胸主動脈腔內修復術治療慢性B型主動脈夾層中期療效分析

葛陽陽，郭 偉，劉小平，熊 江，賈 鑫，馬曉輝，張宏鵬，崔 豹

解放軍總醫院，北京 1008531血管外科；2放射診斷科

胸主動脈腔內修復術治療慢性B型主動脈夾層中期療效分析

葛陽陽1，郭 偉1，劉小平1，熊 江1，賈 鑫1，馬曉輝1，張宏鵬1，崔 豹2

解放軍總醫院，北京 1008531血管外科；2放射診斷科

目的評價慢性B型主動脈夾層(chronic type B aortic dissection，cTBD)行胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)的安全性和可行性。方法回顧性分析2011年1月- 2013年12月本院行TEVAR的25例cTBD患者臨床資料。根據隨訪結果和影像學資料評估患者臨床轉歸和動脈重塑情況。結果手術成功率100%，術后30 d內無死亡病例，中位隨訪時間28.9(26.4 ～ 35.2)個月，1年生存率100%，2年和3年生存率均為95.2%(95% CI：86.1% ～ 100%)；支架覆蓋動脈段動脈重塑較好，支架以遠動脈段累積動脈擴張發生率30% ～ 45%。結論TEVAR治療cTBD的成功率和早、中期生存率高，但支架以遠動脈重塑水平差。行TEVAR治療的cTBD患者，術后需密切影像學隨訪。

主動脈；B型夾層；胸主動脈腔內修復術；動脈重塑

主動脈夾層是最常見的致命性主動脈疾病[1]。傳統觀點認為，非復雜性慢性主動脈夾層采用藥物保守治療，而合并動脈破裂、臟器缺血、難以控制的高血壓、持續性疼痛、動脈擴張＞1 cm/年或最大動脈直徑＞5.5 cm的患者建議手術干預治療[2]。盡管近年來外科技術迅速發展，但針對B型主動脈夾層的開放手術死亡率為28% ～ 65%，且伴有較高的截癱發生率[3-4]。多項研究證實，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)術后早、中期隨訪結果優于傳統開放手術，并且已成為復雜性急性B型主動脈夾層的一線治療方案[5-7]，但關于慢性B型主動脈夾層(chronic type B aortic dissection，cTBD)患者TEVAR術后療效評估的證據仍然不足，TEVAR是否適合應用于cTBD患者尚存在爭議[3]。本研究通過評價本院行TEVAR治療的cTBD患者中期隨訪結果，探討cTBD行TEVAR治療的安全性和可行性。

資料和方法

1資料 以2011年1月- 2013年12月于本院血管外科行TEVAR的cTBD患者為研究對象，納入標準：1)發病至手術時間＞14 d；2)左鎖骨下動脈至第一破口距離＞1.5 cm。排除標準：1)行弓上分支動脈重建術，包括解剖外旁路術、煙囪技術、原位開窗技術及分支支架重建弓上分支動脈；2)術中全部覆蓋或部分覆蓋左鎖骨下動脈；3)單純性腹主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、壁間血腫、結締組織病及外傷性主動脈夾層。符合上述標準者共計31例，失訪6例，最終納入25例。所有患者術后至少行1次CTA檢查。

2手術及支架使用 手術在雜交手術室進行，具體步驟本中心前期研究已述及[8]。使用Valent/ Talent胸主動脈覆膜支架者(Medtronic公司)3例，Zenith TX2(COOK公司)7例，Ankura(先健公司)3例，Hercules(微創公司)8例，其他品牌4例；支架置入位置和長度取決于術中造影結果，必要時置入第二枚主體支架；術者結合所選支架型號及主動脈錐度決定是否置入限制型裸支架。

3影像學指標 基于PACS影像存儲系統，調用患者術前及術后6個月、12個月、24個月、36個月全主動脈非心電門控CTA DICOM文件(1 ～ 3 mm層厚)，導入至3mensio 6.1 (Pie Medical Imaging B.V. Inc，Netherlands)工作站。軟件自動繪制主動脈縱軸中心線，在橫斷面、矢狀位、冠狀位及三維重建基礎上手動調整各節點位置，使之位于主動脈中心位置。CTA資料完善6個月為25例，12個月為19例，24個月為12例，36個月為4例。沿主動脈中心線進行曲面重建，在此基礎上測量夾層累及長度；垂直于主動脈中心線測量最大主動脈直徑(maximum total aortic diameter，MTD)，真假腔最大短軸直徑(true/false lumen short-axial diameter，TD/FD)，動脈直徑的測量在以下3個水平：氣管分叉水平(L1)、第十胸椎上緣水平(L2)、腹腔干動脈起始下緣水平(L3)，分別代表支架覆蓋部位胸主動脈、支架以遠胸主動脈及腹主動脈；根據術后CTA，評估支架覆蓋動脈段(S1)、支架以遠至腹腔干起始下緣動脈段(S2)及腹腔干起始下緣至髂動脈分叉水平動脈段(S3)假腔消失情況。

4定義 手術成功定義為支架置入預定位置，且無內漏及中轉開放手術。動脈擴張定義為MTD較術前增長＞5 mm。假腔消失定義為假腔最大直徑＜2 mm，且CTA各時相假腔內無對比劑顯影。Ⅰa或Ⅰb型內漏定義為支架型血管近端或遠端與自體血管貼合不緊密，導致血液進入二者之間的縫隙。

5統計學方法 使用易侕統計學軟件對數據進行分析。連續性變量符合正態分布資料使用表示，非正態分布者使用中位數和四分位數表示，分類數據使用百分數表示；生存曲線使用Kaplan-Meier方法計算得出；時間對動脈直徑變化影響的評估使用重復測量數據的方差分析。P＜0.05為差異有統計意義。

結 果

1納入患者基本特征及夾層相關指標 共納入25例患者，20例為男性，22例有高血壓病史。納入人群中5例為DebakeyⅢa型患者，16例為復雜性cTBD。所有復雜性夾層中，9例伴有持續性疼痛，7例并發內臟/下肢缺血，4例過去3個月內動脈擴張≥5 mm，伴有胸腔積液、主動脈周圍血腫及難以控制的高血壓者各3例，平均每例具備兩條手術指征(表1)。

表1 納入患者基本特征Tab. 1 Baseline characteristics of patients (n, %)

2患者圍術期情況 本組人群無急診手術患者，7例患者ASA為Ⅲ級，無Ⅳ級病例，2例使用兩枚主體支架，5例使用限制型裸支架，7例內臟/下肢缺血患者均為動態性缺血，相應分支動脈無需置入裸支架。所有患者術中第一破口均被成功封堵，無中轉開放手術患者，術畢造影無Ⅰ型內漏，手術成功率100%。麻醉方法、入路方式、手術時長等手術相關指標見表2。圍術期無死亡病例，30d生存率100%，復雜性夾層患者住院期間臨床癥狀均緩解，所有患者無脊髓缺血、腎功能不全及心血管事件發生。

3術后隨訪 平均隨訪28.9(26.4 ～ 35.2)個月。1例術后7個月時突發逆行性夾層，患者拒絕手術治療并于術后19個月時死亡，無其他死亡病例。所有患者1年累積生存率為100%，2年和3年均為95.2%(95% CI：86.1% ～ 100%)(圖1)。隨訪期間4例發現Ⅰa型內漏，其中3例隨訪至1年時內漏自然消失，1例內漏持續存在，另外1例患者少量Ⅰb型內漏，5例內漏患者均未并發動脈擴張。3例出現支架相關遠端再發夾層(stent-graft induced distal redissection，SIDR)，均未使用限制型裸支架，分別發生于術后4個月、12個月及27個月，其中1例伴有急性胸痛，2例并發L1或L2動脈擴張。共2例行二次干預治療，均為上述并發動脈擴張的SIDR患者(表3)。

4動脈重塑情況 研究人群中L1 ～ L3動脈擴張發生率逐漸增高，S1 ～ S3假腔消失發生率逐漸降低(表3)。L1、L2和L3水平3年累積動脈擴張發生率分別為18.8%(95% CI：0 ～ 40.2%)、33.9%(95% CI：8.4% ～ 59.4%)、44.8%(95% CI：18.7% ～ 70.9%)(圖2)，S1、S2和S3段3年累積假腔消失發生率分別為40.1%(95% CI：17.6% ～ 62.6%)、25.7%(95% CI：6.0% ～ 45.4%)、10.6%(95% CI：0 ～ 24.4%)(圖3)。L1水平：隨著時間的變化，MTD降低趨勢接近有統計學意義(P=0.05)，TD逐漸增長(P＜0.01)，而FD逐漸縮小(P=0.01)；L2、L3水平MTD隨時間變化均不明顯(P=0.68；P=0.33)，TD隨時間緩慢增大(P=0.04；P=0.04)，兩水平FD術后6個月內呈下降趨勢，隨訪至12個月時開始有逐漸增長趨勢，就整體變化趨勢來講FD變化不顯著(P=0.28，P=0.82)。見圖4。

表2 患者手術情況Tab. 2 Operation information of patients (n, %)

表3 患者TEVAR術后隨訪情況Tab. 3 Follow-up data about patients after TEVAR (n, %)

圖 1 TEVAR術后患者累積生存曲線Fig. 1 Cumulative survival curve of patients after TEVAR

圖 2 TEVAR術后患者L1、 L2、 L3水平累積動脈擴張發生曲線Fig. 2 Cumulative aortic enlargement incidence curves of patients after TEVAR

圖 3 TEVAR術后S1、S2、S3段累積假腔消失發生曲線Fig. 3 Cumulative false lumen regression incidence curves of patients after TEVAR

圖 4 各水平動脈直徑隨時間的變化趨勢Fig. 4 Changes of artery diameters over time

討 論

TEVAR治療的原理是通過覆蓋夾層第一破口，減少假腔供血、恢復真腔供血，治療的目的是改善臨床癥狀、獲得動脈重塑。主要解決了動脈破裂/包裹性破裂和內臟/下肢缺血等問題，同時可避免假腔持續性擴張，降低中遠期內臟缺血和夾層動脈瘤形成等不良事件的發生[9-10]。有研究證實，慢性夾層行TEVAR治療有較高的早期生存率，30 d死亡率為0 ～ 8.2%[11-12]。本研究中16例復雜性cTBD患者臨床癥狀均緩解，術后30 d無死亡病例。TEVAR可有效改善復雜性cTBD患者的臨床癥狀，本組術后僅1例出現逆行性夾層死亡，3年累積生存率較高。雖然非復雜性cTBD無緩解臨床癥狀的需求，但隨訪期間也未發現TEVAR增加該類患者的死亡風險。

主動脈夾層累及動脈范圍廣，沿途可撕裂多個分支動脈起始點，導致遠端存在多個破口。目前TEVAR受技術因素限制，一般只封堵較高的主要破口，遠端殘留破口持續存在，導致假腔難以血栓化或消失[13]；另外，夾層內膜片和遠端破口隨時間逐漸硬化，甚至可伴有假腔擴張，腹膜支架難以將內膜片還原至夾層發生前的位置[5,14-15]，這是影響動脈重塑的重要因素。本研究中支架覆蓋部位動脈重塑較好，動脈擴張是TEVAR術后最常見的并發癥，L2和L3水平3年累積動脈擴張發生率分別為33.9%、44.8%。慢性夾層TEVAR術后動脈擴張與遠期不良事件密切相關[15-16]。一項平均隨訪44個月的研究發現，14%的cTBD患者因支架遠端動脈擴張行二次干預治療[17]。本研究中無患者因動脈擴張或動脈破裂行二次干預治療，3年累積生存率為95.2%，可能與隨訪時間較短有關。同時，本研究中L2和L3水平術后6個月內FD呈逐漸下降，而隨訪至12個月時呈增長趨勢，因此不可忽視該并發癥的潛在風險。

歐洲臨床多中心覆膜支架治療主動脈夾層調查(INSTEAD)研究[10]5年結果證實，慢性夾層行腔內治療較單純藥物保守治療有優勢，然而，TEVAR治療組5年累積主動脈相關事件(主動脈相關死亡、主動脈相關二次干預手術)發生率為37%。這顯然不是一個讓人滿意的數據。我們認為，目前技術水平下的TEVAR仍不是治療cTBD的理想方案。另外，該研究結果未述及腹主動脈段動脈重塑情況，根據本研究結果，該部位恰恰是動脈擴張發生率最高的動脈段。隨著術后隨訪時間的延長，INSTEAD研究中TEVAR治療組二次干預率可能會進一步增加。最近發表的研究數據表明，行開放手術的慢性夾層3年累積生存率約為80%，隨訪(34 ～42個月)期間所有患者均無需二次干預治療，同時研究者指出對于全身條件允許的慢性夾層應首選開放手術治療[17-18]，2008年主動脈疾病專家共識也持相同的觀點[5]。

本研究結果顯示，TEVAR可有效緩解復雜性cTBD患者早期臨床癥狀，手術安全性好，但TEVAR對慢性夾層動脈重塑的貢獻明顯不足，僅在支架覆蓋部位獲得了相對較好的動脈重塑，支架以遠部位累積動脈擴張發生率高達30% ～ 45%。另外，TEVAR也伴有內漏、SIDR及逆行性夾層等額外風險。因此，對于行TEVAR治療的cTBD患者，術后需密切影像學隨訪，必要時采取針對性治療，爭取獲得良好的動脈重塑。

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Midterm outcome analysis of endovascular treatment for chronic type B aortic dissection

GE Yangyang1, GUO Wei1, LIU Xiaoping1, XIONG Jiang1, JIA Xin1, MA Xiaohui1, ZHANG Hongpeng1, CUI Bao2

Department of Vascular and Endovascular Surgery;2Department of Radiology Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Wei. Email: pla301dml@vip.sina.com

ObjectiveTo assess midterm results of endovascular stent-graft placement for chronic type B aortic dissection (cTBD) and evaluate the safety and efficacy of TEVAR in cTBD patients.MethodsClinical data about 25 patients who were treated with stent-graft implantation for cTBD in our hospital from February 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed. The clinical outcomes and arterial remodeling of patients were evaluated based on the follow-up and image data.ResultsThe success rate was 100%, and no patients died within 30 days. Median follow-up time was 28.9 (26.4-35.2) months. The cumulative survival rate of 1 year and 3 years were 100% and 95.2%, respectively (95% CI: 86.1%-100%). The aortic remodeling was good in the stents recovered segment, while the cumulative aortic enlargement incidence of aortic segment distal to stent-graft was 30% - 45%.ConclusionTEVAR treatment for cTBD shows high technical success rate and high survival rate of early and middle age, but aortic remodeling of aortic segment distal to stent-graft performs bad. cTBD patients treated with TEVAR require close imaging follow-up.

aorta; type B dissection; thoracic endovascular aortic repair; aortic remodeling

R 654.31

A

2095-5227(2015)04-0337-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.010

時間：2015-01-08 10:41

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150108.1041.002.html

2014-10-30

葛陽陽，男，在讀碩士。研究方向：主動脈夾層。Email: vascsurg@163.com

郭偉，男，碩士，主任醫師，主任。Email: pla301dml@ vip.sina.com