹腔鏡兩種術式，發現手輔助平均熱缺血時間＜3 min，相較傳統腹腔鏡5 min明顯縮短。手輔助可有效縮短供腎熱缺血損傷時間。

相比開放取腎，腹腔鏡長時間氣腹高壓、超聲刀熱損傷、器械機械刺激、游離腎動脈引起的痙攣收縮以及Hem-o-lok夾閉血管耗時長，都加重熱缺血損傷，影響移植腎功能恢復。Dasgupta等[12]研究認為氣腹壓≤12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)對供腎的血流動力學無明顯影響。因此，術中調小氣腹壓≤12 mmHg，超聲刀遠離腎實質分離，減少觸碰腎動脈均可減小對供腎功能的影響。Brook等[13]選取1 474例供腎切取進行Meta分析，發現腹腔鏡組和開放組腎功能延遲恢復、尿瘺、移植腎丟失等并發癥發生率無差異，隨訪10年兩組受者及移植腎存活率也十分接近。本報告HRPLDN組受者5例并發DGF，發生率為7.6%，與ODN組(8.8%)無統計學差異。兩組尿瘺和急性排斥反應發生率差異也均無統計學意義。可見，HRPLDN對于移植受者具有很好的安全性。

手輔助操作利用人手的精細觸覺代替器械，減小摩擦損傷；當術中Hem-o-lok夾滑脫并發大出血時，人手可迅速控制血管，為中轉開放手術贏得時間；人手的輔助，學習曲線縮短[14]。李濤等[15]通過Meta分析顯示，手助腹腔鏡較開放取腎并發癥發生率明顯降低，可能與器械的精細操作及手輔助減少了對輸尿管和周圍臟器損傷相關。HRPLDN在增加供受者安全性的同時，降低了手術難度，減小術中大出血風險，便于醫師迅速掌握，利于推廣。

相較開放手術處理多支動脈，腹腔鏡下操作稍顯復雜，但多支動脈供腎切取也可完成[16]。術前完善供腎腎動脈CT造影(computed tomography angiography，CTA)可明確腎動脈解剖，有效幫助術者判斷動脈血管位置，避免損傷[17]。本報告HRPLDN組7例左腎為雙支動脈，結合術前雙腎CTA，術中成功保留分支動脈。移植受者由于左腎靜脈較長，便于吻合，供腎雙支動脈下極支可考慮與腹壁下動脈吻合。術后移植腎超聲顯示，動靜脈血流正常，腎功能良好。

手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術由于融合了腹腔鏡微創和開放手術的優點，在越來越多的移植中心推廣應用，其創傷小、熱缺血時間短、恢復快、安全性好，有利于促進活體供腎腎移植的開展[18]。但需進一步完善大樣本的對照研究，并延長隨訪時間，對供受者及移植腎的長期存活及腎功能變化情況進一步監測。

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Comparison of hand-assisted retroperitoneoscopic and open live donor nephrectomy

LI Kun1, QIAN Yeyong2, WANG Zhen2, BAI Hongwei2, CHANG Jingyuan2, LI Gang2, FAN Yu21Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Ward 2, Department of Urology, Institute of Organ Transplantation of PLA, the 309th Hospital of Chinese PLA, Beijing 100091, China

QIAN Yeyong. Email: qianyy@medmail.com.cn

Objective To compare the clinical results of hand-assisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy (HRPLDN) and open 1ive donor nephrectomy (ODN). Methods Clinical data about 110 patients (HRPLDN in 65 cases and ODN in 45 cases) who underwent live donor nephrectomy in the 309th Hospital of Chinese PLA from March 2009 to March 2014 were retrospectively analyzed. Results Compared to ODN, HRPLDN donors had less estimated blood loss [(85±41) ml vs (205±53) ml] (P＜0.05), longer warm ischaemia time [(121.5±48.2) s vs (93.4±47.3) s] (P＜0.05) and shorter length of stay [(7.3±1.5) d vs (10.6±2.3) d] (P＜0.05). Complications were found in 6 cases, including lymphatic leakage, hematoma of renal subcapsule, lumbar vein injury in 3 patients respectively in HRPLDN group, inferior vena cava injury in 1 patient, incision fat liquefaction in 2 patients in ODN group. The recipients of two groups had similar serum creatinine and eGFR levels after two weeks. The incidence of delayed graft function (DGF), acute rejection (AR), urinary leakage (UL) in HRPLDN and ODN recipients were 7.6% (5/65) and 8.8% (4/45), 4.6% (3/65) and 4.4% (2/45), 1.5% (1/65) and 4.4% (2/45), respectively, which showed no signif i cant differences (P＞0.05). All the 110 donors and recipients were followed up for 5-21 months, and their serum creatinine levels were normal. Conclusion Compared to ODN, HRPLDN shows superior results in terms of shorter length of stay and less estimated blood loss without increasing complications of donors and recipients. HRPLDN is as safe and reliable as ODN for living relative donors, which can replace open live donor nephrectomy.

hand-assisted retroperitoneoscopic; living relative donor; nephrectomy; kidney transplantation

R 699.2

A

2095-5227(2015)02-0118-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.006

時間：2014-10-17 14:54

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141017.1454.002.html

2014-09-01

李昆，男，在讀碩士，醫師。研究方向：腎移植術后BK病毒感染。Email: ericleekun@sina.com

錢葉勇，男，主任醫師，碩士生導師。Email: qianyy@ medmail.com.cn

腎移植是治療慢性腎功能不全(尿毒癥)最有效的方法，活體供腎腎移植成為越來越多尿毒癥患者的選擇[1]。受者長期存活率高，并發癥發生率低，手術花費少[2]。供腎切取術是活體供腎腎移植的難點，而如何最大限度減小切取過程中供腎損害成為手術的關鍵[3]?，F國內大多數移植中心采用手輔助后腹腔鏡活體供腎切取術(handassisted retroperitoneoscopic live donor nephrectomy，HRPLDN)與開放活體供腎切取術(open live donor nephrectomy，ODN)兩種方式，其手術對受者影響尚不清楚。本文回顧性分析2009年3月- 2014年3月110例活體供腎切取術，HRPLDN 65例，ODN 45例，比較兩種供腎方式對供者安全及受者腎功能的影響，為臨床活體供腎腎移植提供依據。