初次同期雙膝關節置換術中局部注射鎮痛藥物的療效分析

宋 偉，安 曉，董紀元

解放軍醫學院 骨科，北京 100853

初次同期雙膝關節置換術中局部注射鎮痛藥物的療效分析

宋 偉，安 曉，董紀元

解放軍醫學院 骨科，北京 100853

目的探討重度骨性關節炎患者初次行同期雙膝關節置換術中局部注射鎮痛藥物的手術策略和臨床療效。方法2013年7月- 2014年3月本院收治40例(80膝)重度骨性關節炎患者，施行同期雙膝置換術，按照先左膝后右膝順序施行，術中右膝關節腔周圍指定位置注射鎮痛藥物(注射組，n=40)，左膝(對照組，n=40)不進行注射。記錄麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h和出院時關節疼痛，24 h至出院時關節活動度，采用視覺類比評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后靜息痛和運動痛，觀察術后并發癥及切口愈合狀況。結果注射組術后6 ～ 36 h靜息痛VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組48 h、出院時靜息痛VAS評分差異無統計學意義；注射組術后12 h至出院運動痛VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組6 h運動痛VAS評分差異無統計學意義；注射組24 h至出院時關節活動度明顯優于對照組(P＜0.05)；40例均無感染，術口愈合良好。結論全膝關節置換術中局部注射鎮痛藥物能明顯緩解術后疼痛，改善早期關節活動度。

關節成形術，置換，膝；骨性關節炎，重度；鎮痛

隨著我國人口老齡化，退行性骨關節炎(osteoarthritis，OA)發病率逐年增高，施行全膝人工關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是解除關節疼痛、重建功能的有效方法[1-2]。疼痛處理是圍術期的難題，TKA術后早期疼痛嚴重影響關節功能鍛煉，增加感染、深靜脈血栓等并發癥風險，甚至影響飲食、睡眠，產生消極心理，阻礙術后康復進程。多模式鎮痛管理[3-4]是臨床疼痛控制的重要方法，局部注射鎮痛藥物是近年處理TKA術后早期疼痛的新方法，臨床應用中在注射時間、方法、部位、藥物組成、劑量方面存在爭議。本研究采用前瞻自身對照設計，比較同期施行雙膝TKA的同一患者左右術肢術后疼痛和關節活動狀況，探討局部注射鎮痛藥物對TKA術后疼痛控制的臨床療效。

對象和方法

1 研究對象 2013年7月- 2014年3月本院骨科診斷雙膝OA患者40例。納入標準：1)確診雙膝重度OA，具有TKA指征；2)擬行同期雙膝TKA。排除標準：1)年齡＜60歲或＞80歲、術前VAS評分≤6分；2)體質量指數(body mass index，BMI)＜20 kg/m2或＞29 kg/m2；3)術側中度以上膝關節畸形(屈曲攣縮、內外翻)或存在術肢神經損傷、病變；4)嚴重心血管疾病、肝腎功能異常、凝血功能異常、糖尿病；5)既往、近期阿片類藥物服用史；6)麻醉藥物過敏史，不能耐受麻醉、手術；7)精神疾病或各種原因不能配合研究。納入符合標準患者，男12例，女28例；平均年齡65.7(60 ～ 78)歲；BMI平均26.6(21.6 ～ 28.4) kg/m2，平均住院時間8.2(6 ～ 10) d。

2 手術方法 40例術前3 d口服塞來昔布200 mg，2次/d，均在全身麻醉下行同期雙膝TKA，術后3 d均靜滴注射用帕瑞昔布鈉40 mg(溶于250 ml 0.9%氯化鈉注射液)，2次/d，均使用自控式靜脈鎮痛泵。均按照先左膝后右膝順序施行手術，術中右膝關節周圍給予鎮痛藥物局部注射，左膝不予施行，均使用后交叉韌帶保留型(CR)假體(Link，德國)，由同一名醫師施行手術。在氣囊止血帶(從脛骨截骨完畢開始充氣，直至完成關節囊縫合松開)作用下，假體安裝完畢，術口縫合前，于關節內外側副韌帶起止點、關節囊后壁、滑膜(病變較輕、充血腫脹、顆粒樣改變不明顯的滑膜組織予以保留；病變重者完全切除)、脛骨近端剝離內側支持帶處、殘留髕下脂肪墊、髕上囊、皮下組織內注射混合鎮痛藥物(鹽酸羅哌卡因200 mg、腎上腺素0.3 mg、嗎啡5 mg加0.9%氯化鈉注射液配成50 ml混合液)。刺入注射部位回抽，無血性液體回流開始注射，要求注射部位出現充氣狀隆起，嚴禁注入腘窩后血管或損傷脛腓神經，注射完畢，屈伸膝關節。按組織層次縫合術口，無菌敷料覆蓋切口，無菌彈力繃帶從足踝加壓包扎至術口上15 cm，緩慢松開止血帶。40例術后24 h內進行臥床膝關節主被動屈伸訓練，24 h后在家屬看護下使用助行器進行負重訓練。

3 觀察指標 記錄兩組麻醉清醒后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h及出院時膝關節靜息痛和運動疼痛VAS評分，24 h后關節活動度，觀察術后并發癥和切口愈合情況。

4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件，兩組計量資料比較采用成組設計資料t檢驗，檢驗水準取雙側α=0.05。

結果

1 一般資料 40例術后無過敏反應、器官毒性反應、感染發生，切口愈合良好。40例患者術前雙膝VAS評分、手術時間、術中止血帶使用時間、術后引流量(24 h)比較差異均無統計學意義(P＞ 0.05)。見表1。

2 兩組術后VAS評分比較 注射組術后6 ～ 36 h靜息痛VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組48 h、出院(Discharge)時靜息痛VAS評分差異無統計學意義，見表2；注射組術后12 h至出院運動痛VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組6 h運動痛VAS評分差異無統計學意義。見表3。

3 兩組術后膝關節活動度比較 注射組術后24 h至出院時膝關節活動度優于對照組(P＜0.05)。見表4。

表1 雙膝術前VAS評分、手術時間、術中止血帶使用時間、術后引流量比較Tab. 1 Comparison of VAS scores, surgery time (ST), time of intraoperative tourniquet (TIT) and postoperative volume of drainage (VD) in two groups

表2 兩組術后靜息痛VAS評分比較Tab. 2 Comparison of postoperative rest VAS scores in two groups

表3 兩組術后運動痛VAS評分比較Tab. 3 Comparison of postoperative motional VAS scores in two groups

表4 兩組術后膝關節活動度比較Tab. 4 Comparison of knee joint range of motion in two groups after surgery

討論

相關研究文獻報道，TKA術中關節腔周圍注射鎮痛藥物能有效緩解早期術后疼痛，并減少阿片類藥物用量，未出現明顯不良反應[5-8]；與硬膜外麻醉、股神經阻滯等麻醉鎮痛方式比較，鎮痛效果無明顯統計學差異，鎮痛藥物局部注射具有更好的安全性和可操作性[7-8]。本研究結果與上述文獻報道一致。另有文獻報道，TKA術中關節腔周圍注射鎮痛藥物不能明顯改善術后早期疼痛、關節活動度及功能作用，僅縮短住院時間，可能存在引發感染風險[9-10]。本研究未發現上述現象。多模式鎮痛管理已成為處理TKA圍術期疼痛的重要方法，是一種采用多種藥物、途徑、不同作用方式及部位發揮鎮痛作用的綜合措施，主要包括圍術期服用非甾體抗炎藥物、椎管內鎮痛、硬膜外置管、周圍神經阻滯、股神經或坐骨神經封閉、切口局部浸潤及術后切口冷敷，其目標是最大限度鎮痛，同時減少不良反應或并發癥發生，降低阿片類藥物使用劑量[11-13]。關節腔局部注射混合鎮痛藥物是多模式鎮痛管理改善TKA術后早期疼痛的有效方法，操作簡便，安全性較高，術后早期鎮痛效果顯著。

關節腔注射部位及藥物選擇：1)關節內外側副韌帶起止點、關節囊后壁、滑膜、脛骨近端剝離內側支持帶處、殘留髕下脂肪墊、髕上囊、皮下組織內，這些部位神經組織豐富，是關節活動牽張刺激及本體感覺的傳導通路，對疼痛敏感，尤其是皮下組織和關節囊后壁，血運比較豐富，不易受到麻醉作用影響，是局部注射鎮痛藥物的重點部位。2)鹽酸羅哌卡因是一種長效局麻藥物，心血管系統和神經毒性較小。Rosen等[14]報道關節腔局部單獨注射羅哌卡因并不能明顯改善術后早期疼痛，也不會減少阿片類藥物使用量。腎上腺素可收縮血管延緩藥物吸收速度，延長藥物作用時間并減少出血，同時減少藥物不良反應[13,15]。嗎啡對急性切割疼痛具有較好鎮痛效果，Essving等[13]報道關節腔注射混合鎮痛藥物療效優于單獨嗎啡注射。本研究將上述藥物按比例混合后行局部關節腔內注射，未見心血管系統毒性、高血壓、切口愈合不良等反應。相關文獻報道將非甾體鎮痛藥物與上述藥物混合局部注射可有效改善TKA術后早期疼痛及關節功能[7,16]。本研究混合鎮痛藥物未納入類固醇激素，文獻報道關節及軟組織中應用激素對切口愈合和不良并發癥發生無明顯影響[17-18]。由于存在個體差異、激素劑量、周圍環境的不確定性，應用類固醇激素存在發生感染、局部病變的可能性，臨床治療應謹慎選擇使用。

本研究顯示，注射組術后6 ～ 36 h靜息痛VAS評分低于對照組(P＜0.05)，兩組48 h、出院靜息痛VAS評分比較差異無統計學意義，提示關節腔鎮痛藥物局部注射能明顯改善術后36 h內靜息痛，對48 h后靜息痛無明顯改善作用；注射組術后運動痛VAS評分12 h至出院低于對照組(P＜0.05)，兩組6 h運動痛VAS評分差異無統計學意義，提示關節腔鎮痛藥物局部注射能明顯改善術后12 h后運動痛，對術后6 h內運動痛無明顯改善作用；注射組術后24 h至出院膝關節活動度優于對照組(P＜0.05)，提示關節腔鎮痛藥物局部注射能明顯改善術后膝關節活動度。隨治療時間延長，兩組靜息痛、運動痛總體呈下降趨勢，關節活動度總體呈上升趨勢，注射組優于對照組。

本研究設計局限性：1)研究均于術中右膝假體安裝完成后施行關節腔局部注射混合鎮痛藥物，無法探究不同注射時間對術后鎮痛效果影響；2)VAS評分受到患者不同時段主觀感受影響，可能存在誤差；3)研究樣本量較小、隨訪時間短，需要進一步證實研究結果。

綜上所述，TKA術中局部注射混合鎮痛藥物可緩解術后早期疼痛，有效改善早期關節活動度，是一種安全、有效的早期鎮痛方法，利于縮短膝關節功能重建時間。

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Efficacy of local periarticular injections of analgesic drugs for primary bilateral total knee arthroplasty

SONG Wei, AN Xiao, DONG Jiyuan
Department of Orthopedics, Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China

DONG Jiyuan. Email: Dongjiyuan8130@163.com

ObjectiveTo investigate the effcacy of local periarticular injections of analgesic drugs for primary bilateral total knee arthroplasty (TKA).MethodsForty patients (80 knee-joint lesions) with severe osteoarthritis (OA) who underwent TKA in our hospital from July 2013 to March 2014 were enrolled in this study. The right knees were given local periarticular injections of analgesic drugs (injection group, n=40) according to left knee frst and then right knee, while the left knees were not injected in the control group (n=40). The VAS scores, the range of motion and adverse effects were recorded.ResultsThe postoperative rest VAS scores at 6 h to 36 h between two groups had statistical signifcance (P＜0.05). The postoperative motional VAS scores at 12 h were lower in injection group than in control group (P＜0.05). The knee joint range of motion at 24 h were better in injection group than in control group (P＜0.05). No infection was found in these 40 patients.ConclusionLocal periarticular injections of analgesic drugs can obviously improve the short-term pain control and the knee joint range of motion to patients undergoing TKA.

arthroplasty, replacement, knee; osteoarthritis, severe; analgesia

R 687.4

A

2095-5227(2015)01-0059-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.020

時間：2014-09-10 09:27

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140910.0927.002.html

2014-07-17

宋偉，男，在讀碩士。研究方向：骨關節外科。Email: swxzlz@163.com

董紀元，男，主任醫師，教授，碩士生導師。Email: Dongjiyuan8130@163.com