帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯在多節段腰椎融合術后的鎮痛效果比較

蘇祥正，毛克亞，劉鄭生，周 亮，史 騰

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯在多節段腰椎融合術后的鎮痛效果比較

蘇祥正，毛克亞，劉鄭生，周 亮，史 騰

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

目的比較兩種非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉在多節段腰椎融合術后的鎮痛效果。方法選取2013年6月- 2014年2月本院脊柱外科58例多節段腰椎融合術病例，隨機分為3組，術后1 h、4 h、10 h、20 h分別給予氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉及0.9%氯化鈉注射液，術后3 h、6 h、12 h、24 h使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估疼痛，并記錄患者并發癥發生情況。結果氟比洛芬酯組術后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分為1.95、2.60、2.00、1.65；帕瑞昔布鈉組術后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分為2.85、2.55、1.85、1.60；0.9%氯化鈉注射液組術后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分為3.00、3.83、2.70、2.44。3組術后3 h的VAS評分間差異有統計學意義；其他時間氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉鎮痛效果差異無統計學意義，但均優于0.9%氯化鈉注射液組。3組并發癥的發生情況無統計學差異。結論氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉均應用于多節段腰椎融合術后的鎮痛，氟比洛芬酯鎮痛起效比帕瑞昔布鈉更快。

術后鎮痛；腰椎融合術；帕瑞昔布鈉；氟比洛芬酯；

隨著醫療技術及理念的不斷進步，患者術后的疼痛處理越來越受到重視。多節段腰椎管狹窄或椎間盤突出患者常需要行多節段腰椎融合術，與單節段腰椎融合術相比，其手術時間較長、術中出血較多、手術創傷更大、術后疼痛更劇烈，對術后鎮痛要求較高。術后鎮痛藥物有很多，其中阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)的使用較為廣泛。其中NSAIDs類藥物的術后使用越來越被認可，其鎮痛效果較阿片類藥物弱，但不良反應更少，因此術后單獨使用NSAIDs藥物或聯合阿片類藥物可明顯減少阿片類藥物引起的不良反應。帕瑞昔布鈉是可靜脈給藥的特異性非甾體類體抗炎鎮痛藥，氟比洛芬酯為人工合成的液態微球非甾體類體抗炎鎮痛藥，這兩種藥物均廣泛應用于術后鎮痛。為比較氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉在多節段腰椎融合術后的鎮痛效果，我們進行了本次臨床研究。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年6月1日- 2014年2月31日我院脊柱外科58例多節段腰椎管狹窄或多節段腰椎間盤突出并行多節段腰椎融合術的患者，手術方式均為腰椎后路椎板切除間盤摘除椎間融合器置入植骨融合術。術后隨機分為3組：氟比洛芬酯組(Ⅰ組)、帕瑞昔布鈉組(Ⅱ組)及對照組(Ⅲ組)。

2 納入及排除標準 納入標準：1)年齡36 ～ 72歲；2)多階段腰椎間盤突出或腰椎管狹窄患者需行兩個節段以上腰椎融合患者；3)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；4)經術前教育后同意術后使用自控鎮痛裝置；5)無嚴重心臟、肺部、消化系統疾病，一般情況良好；6)術前教育后能夠正確使用VAS評分。排除標準：1)患有消化道潰瘍的患者；2)經術前教育無法正確使用以及拒絕術后使用自控鎮痛裝置的患者；3)既往有出血性疾病病史；4)嚴重高血壓患者；5)患有或既往患有嚴重心臟疾患的患者；6)正在使用喹諾酮類抗生素者；7)正在使用鋰劑、噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪)、髓袢利尿劑(速尿)的患者。

3 研究方法 所有患者均全麻手術，術式為腰椎后路切開椎間盤摘除假體置入椎體融合術，術后均使用自控鎮痛裝置，麻醉清醒后返回病房，分別于術后1 h、4 h、10 h、20 h給藥。氟比洛芬酯組(Ⅰ組)靜脈給予氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制藥有限公司)；帕瑞昔布鈉組(Ⅱ組)靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg(輝瑞制藥有限公司)，對照組(Ⅲ組)靜脈給予0.9%氯化鈉注射液150 ml。分別于術后3 h、6 h、12 h、24 h使用VAS評分法評估疼痛。并記錄患者是否有皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發癥出現。當患者疼痛難以忍受時給予嗎啡臨時鎮痛，并記錄3組中使用嗎啡的患者人數。

4 統計學方法 使用SPSS19.0軟件進行統計分析，所有計量資料用-x±s表示，采用t檢驗及單因素方差分析；計數資料以率表示，計數資料組間采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 3組一般資料比較 3組間患者的年齡、性別、手術操作時間、融合節段之間均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2 3組VAS評分比較 術后3h時氟比洛芬酯組VAS評分低于另外兩組(P＜0.05)；術后6 h、12 h、24 h 3個時間點氟比洛芬酯組與帕瑞昔布鈉組VAS評分明顯低于對照組(P＜0.05)，且氟比洛芬酯組與帕瑞昔布鈉組兩組間VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 3組并發癥比較 對照組使用嗎啡的患者明顯多于氟比洛芬酯組(P＜0.05)，各組間皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、腹脹等并發癥的發生例數無統計學差異(P＞0.05)。見圖1。

表1 多階段腰椎融合術患者基線及手術情況Tab. 1 Demographic and operative data of patients undergoing muti-lumbar fusion surgery

The patients′ Demographic and operative data had no statistical difference (P＞0.05)

表2 多階段腰椎融合術患者術后4個時間點的VAS評分Tab. 2 Postoperative VAS of patients at four time points undergoing muti-lumbar fusion surgery

圖 1 24 h內3種藥物的不良反應及嗎啡的使用情況(例)Fig. 1 Side effects and usage of meperidine within 24 hours postoperatively in 3 groups (aP＜0.05, vs groupⅠandⅡ)

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討 論

術后手術部位的疼痛不利于患者的康復，尤其是老年患者因懼怕疼痛不敢咳嗽、咳痰以及拒絕翻身等可能引起諸如墜積性肺炎等肺部并發癥，因懼怕疼痛而拒絕下地則增加其下肢深靜脈血栓的發生率。而多節段(2個及2個以上節段)腰椎融合術手術時間長、出血多、損傷大，術后疼痛比單節段腰椎融合術嚴重。因此，多節段腰椎后路手術患者術后鎮痛意義較大。

一般的非選擇性NSAIDs藥物通過抑制環氧化酶(cyclooxygenase，COX)達到緩解疼痛的效果[1]。雖然非選擇性NSAIDs藥物在緩解急、慢性疼痛上具有良好的效果，但具有較多的不良反應，常見的包括皮疹、頭痛、眩暈、困倦、腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、便秘以及水液潴留等；環氧化酶分COX-1和COX-2兩類[2]。其中存在于很多組織中的COX-1是非選擇性NSAIDs藥物的主要作用部位，參與很多生理平衡的維持，其可促進血小板聚集并通過前列腺素介導胃黏膜保護；而炎癥組織中存在大量COX-2，促使前列腺素聚集并引起疼痛和炎癥[3-4]。因此為避免非選擇性NSAIDs藥物對COX-1的抑制導致胃腸系統損害以及對環氧化酶分子及生物結構的深入認識，特異性NSAIDs藥物(特異性COX-2抑制劑)-昔布類藥物應運而生[5]。

特異性NSAIDs藥物包括塞來昔布、羅非昔布等經典藥物，并越來越廣泛地應用于疼痛的緩解，尤其是術后鎮痛，其在緩解上肢手術術后疼痛的同時延長臂叢阻滯麻醉時間，從而減少麻醉藥的使用量[6]。但是其依然存并發癥，如心血管疾病，連續服用塞來昔布1年以上可使心血管疾病的發病率上升[7]。而帕瑞昔布是第一個也是目前唯一可靜脈給藥的COX-2特異性抑制劑，具有較強的抗炎作用且不影響血小板聚集[8-9]。帕瑞昔布于靜脈注射后0.5 h血清濃度達巔峰，可緩解多種疾病的疼痛，如急性腎絞痛等，并在急性創傷患者鎮痛方面也具有較好的應用前景，與嗎啡相比，雖然帕瑞昔布鈉在急性創傷患者的鎮痛效果上稍遜，但仍顯著降低了疼痛，且相比嗎啡其具有較少的并發癥[10-11]。

氟比洛芬酯是一種靜脈注射的脂微球非甾體類抗炎鎮痛藥，經過脂微球包裹后具有的靶向性可以使其靶向聚集在手術切口和炎癥部位，同時使藥物更易于跨越細胞膜，促進藥物吸收，縮短起效時間，從而顯示出強力而速效的鎮痛效應。其通過外周及中樞作用抑制環氧合酶，減少前列腺素的生物合成并減輕手術部位的炎癥反應和組織水腫，并有效地減少神經末梢的傷害性感受和疼痛知覺從而起到鎮痛作用[12]。因此，氟比洛芬酯廣泛應用于麻醉誘導及術后鎮痛，圍術期靜脈注射氟比洛芬酯可降低乳腺癌術后慢性疼痛的發生率和強度[13]。同時，氟比洛芬酯具有獨特的藥理學特性，其可以減少未折疊蛋白質的聚集從而緩解肥胖癥，可能成為新一類的肥胖的基礎性治療的代表[14]。氟比洛芬酯的不良反應與其他非選擇性NSAIDs藥物類似，尤其是胃腸道的損傷。

本研究發現，術后3 h氟比洛芬酯組鎮痛效果優于帕瑞昔布鈉組及對照組(P＜0.05)。其可能因為氟比洛芬酯為脂微球非甾體類液態微球體抗炎鎮痛藥，其通過藥物在局部的聚集而促進氟比洛芬酯在手術切口部位的聚集從而使鎮痛更為迅速有效，同時其液態微球體結構也使氟比洛芬酯能夠迅速的通過細胞膜而起效更快速，另外減少藥物到達切口的時間可延長藥效的持續時間[15-17]。但從6 h、12 h、24 h 3個時間點來看，氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉的效果相差無多，但均優于不使用任何藥物?？傮w來說，兩種藥物都具有較好的鎮痛效果。

對照組使用嗎啡的患者要多于另外兩組，帕瑞昔布鈉組與氟比洛芬酯組使用嗎啡的患者例數無統計學差異(P=1.0)，從另一方面反映了對于多節段腰椎融合術患者，氟比洛芬酯的術后鎮痛效果和帕瑞昔布鈉相近。Ⅰ組與Ⅱ組在不良反應的發生方面無統計學差異，但本次小樣本量研究中，帕瑞昔布鈉組的不良反應發生例數要小于氟比洛芬酯組。因此，可能需要進一步的大樣本量研究來分析兩種NSAIDs類藥物在腰椎手術術后的不良反應發生情況。

總之，在多節段腰椎融合術后患者的鎮痛藥物選擇上，氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉術后鎮痛效果均良好，其中氟比洛芬酯術后鎮痛起效快，是一個較大的優勢。

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Analgesic effect of flurbiprofen and parecoxib for patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery

SU Xiangzheng, MAO Keya, LIU Zhengsheng, ZHOU Liang, SHI Teng
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

MAO Keya. Email: maokeya@sina.com

Objective To compare the analgesia effect of two category of non-steroidal anti-inf l ammatory drugs (NSAIDs), parecoxib and fl urbiprofen, in patients undergoing multi-lumbar fusion surgery. Methods Fifty-eight multi-lumbar fusion cases were selected from June 2013 to February 2014 and divided into three groups randomly, they were given flurbiprofen, parecoxib and 0.9% sodium chloride injection at postoperative 1 h, 4 h, 10 h and 20 h, respectively. The visual analogue scale (VAS) was recorded at postoperative 3 h, 6 h, 12 h and 24 h. The adverse effects were also recorded. Results The fl urbiprofen's VAS score at 3 h, 6 h, 12 h and 24 h was 1.95, 2.60, 2.00 and 1.65, respectively. And the parecoxib was 2.85, 2.55, 1.85 and 1.60, respectively. While, the 0.9% sodium chloride injection was 3.00, 3.83, 2.70 and 2.44, respectively. And there was no statistically signif i cant difference in adverse effects among the three groups. Conclusion Flurbiprofen seems to be as a good option as parecoxib for the patients undergoing multi-lumbar spinal fusion surgery, while fl urbiprofen shows advantages in releasing pain more quickly.

postoperative analgesia; lumbar spinal fusion; parecoxib sodium; fl urbiprofen

R 614

A

2095-5227(2015)02-0109-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.02.003

時間：2014-09-12 18:23

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140912.1823.006.html

2014-07-25

國家自然科學基金項目(51372276)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (51372276)

蘇祥正，男，在讀碩士。Email: 838624789@qq.com

毛克亞，男，博士，主任醫師。Email: maokeya@sina.com