美國空軍飛行人員疾病特許政策與管理概覽

張 凌，鄒志康，王廣云，鄭 軍，趙 蓉，王建昌

空軍總醫院，北京 100142

美國空軍飛行人員疾病特許政策與管理概覽

張 凌，鄒志康，王廣云，鄭 軍，趙 蓉，王建昌

空軍總醫院，北京 100142

美國空軍針對各類軍事飛行人員制定了詳盡的醫學選拔標準，完善飛行人員疾病特許指導，規范航空軍醫培訓教育，明確醫學鑒定與疾病特許權職，實行數據庫管理，最大化維護美國空軍投資利益，保障了現役飛行人員作戰力量生成。

醫學標準；疾病特許；人員選拔；醫學鑒定；飛行人員

為滿足作戰需要，美國空軍每年在培養飛行員方面投資巨大。為保證投資效益最大化，在嚴格的體格檢查標準基礎上，美國空軍制定并完善了飛行人員疾病特許指導規范。本文對美國空軍飛行人員醫學標準和疾病特許政策與管理作一概述，為我軍飛行人員制訂相關規范提供參考。

1 美國空軍醫學檢查標準

1.1 美國空軍指令AFI 48-123 美國空軍醫學檢查標準[1]是美國空軍官方強制性執行的體格檢查標準，涵蓋美國現役空軍、空軍預備隊和空軍國民警衛隊所有人員。其中第6章“飛行與特種作業任務”標準，是專為飛行相關人員制定的標準，包括各類飛行人員(含北約組織)和執行各種飛行任務人員的生理檢查標準。主要內容有：飛行與特種作業任務醫學檢查，特許信息，飛行與特種作業以及國防部等同作業的醫學建議，航空醫學咨詢服務，醫學飛行檢查，美國空軍飛行人員矯正鏡使用，飛行任務醫學標準，地面飛機管制員標準，導彈發射員標準等。

該標準除了提供軍事飛行人員及無人機系統、地面飛機管制及空間與導彈發射人員醫學選拔的標準外，還作為定期年度飛行例行檢查、飛行員特定職業健康檢查的依據。例如，用于軍事需求或崗位任職的專項檢查，如結腸癌、直腸癌篩查等；還有依據職業安全與衛生條例進行的艾滋病檢查、免疫接種等；另外還有適用于職業安全與衛生法(occupational safety and health，OSHA)要求的職業衛生項目檢查，如聽力專項測試、空中交通管制人員飛行視力檢測等[2]。該標準對美國空軍機組人員框架眼鏡和軟性隱形眼鏡(aircrew soft contact lens，ACSCL)矯正視力實行特許，執行美國空軍飛行人員角膜接觸政策[3]和經批準的美國空軍飛行人員框架鏡管理[4]。對處方眼鏡、射擊眼防護、激光眼防護等均作了相應規定。另外規定對任何使用非空軍體檢設備進行體檢的例外行為，須得到空軍教育和培訓司令部(air education and training command，AETC)或衛生署署長(surgery general physician，SGPS)的批準。

1.2 飛行類別 美國空軍體格檢查和疾病特許明確規定了飛行與特種作業任務的醫學檢查類別，對所有空軍現役及預備役飛行人員(air reserve component，ARC)飛行申請者與特種作業任務申請者均須進行空軍醫療設備檢查、醫療組審查或飛行體檢篩查，以取得體檢/特許證明。

根據人員和飛行作業任務類別，美國空軍將飛行人員醫學檢查與鑒定的類別(flying class，FC)分為以下幾類[1]：1)飛行Ⅰ類(FCⅠ)：指招飛體檢合格后，進入本科培訓飛行員階段；2)飛行ⅠA類(FCⅠA)：指本科領航員培訓的篩選初期階段，以及適用于12SX特種作戰系統指揮官的初始醫學合格證；3)飛行Ⅱ類(FCⅡ)：指現役飛行軍官(飛行員、領航員、通信員)以及執行持續飛行任務的其他在編人員(無人機飛行員、導航/通信技術人員、12SX特種作戰系統指揮官，以及航空軍醫)的篩選；飛行Ⅱ類的子分類適用于有某些限制的飛行器類別的在編人員(獲得子分類特許權不能保證用于執行其他分類的任務)；4)飛行ⅡA類(FCⅡA)：指低過載飛機現役飛行軍官，如空中加油機、運輸機、轟炸機的飛行軍官；5)飛行ⅡB類(FCⅡB)：指無彈射座椅飛機現役飛行軍官；6)飛行ⅡC類(FCⅡC)：指限制飛行，如“限雙座”的現役飛行軍官；7)飛行ⅡU類(FCⅡU)：指于無人機現役飛行軍官和無人機本科飛行學員；8)飛行Ⅲ類(FCⅢ)：指非現役飛行人員，以及在空軍軍官分類目錄和空軍入伍人員分類目錄中列出的飛行人員；9)其他特種作業崗位的類別(FCⅣ)：如空中交通管制人員，地面控制人員，航天和火箭操作人員等。

針對各類飛行人員，體格檢查標準與特許要求各不相同。對于高性能戰斗機飛行員體格檢查標準較嚴格。該標準每年進行修訂，并對條目的刪減和增加進行逐一說明。例如，從2011年1月開始，新增對所有受檢人員采用錐形對照測試進行彩色視覺檢查的要求。

1.3 相關醫學標準 其他相關標準還有美國空軍指令、特種作業指令及航空教育與訓練指令等。例如，航空醫學管理(AFI 48-101)，規定了航空醫師對飛行人員體格檢查鑒定和等級評定操作的要求[6]；飛行學員訓練醫學管理(AETC Instruction 48-102)，規定了如何對飛行學員訓練后體檢，結果依據美國空軍《醫學檢查標準》進行飛行類別評定及訓練后期選拔與評估[7]；飛行人員體能評估標準(AFI 36-2905)，規定了體能測試項目及測試周期，以增強飛行人員身體靈活性，保持體脂比例最佳狀態，適應作戰要求[8]；航空生理學訓練(AFI 11-403)，規定了定期進行高海拔、高加速度、空間定向障礙暴露環境下對抗措施的訓練要求，以及應急作業、生理應激的訓練，以減少人為事故因素的風險，對航空生理訓練、內容與訓練評估做出具體規定[9]；飛行人員高G離心機訓練(AFI 11-404)，針對飛行人員抗荷生理應激進行訓練，是預防加速度引起的意識喪失(G-induced loss of consciousness，GLOC)專項訓練[10]；此外還有飛行員醫師管理(AFI 11-405)[11]、飛行人員能力標準-評估管理(AFI 11-202V2)[12]、飛行人員訓練(AFI 11-202V1)[13]、飛行人員正規飛行訓練管理(AETC Instruction 36-2205)[14]、飛行作業醫學管理(AFI 48-149)[15]等。

2 疾病特許指南

2.1 疾病特許基本理念 從一般意義上來說，疾病特許就是依照體格檢查要求和規定，對不符合標準的現役飛行人員某些生理缺陷和疾病進行鑒定，確定其是否適合繼續飛行，以及繼續適合何種類別的飛行。從航空醫學鑒定意義上來說，疾病特許等同于“放棄”了空軍體格檢查的嚴格要求，提供了一種靈活性，使現役飛行作戰人員不會因“一刀切”式的嚴格標準而導致大量流失和浪費。

在最大化保障空軍投資效益和安全的前提下，疾病特許需符合以下幾種情況[5]：1)不會發生突然失能；2)對精細化作業能力和高認知反應能力影響小；3)疾病已治愈或病情穩定，在飛行應激環境下不會加重；4)如果疾病有復發可能性，其初始癥狀易被察覺，并不會對自身及他人帶來危險；5)對疾病穩定性或進展進行監測時不需要進行有創檢查或特殊檢查； 6)能夠適應艱苦環境條件下的持續飛行任務。

2.2 疾病特許的形成與完善 美軍以前沒有針對飛行人員疾病的特許指南。特許指南的雛形源于1993年作為空軍醫學管理局航空醫學部空軍上校邁克爾吉普森的一項研究項目(group captain michael gibson，RAF)，后作為空軍手冊(AFPAM 48-132)頒發，共有12個大類129個疾病條目。每個條目包括6個方面內容：航空醫學問題、特許標準、提交信息、治療、討論及美國空軍以往案例情況(案例的人數，類別，被授予特許的百分比)等內容[16]。此手冊成為最早的飛行人員疾病特許指南藍本。20世紀90年代中后期，美國空軍將特許指南研究作為指派任務下達，要求空軍住院醫師級的航醫每人更新特許指南2 ～ 3個類目，然后提交到航空醫學咨詢部，由專業人員進行審查。到1999年完成了空軍手冊AFPAM的全部更新。2000 - 2006年，條目不斷添加或更新形成現有條目。目前，航醫仍需參與每一個被分配條目的審查和修訂。

為確保特許指南的更新與完善，2006年初，航空航天醫學理事會(Aerospace Medicine Corporate Board，AMCB)決定聘請專職醫師對特許指南進行維護。Fox博士擔任了第一個全職特許指南醫師。2007年初AMCB建立了網絡版電子文本，方便檢索咨詢。2007年以后每個疾病條目增加了“綜述”，并要求列舉相關參考文獻目錄。Fox博士開發了詳細的疾病特許表格清單，為航空醫學特許管理跟蹤數據庫系統(aeromedical information management waiver tracking system，AIMWTS)項目錄入提供了數據采集藍本。航空航天醫學咨詢處要求所有條目每3年更新1次，如有重要政策改變也可隨時更新。

2007年初，特許指南還僅僅是針對FCⅡ和FCⅢ類飛行人員。1年之內，FCⅠ和FCⅠA類飛行人員特許類別被添加。2009年，增加FCⅡU類。2010年，增加ATC/GBC和SMOD類[17]。另外由于作戰需求增加，美國空軍航空醫學專家組已于2006年著手研發無人機(RPA)作業人員醫學推薦標準[18]，該標準生理要求高于地面空管人員，低于載人機飛行員，現已正式納入空軍飛行人員檢查標準。鑒于無人機操作人員的迅速增加，各研究機構對此類人員的應激源與精神疾患、疲勞評定、心理測試與干預等方面進行了大量的樣本調查與數據分析研究，為標準的修訂與完善提供循證依據[19]。

2014年，特許指南對多個疾病條目進行更新，目前指南共有159個疾病條目，涉及心血管、眼科、創傷、腫瘤等22個專業。每個月更新3 ～ 5個條目，到8月份為止已更新了40余個條目[20]。

2.3 特許指南體例 特許指南規定了統一的寫作體例，每條疾病條目分為概述、航空醫學關注點、特許注意事項、提交特許所需的信息、引用參考文獻5個部分。

以下以2013年更新的屈光不正角膜屈光手術(corneal refractive surgery，CRS)條目為例逐一加以說明：1)概述：對CRS手術總體情況進行說明：對美國空軍實施角膜屈光手術項目適用人群，獲批準可應用的角膜屈光手術類型[分為角膜表層手術(advanced surface ablation，ASA)和角膜基質消融術(intra-stromal ablation，ISA)[21]、對手術適應證的選擇，申請人的年齡和視力屈光度要求，申請步驟與審批程序，指定手術的眼科中心和管理機構及術后隨訪相關規定等進行了說明。

2)航空醫學關注點-對術后醫療管理進行說明：術后需要局部用糖皮質激素來控制炎癥反應，減少角膜霧狀混濁和瘢痕的發生，術后需要經常監測眼壓并密切跟蹤隨訪。局部使用激素藥物期間不能飛行，當停用藥物后屈光度穩定(至少2周內屈光度變化不超過0.50 D)可以恢復飛行。

3)特許注意事項-對意外情況和術后檢查項目進行說明：一旦發生準分子激光原位角膜磨鑲術(laser assisted in situ keratomileusis，LASIK)后角膜瓣移位，要通過眼科醫生及時治療。術者要親自到ACS進行評估，進行最佳矯正視力、5%低對比度中心視力、屈光度、眼壓、眼底、深徑覺以及裂隙燈等項目檢查。

4)申請特許評估需提交的資料：主要包括病史，相關物理檢查(實驗室，X線、診斷、特許建議及疾病分類編碼等)。病史資料，如術前散瞳驗光結果；手術過程、日期和地點；術后各種癥狀的評估，如眩光、光暈、夜間視力下降和復視；過去和現在藥物的使用，包括停藥日期。當前視力檢查資料，如非矯正的高對比度視力和5%低對比度視力、最佳矯正的高對比度視力和5%低對比度視力、睫狀肌麻痹后驗光和散瞳眼底檢查結果，要求術后至少間隔2周2次驗光度數穩定檢查結果(顯然驗光的球鏡或柱鏡度數不超過0.50 D)，裂隙燈檢查包括角膜混濁的分級、眼壓、深徑覺。提交復印件包括特許證明和手術及術后評估(術后1、3、6、12個月隨訪)資料。

為方便用戶檢索，需提交CRS國際疾病分類編碼(international classification of diseases-9，ICD-9)。角膜屈光手術ICD-9代碼：367.0角膜手術遠視治療；367.1角膜手術近視治療；367.2角膜手術散光治療；11.71角膜磨削術：包括準分子激光原位角膜磨鑲術，波前像差導引的準分子激光原位角膜磨鑲術；11.79其他角膜手術，包括準分子激光屈光性角膜切削術，準分子激光上皮下角膜磨鑲術，準分子激光上皮下角膜磨鑲術，波前像差導引的準分子激光屈光性角膜切削術。

5)對所有飛行特許或停飛人員案例進行小結：如CRS截止2013年4月，美空軍通過AIMWT數據庫評估了9 024例屈光手術特許案例，其中飛行學員、領航學員FCⅠ/ⅠA類特許2 473例，現役飛行人員FCⅡ類特許2 471例，非現役飛行人員FCⅢ類3 768例，地面控制人員217例，導彈發射操作員95例。另有1 027例停飛，停飛者中多為非視力因素。

6)相關參考文獻：列出引用的參考文獻。

3 航空醫學鑒定管理

3.1 鑒定權限 美國空軍航空醫學鑒定權限職能明確，管理體制上實行層級分工管理。空軍軍醫署、軍醫署司令部制定醫療標準和檢查政策，空軍特殊醫學標準鑒定和特許權力機構。空軍醫療保障局衛生部負責復雜的或嚴重疾病鑒定，基地司令部負責大多數案例的鑒定，初始鑒定一般在當地司令部醫療機構。FCⅢ類空軍預備役人員通過空軍預備役醫療機構進行體檢鑒定。飛行人員醫學鑒定與特許權限見表1。

3.2 管理與培訓 撰寫疾病特許或停飛申請是航空軍醫日常工作的重要組成部分。美國空軍航空醫學咨詢處每年會收到很多特許申請。據統計，僅2009年8月- 2010年8月的7 895件特許申請中，有841項不合格，占10.65%。為保持工作效率，提高特許申請獲準率，美國空軍要求航空軍醫每年參加相關培訓，并嚴格特許申請的書寫規范[21]。

在撰寫特許申請時，最重要的部分是“建議”。要清楚地表述航空軍醫的建議是特許還是取消資格，并要符合特許指南的原則。為確保申請的準確無誤，除按照相關的體例格式外，空軍衛生署還建立了空軍醫學服務(air force medical services，AFMS)知識平臺，用于美國空軍醫學服務內部數據存儲和信息交流[22]。空軍衛生署要求航空醫師在撰寫特許申請時，需查詢最新醫學標準、特許指導以及官方批準的飛行人員用藥物清單[23]的動態信息，需嚴格執行相關規定。另按照美國空軍指令AFI 33-36刊物及表格管理規定[24]，特許申請必須通過行政管理系統逐級提交到特許審批機關，確保所有記錄按照空軍手冊(AFMAN 33-363)流程規定進行發布。除上述指令性政策外還要求參照借鑒其他專業資源，如雷曼的臨床航空醫學[25]、美國空軍航空軍醫初級資格訓練課程[26]、美國航空航天醫學專家協會實踐指南[27]等。平臺還可查詢所有美國空軍正式下發的文件和軍隊醫療系統服務中心電話號碼，如果當地的醫療機構無法答復特許遇到的問題，可向上一級部門進行咨詢以取得幫助。

為加強培訓管理，美國空軍在《航空航天與環境醫學雜志》每期中開設了專欄，報道飛行人員特發病案例與案例特許討論，并與海軍、陸軍及民航局(Federal Aviation Administration，FAA)等各種特許規定的相關內容進行對照分析，為航醫提供學習的平臺。近10年來已刊載了120余個疾病案例。

3.3 航空醫學特許管理跟蹤數據庫系統 AIMWTS數據庫系統詳細收錄了所有飛行人員疾病特許或因嚴重疾病停飛的醫療記錄。在某一飛行人員需要疾病特許申請時，航醫將使用體檢處理程序(physical examination and processing program，PEPP)把相關信息記錄于該數據庫系統。數據項目包括飛行人員個人信息記錄、飛行編隊、飛行機種、飛行小時、各類體檢報告、各種診斷檢查記錄、住院病歷、臨床咨詢記錄、疾病鑒定結論及航空航天醫學院的醫學評估報告等。AIMWTS為臨床研究積累了大樣本數據，更最重要的是這些飛行人員疾病鑒定與特許的原始信息，為以后的航空醫學鑒定提供了有效的循證依據[1,18]。

表1 飛行人員醫學鑒定與疾病特許權職

4 結語

美國空軍疾病特許政策與規范化管理，為飛行人員帶病或病愈后繼續飛行提供了可能性和靈活性，從而最大化降低了現役飛行人員的人才流失和浪費，保障了空軍作戰力生成。飛行人員疾病特許的規范化與科學化管理，是嚴密的組織結構、嚴格的審查制度、嚴謹且不斷完善的文件規范、詳盡且實時更新的循證依據數據庫等各個方面相結合的產物。美國空軍的經驗與做法，為我軍飛行人員疾病特許指導政策的修訂完善與航空醫學鑒定的科學管理提供了參考借鑒。

1 Department of the Air Force. AFI 48-123，Medical examinations and standards［S］. Washington： Department of the Air Force， 2013.

2 Department of the Air Force. Rick moomey. aeromedical waiver［EB/OL］. http：//www.docstoc.com/docs/127628223/WAIVERSAeromedical-Waivers.2012

3 Tredici TJ， Flynn WJ. The use of contact lenses by USAF aviators［J］. Aviat Space Environ Med， 1987， 58（5）：438-443.

4 Tutt RC， Ivan DJ， Gooch JM， et al. USAF aviation spectacle frame of choice： new developments［J］. Aviat Space Environ Med， 2008，79（3）：257.

5 Daniel L. Van Syoc， Areas of recent interest in the U.S. Air Force aeromedical consultation service［C］. Aerospace Medicine Department USAF School of Aerospace Medicine， Wright-Patterson Air Force Base， OH， 2013.

6 United States Air Force. AFI48-101：Aerospace medicine-aerospace medicine Enterprise［S］. Washington： Department of the Air Force， 2011.

7 Air Education and Training Command. AETC Instruction 48-102，medical management of undergraduate flying training students［S］. Washington： Department of the Air Force， 2009.

8 United States Air Force. AFI 36-2905， Fitness program［S］. Washington： Department of the Air Force， 2013.

9 United States Air Force. AFI11-403，Aerospace physiological training program［S］. Washington： Department of the Air Force，2012.

10 United States Air Force. AFI11-404，Centrifuge training for high-G aircrew［S］. Washington： Department of the Air Force， 2012.

11 United States Air Force. AFI 11-405，The pilot physician program［S］. Washington： Department of the Air Force， 2011.

12 United States Air Force. AFI11-202V2， Aircrew standardization/ evaluation program［S］. Washington： Department of the Air Force，2012.

13 United States Air Force. AFI11-202V1 Aircrew training［S］. Washington： Department of the Air Force， 2013.

14 Air Education and Training Command. AETC Instruction36-2205v1，Personnel formal flying training administration and managemen［S］. Washington： Department of the Air Force， 2013.

15 United States Air Force. AFI 48-149， Flight and operational medicine program （FOMP）［S］. Washington： Department of The Air Force，2012.

16 United States Air Force. AFPAM 48-132 （U）， Medical waivers for aircrew［S］. Washington： Air Force Pamphlet WAIVERS Aeromedical Waivers Rick Mooney Rick Mooney Lt Col， USAF，MC，SFS，1993.

17 Daniel L. Van Syoc. The Air Force Waiver Guide［J］. Flightlines，2011， 24（3）：9.

18 Tvaryanas AP. HSW-PE-BR-TR-2006-0004. The Development of empirically based medical standards for large and weaponized unmanned aircraft system pilots［R］. Kennedy Circle， Brooks City-Base， TX，311th Performance Enhancement Directorate， USAF，2006.

19 Otto JL， Webber BJ. Mental health diagnoses and counseling among pilots of remotely piloted aircraft in the United States Air Force［J］. MSMR， 2013， 20（3）：3-8.

20 United States Air Force.Air Force waiver guide［S］. Washington：Department of the Air Force， USAF School of Aerospace Medicine，2014.

21 Profenna LC. The Air Force aeromedical waiver system taming the time-eatingmonster［J］. Flightlines， 2011， 24（3）：8.

22 Sumrall R， Owen J. Writing a quality aeromedical summary［J］. Flightlines， 2011， 24（3）：10-11.

23 United States Air Force. Official Air Force approved aircrew medications［S］. Washington：Department of the Air Force， 2013.

24 United States Air Force. AFI 33-360，Communications and Information publications and forms Management［S］. Washington：Department of the Air Force， 2013.

25 Rayman RB. Rayman’s clinical aviation medicine［M］. 5th ed. Washington： Castle Connolly Graduate Medical Pub， 2013：485.

26 Department of the Air Force. Aerospace Medicine Primary Courses［EB/OL］. http：//www.wpafb.af.mil/shared/media/document/AFD-120912-090.pdf

27 American Society of Aerospace Medicine.American society of aerospace medicine specialists （ASAMS） practice guidelines［EB/ OL］. http：//www.asams.org/guidelines.htm

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An overview on policy and administration of waiver in USAF pilots

ZHANG Ling, ZOU Zhikang, WANG Guangyun, ZHENG Jun, ZHAO Rong, WANG Jianchang
Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China

WANG Jianchang. Email: kzdw66@sohu.com

United States Air Force formulates systematic medical selection criteria and revises waiver guide for their pilots. The medical training program of fight physician is improved, and fight evaluation authority is determined. The waiver management is running in specialized database, and supervised by high rank of Air Force. It results in the maintenance of best benefts of Air Force fund, and ensures production of combat force composed of fight personnel in active duty.

medical criteria; waiver; personnel selection; medical certifcation; fight personnel

R 856

A

2095-5227(2015)01-0005-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.002

時間：2014-10-31 10:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141031.1038.001.html

2014-10-15

全軍后勤“十二五”科研重大項目(AKJ11J004)

Supported by the 12th Five Years Major scientific research Program of General Logistics Department of PLA(AKJ11J004)

張凌，女，碩士，主任技師，副主任。研究方向：醫學信息學。Email: zhangling99yy@qq.com

王建昌，碩士，主任醫師，教授，院長，博士生導師。Email: kzdw66@sohu.com