骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)

解 濤，高 謙，郭雪園，戈含笑，于麗偉

1解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；2中國人民解放軍防化指揮工程學(xué)院 門診部，北京 102205

骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效評價(jià)

解 濤1，高 謙1，郭雪園1，戈含笑1，于麗偉2

1解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；2中國人民解放軍防化指揮工程學(xué)院 門診部，北京 102205

目的探討骶管注射治療腰椎間盤突出癥的療效。方法隨機(jī)抽取2012年8月- 2014年8月于解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受治療的腰椎間盤突出癥患者200例，100例骶管注射治療，100例牽引治療作為對照，比較骶管注射治療和牽引治療后3 d、7 d、14 d、21 d患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和直腿抬高數(shù)的變化及效果。結(jié)果骶管注射組治愈58例，腰椎牽引組治愈患者40例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骶管注射治療和腰椎牽引治療前VAS評分為7.11和7.28，治療后21 d VAS評分為1.13和2.01，明顯低于治療前(P＜0.01)。骶管注射治療和腰椎牽引治療后直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)為70.83和64.43，明顯高于治療前的34.21和36.22(P＜0.01)。骶管注射治療后3 d和腰椎牽引治療后3 d其直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)分別為41.87和41.66(P＞0.05)；骶管注射治療后7 d、14 d、21 d直腿抬高試驗(yàn)平均指數(shù)分別為54.11、60.32、70.83，高于腰椎牽引治療后的50.21、58.78、64.43(P＜0.05)。結(jié)論骶管注射治療可減輕患者疼痛和提高直腿抬高試驗(yàn)數(shù)值，并且長期療效好于短期療效。

骶管注射治療；腰椎間盤突出癥；腰椎牽引；利多卡因

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種臨床常見的骨科慢性病，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，多伴有后臀部、下肢酸痛及下肢麻木等一系列臨床癥狀，是因腰椎間盤退變、破裂后壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所出現(xiàn)的腰腿痛綜合征，是腰腿痛最常見的病因[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多由腰椎間盤退變和損傷所致，治療方式有針對病因治療的手術(shù)療法和針對臨床癥狀治療的藥物與物理療法等。手術(shù)治療要承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而選擇口服西藥可能會(huì)出現(xiàn)肝損害、腎損害等。臨床實(shí)踐表明[3-5]，80% ～ 90%的患者經(jīng)過非手術(shù)治療(牽引、藥物、理療)預(yù)后較好。本實(shí)驗(yàn)通過比較觀察骶管注射治療和腰椎牽引治療對腰椎間盤突出癥患者的影響，評價(jià)骶管注射的療效。

資料和方法

1資料 隨機(jī)抽取2012年8月- 2014年8月于解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心接受治療的腰椎間盤突出癥患者200例。所有患者均有典型的腰痛伴下肢放射痛、麻痹癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性。其中，左下肢麻痛80例，右下肢麻痛65例，下肢放射痛至外踝62例，放射至足趾端20例。全部患者經(jīng)X線、CT、MRI和臨床確診。本實(shí)驗(yàn)選擇的腰椎間盤突出癥患者突出節(jié)段：L2 ～ L3 30例，L3 ～ L4 50例，L4 ～ L5 70例，L5 ～ S1 50例。所有患者均被告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和目的并簽訂知情同意書。將200例患者隨機(jī)納入骶管注射治療組和對照組，骶管注射治療組100例，男性55例，女性45例，平均年齡50.33歲，平均病程2.77年。對照組100例，男性50例，女性50例，平均年齡49.67歲，平均病程2.81歲。兩組病例的性別、年齡、病程分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2納入和排除的標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有不同程度的脊柱側(cè)彎，側(cè)彎多突向健側(cè)；2)局部壓痛并伴有放射痛：深壓腰椎棘突旁有壓痛，痛感并向患側(cè)下肢放射；3)腰肌痙攣、僵硬，脊椎變形、活動(dòng)多受限。常規(guī)檢查：1)直腿抬高試驗(yàn)為陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)為陽性；2)屈髖、伸膝試驗(yàn)陽性；3)仰臥挺腹試驗(yàn)陽性；4)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)情況為：L2 ～L3和L3 ～ L4椎間盤突出處為陽性，L4 ～ L5和L5 ～S1椎間盤突出處為陰性。特殊檢查：1)CT腰椎掃描確定突出部位及突出程度；2)MRI腰椎掃描確定突出部位及程度，排除椎管是否狹窄、癌癥等；3)椎管造影檢查確定突出部位及程度。特殊檢查滿足其中1項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患者合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，如：白血病、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等；2)患者存在認(rèn)知功能障礙；3)研究中出現(xiàn)死亡或病情好轉(zhuǎn)等情況出院，資料未收集完整者。

3骶管注射治療 2%利多卡因4 ml，維生素B12200 mg，地塞米松棕櫚酸酯10 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液，配置為20 ml。患者取俯臥位或側(cè)臥位，先確認(rèn)骶管裂孔的位置，用手指沿骶骨嵴自上而下順次下摸，至骶尾聯(lián)合處可感覺到一三角形或圓形的凹陷處，此處為骶裂孔，做好標(biāo)記。骶管注射治療必須在無菌條件下進(jìn)行。骶裂孔處及其周圍消毒后用9號針頭刺入，穿過骶尾韌帶后針刺阻力消失，此時(shí)可用空針管向內(nèi)注入少許空氣，若無阻力表明針已經(jīng)進(jìn)行骶管。在注射藥物前要反抽吸，若有出血現(xiàn)象，則不可注入藥物。在注射時(shí)要緩慢進(jìn)行，隨時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)。注射完畢后，針孔處覆蓋無菌紗布，保留24 h，囑咐患者平臥休息30 min。骶管注射治療1次/周，連續(xù)3周。骶管注射后囑患者臥床休息，少活動(dòng)，少久站、久坐。

4牽引治療 先用YHZ-型腰椎多功能牽引床予以腰椎牽引，調(diào)整牽引床的角度，讓患者采取仰臥位，膝蓋微曲，膝蓋下方墊一小枕，保持體位，將胸帶、骨盆帶固定在胸腰板和臂腿板上，根據(jù)患者的癥狀、年齡、身高、體質(zhì)量等指數(shù)設(shè)置牽引力量。牽引力設(shè)定為20 ～ 50 kg，力量逐次由小到大，以患者耐受程度為宜，每次牽引時(shí)間為30 min，每日進(jìn)行1次，10次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程。

5療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分別對患者治療前及治療后3 d、7 d、14 d、21 d的腰痛和下肢痛麻程度進(jìn)行評估和直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)進(jìn)行比較。應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對疼痛程度進(jìn)行評估，0分為完全改善，無任何疼痛；1 ～ 3分為癥狀明顯改善好轉(zhuǎn)，但仍有輕微的疼痛感；4 ～ 6分為癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有中度疼痛；7 ～ 10分為癥狀無任何改善，伴有明顯的疼痛。治療后其療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照總后勤部衛(wèi)生部1997年《臨床診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]：治愈：癥狀和體征消失，脊椎無畸形等，直腿抬高試驗(yàn)為陰性，觀察6個(gè)月后無明顯變化，患者可恢復(fù)正常工作；顯效：癥狀和體征大部分消失，下降2級以上，直腿抬高試驗(yàn)＞70°，患者可恢復(fù)輕工作；有效：癥狀和體征部分消失，下降1級以上，直腿抬高試驗(yàn)為＞45°；無效：癥狀和體征無變化，只有輕微減輕，直腿抬高試驗(yàn)無好轉(zhuǎn)。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用單因素分析、t檢驗(yàn)，3組之間療效采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組治療前后VAS評分和直腿抬高指數(shù) 兩組治療后其VAS明顯低于治療前(P＜0.01)。骶管注射治療后3 d、7 d、14 d、21 d評分低于腰椎牽引治療后(P＜0.05)。兩組治療后其直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)明顯高于治療前(P＜0.01)。骶管注射治療后3 d和腰椎牽引治療后3 d直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；在7 d、14 d、21 d后骶管注射治療組直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)高于腰椎牽引組(P＜0.05)。見表1。

2兩組療效比較 兩種療法對各病程患者均有一定療效，其中對病程3年及以上患者的療效兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。病程短者治療效果優(yōu)于病程久者。骶管注射治療組治愈58例，明顯多于腰椎牽引治療組40例(P=0.012)。見表1。

3腰椎間盤突出節(jié)段和治療效果的關(guān)系 兩組治療對所有腰椎節(jié)段患者都有效果，骶管注射治療對L4 ～ L5和L5 ～ S1節(jié)段治療效果明顯高于腰椎牽引組(P＜0.05)。見表2。

表1 腰椎牽引和骶管注射療效比較Tab. 1 Comparison of therapeutic effect between lumbar traction treatment group and sacral canal injection therapy group

表2 腰椎間盤突出節(jié)段和療效之間的關(guān)系Tab.2 Relationship between lumbar disc herniation segment and therapeutic effect (n)

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上多發(fā)病和常見病，其引起的腰腿部麻痛機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為是突出物直接壓迫或刺激硬膜囊或神經(jīng)根，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，神經(jīng)根水腫，周圍組織無菌性炎癥及脫出的椎間盤髓核自身免疫反應(yīng)[7-8]。腰突癥的疼痛主要是炎性反應(yīng)所致，因此改善壓迫和減輕或消除炎性物質(zhì)的刺激作用是治療腰突癥的關(guān)鍵[9-10]。

本研究表明，骶管注射治療與腰椎牽引治療對腰突癥患者均有顯著療效，病程越短的患者治療效果越好。腰椎牽引可使腰椎間隙增大，椎間隙的增寬可使其椎管內(nèi)形成負(fù)壓，脊柱后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核等部分還納，或改變其與神經(jīng)根的壓迫關(guān)系，從而解除突出物質(zhì)對神經(jīng)根等的擠壓。骶管注射治療讓藥液經(jīng)過硬膜囊外腔直接作用于病變部位，分離突出物質(zhì)和周圍組織，減輕壓迫、黏連和刺激。病程越長的患者，其癥狀和體征表現(xiàn)越明顯，生理性功能改變越多，因此，病程越短的患者，兩組治療的治療效果越好。

本研究還表明，骶管注射治療組治愈率明顯高于腰椎牽引治療組。在本實(shí)驗(yàn)中，骶管注射治療注射時(shí)產(chǎn)生的椎管內(nèi)加壓原理，加速突出物質(zhì)周圍組織的局部血液循環(huán)。在治療的藥物中，利多卡因?yàn)槁樽韯┛勺铚窠?jīng)傳導(dǎo)功能，起到即刻的止痛作用，并且可以影響機(jī)體內(nèi)疼痛調(diào)節(jié)機(jī)制而達(dá)到持久性的緩解、減輕甚至消除慢性疼痛的作用[11-13]。

患者經(jīng)過腰椎牽引治療和骶管注射治療后，其直腿抬高試驗(yàn)指數(shù)明顯高于治療前(P＜0.01)。在本試驗(yàn)中，骶管注射治療采用2%利多卡因4 ml，維生素B12200 mg，地塞米松棕櫚酸酯10 mg，其中維生素B12是常見的神經(jīng)營養(yǎng)性維生素，可以直接作用于神經(jīng)周圍，起到營養(yǎng)作用[14-16]。地塞米松棕櫚酸酯是常見類固醇藥物，此藥物可以起到抗炎、抑制免疫反應(yīng)，減少組織內(nèi)炎性物質(zhì)的滲出，從而減少周圍神經(jīng)的壓迫，有效緩解組織損害[17-18]。骶管注射治療對L4 ～ L5和L5 ～ S1節(jié)段的治愈效果明顯高于其他節(jié)段。可能與骶管注射藥物到達(dá)L4 ～ L5和L5 ～ S1節(jié)段較多有一定關(guān)系。

本研究顯示，將2%利多卡因4 ml、維生素B12200 mg、地塞米松棕櫚酸酯10 mg配置為20 ml注射液，進(jìn)行骶管注射治療腰椎間盤突出癥，具有顯著療效。

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Effect of sacral canal injection therapy on patients with lumbar intervertebral disc protrusion

XIE Tao1, GAO Qian1, GUO Xueyuan1, GE Hanxiao1, YU Liwei2

1Department of Rehabilitation Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Out-patient Department, Anti Chemical Command and Engineering Institute of Chinese PLA, Beijing 102205, China

GAO Qian. Email: gq301@sina.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of sacral canal injection therapy on patients with lumbar intervertebral disc protrusion.MethodsTwo hundred patients with lumbar intervertebral disc protrusion were included and they were divided into two groups: patients undergoing lumber traction treatment group (n=100) and patients undergoing sacral canal injection therapy group (n=100). The scores of VAS and Straight - leg raising test of 3 d, 7 d, 14 d, 21 d after lumber traction treatment and sacral canal injection therapy were compared in each group.ResultsThe effective rate of patients with sacral canal injection therapy (58/100) was higher than that of patients with lumber traction therapy (40/100) with significant difference (P＜0.05). The VAS score of patients with sacral canal injection therapy (7.11) was lower than that of patients with lumber traction therapy (7.28), after the treatment for 21 days, the VAS score were 1.13 and 2.01, respectively, which were significantly lower than before treatment (P＜0.01); The score of straight -leg raising test of patients with sacral canal injection therapy (70.83) was higher than that of patients with lumber traction therapy (64.43), which were significantly higher than before treatment (34.21 vs. 36.22, P＜0.01). The scores of straight -leg raising test of 3 d after sacral canal injection therapy and lumber traction therapy were 41.87 and 41.66, which was of no significant difference (P＞0.05). And the scores of straight -leg raising test of 7 d, 14 d and 21 d after sacral canal injection therapy and lumber traction therapy were 54.11, 60.32, 70.83 and 50.21, 58.78, 64.43, respectively, which was of significant difference (P＜0.05).ConclusionSacral canal injection therapy has therapeutic effect on patients with lumbar intervertebral disc protrusion. The sacral canal injection therapy can decrease VAS score and improve the performance in straight - leg raising test.

sacral canal injection therapy; lumbar intervertebral disc; lumbar traction; lidocaine

R 493

A

2095-5227(2015)04-0322-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.04.006

時(shí)間：2015-02-05 09:49

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150205.0949.001.html

2014-10-10

國家自然基金面上項(xiàng)目(1172007/F010810)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(1172007/ F010810)

解濤，男，本科，技師。研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。Email: zhangwenyu0538@163.com

高謙，男。Email: gq301@sina.com