臨床航空醫學的思維模式和工作方法

徐先榮

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

臨床航空醫學的思維模式和工作方法

Thinking mode and performance means of clinical aviation medicine

徐先榮

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

［專題組稿專家簡介］徐先榮，全軍臨床航空醫學中心主任、主任醫師，解放軍醫學院、第四軍醫大學碩士研究生導師。主持起草了我國首部《職業性航空病診斷標準》，提出的“鼻竇氣壓傷臨床路徑”為我國第一個航空醫學臨床路徑。發表論文270余篇，獲軍隊科技進步一等獎1項、二等獎4項，獲國家發明專利、實用新型專利和外觀設計專利各1項。作為航天員選拔專家組成員，全程參與了我國航天員教練員、首批預備航天員、首批女預備航天員和第二批預備航天員的選拔。為空軍總醫院臨床航空醫學首席專家，擔任中華航空航天醫學專業委員會、全軍航空航天醫學委員會常委，《中華航空航天醫學雜志》、《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》、《聽力學與言語疾病雜志》等雜志編委。

飛行員；航空醫學；診療模式；方法

臨床航空醫學是從事航空性病癥的發病機制、診斷治療、預防措施、醫學鑒定的研究和實踐，飛行人員臨床身心疾病的診斷治療、航空醫學鑒定及身心疾病與飛行之間相互關系的研究和實踐，飛行學員醫學選拔、飛行人員改裝體檢、航天員臨床醫學選拔的實踐和研究的航空醫學分支學科[1]。臨床航空醫學源于臨床醫學，很大程度也依賴于臨床醫學，但它不同于普通臨床醫學。然而，有的臨床航衛人員，特別是剛從普通醫學轉崗從事臨床航空醫學的航衛人員，對此還沒有準確把握，致使在飛行人員疾病診治和醫學鑒定中發生一些偏差。為此，筆者結合多年工作實踐中發現的問題，談談臨床航空醫學的思維模式和工作方法，供同道們參考。

1 飛行學員醫學選拔

飛行人員特別是軍事飛行人員是一個神秘的群體，社會大眾對他們知之甚少，常常將他們當做“超人”。因此，飛行學員醫學選拔時較其他行業有更高的淘汰率，常被放大為“要想當飛行員，身上連一點傷疤都不能有”。這種誤傳給沒有經驗的參與招飛體檢的航衛人員造成潛移默化的影響，容易給他們造成“標準掌握得越嚴格越好”的印象。事實上，在招收飛行學員醫學選拔時，除了按照相應的體格檢查標準排除疾病外，更多關注的是與飛行相關的特殊功能和心理品質[2]。而且，高素質的文化修養對于心理品質的養成和飛行技能的掌握，具有舉足輕重的作用。隨著社會的發展、航空武器裝備的發展和臨床醫學的進步，過去對身體過于嚴格的選拔要求正在發生改變。比如，既往在招飛體檢時淘汰率很高的鼻中隔偏曲，現可以通過手術矯正后得以解決，使合格率得以明顯提高[3]；屈光不正經手術矯治后入選并經實踐檢驗對飛行無影響的案例也有報道[4]。因此，飛行學員醫學選拔應注意以下幾點：1)重視心理學選拔，并將其作為優先選拔項目。筆者在北約國家和東南亞國家考察時，均見其將心理學選拔作為優先選拔項目，不具備飛行心理學品質的，不管其身體狀況，均予以淘汰，心理選拔合格者再進入體檢階段。2)重視文化成績，提高選拔門檻。有利于飛行學員對基本飛行技能、現代航空武器裝備的理解和嫻熟應用。在發達國家，本科教育已經成為國民基礎教育，飛行員選拔是在完成國民基礎教育階段進行，值得我們借鑒。3)重視現役飛行人員停飛疾病譜研究，循證招飛體檢的正反經驗。我軍飛行人員的停飛疾病譜中，由社會-心理因素參與的功能性疾病停飛所占比例較高[5-7]，與外軍器質性疾病停飛所占比例較高有明顯不同[8-11]。因此，改善心理學選拔具有一定的循證醫學證據。4)重視收集臨床新技術、新療法對飛行人(學)員所患疾病診療效果和醫學鑒定結論的隨訪資料[3-4,12-13]，為修改招飛體檢標準提供循證醫學證據。

2 飛行人員疾病診治

飛行人員大多數處于青壯年期，經過了嚴格的醫學選拔、有規定的體能訓練、有定期的體檢制度等，從整體上說是一個生機勃勃的群體，這樣容易給沒有經驗的航衛人員造成“飛行人員個個身強力壯，不會患什么大病”的印象。事實上，除了先天性疾病在飛行人員中罕見外[12-13]，其他臨床疾病雖然每種疾病的例數少，但疾病譜卻較廣，且還存在飛行人員的特發病-航空性病癥[5-11]。不能將飛行人員這個生機勃勃的群體和有主訴的個體等同對待，防止將對群體的判斷作為對每一個體的結論。因此，飛行人員的疾病診治應當注意以下幾點：1)認真對待飛行人員的每一個主訴，進行規范系統的查體和必要的檢查，切勿在沒有詳細詢問和查體的情況下“先入為主”地做出“沒問題”的結論，這是導致飛行人員疾病漏診誤診的重要原因[14]。我們曾遇1例高性能戰斗機飛行員因潰瘍病住院期間，在大查房時不經意地說“偶有無規律頭痛”，我們立刻進行病史追問和檢查，結果發現一個2.7 cm×2.0 cm×1.5 cm大小的垂體瘤，避免了飛行員繼續帶瘤飛行[15]。2)對某些復雜或特殊疾病的診治，不能采取“走哪算哪”的態度，而應進行前瞻性設計，盡可能地做到既能治愈疾病，又能使飛行人員重返藍天。為此，筆者提出飛行人員特殊案例處置原則。以單座殲擊機飛行員特殊案例為例，包括查閱文獻(含臨床醫學和航空醫學雙文獻)，提出針對恢復飛行的前瞻性診治(選擇既能明確診斷和治愈疾病，又能最大程度地保護臟器功能，特別是與飛行相關特殊功能的最佳方法)，初期鑒定(通常為暫時飛行不合格，地面康復觀察)，初期隨訪(通常為返院復查疾病有無復發，并對與飛行相關的特殊功能進行評價)，中期鑒定(通常為教練機雙座飛行合格，帶飛觀察)，中期隨訪(通常為再次返院復查機體狀況，并對特殊功能再評價)，后期鑒定(通常為單座飛行合格觀察)，后期隨訪(通常為解除限制的全面評價)，終期鑒定(通常為回歸正常狀態)。對良性疾病有些步驟可簡化，但惡性腫瘤應嚴格遵循上述原則[16]。近年來，我們按此原則處置，使許多面臨可能停飛的飛行人員重返藍天[12-13,16-19]。3)對傷病飛行人員所采用的診斷或治療措施，應盡可能保護與飛行相關的特殊功能，并在治療結束、醫學鑒定之前進行特殊功能評價[12-13,16-17]。即使是臨床常見的疾病，無論疾病本身或是診斷、治療涉及到特殊功能，也應在適當時機進行模擬飛行的特殊功能評價，為醫學鑒定提供可靠依據[20-21]。

3 航空醫學鑒定

飛行人員職業航空醫學鑒定(簡稱醫學鑒定)，是針對飛行安全及執行訓練和作戰任務，對其身心狀況的崗位勝任能力做出的客觀評價[1]。在國內航空醫學界，很長一段時間將“健康鑒定”與“醫學鑒定”等同使用[22]，甚至在醫院和療養機構的組織構架中采用的是“飛行人員健康鑒定委員會”而不是“飛行人員醫學鑒定委員會”的名稱。這樣容易給沒有經驗的航衛人員造成飛行人員的醫學鑒定是“對其健康狀況的評價”的印象。事實上，在飛行人員年度體檢時，將其健康狀況分為甲(身體健康，或急性病治愈后身體完全康復，或慢性病治愈后超過6個月，對飛行無影響)、乙(慢性病治愈后未到6個月，對飛行一般無影響，但對某些科目需做適當限制)、丙(患病需住院治療或者需地面觀察)、丁(身體狀況不適合飛行，需做停飛處理) 4級。而醫學鑒定結論則分為飛行合格、暫時飛行不合格和飛行不合格3類。可見，“醫學鑒定”與“健康鑒定”并不完全相同。比如一位身高1.82 m的飛行學員全身體檢無異常，診斷為健康(甲類身體)，但在高性能武裝直升機飛行員改裝體檢時因其未達到人-機工效學要求而結論為飛行不合格[23]；另一名飛行員患冠心病置入支架1枚，經地面觀察1年，病情穩定，診斷為冠心病支架術后(乙類身體)，該飛行員如駕駛運輸機，則可結論為飛行合格(不擔任機長、1年后返院復查)；但如其駕駛的是高性能殲擊機，則只能結論為飛行不合格[24]。因此，醫學鑒定應當注意：1)是對飛行人員所飛機種和所承擔飛行工作的崗位勝任能力的醫學評價[1]。2)飛行不合格并不一定是不健康，比如身體健康但不能滿足人-機工效學要求[23]，或空中不能達到特殊功能要求(加速度耐力不良)[6]。3)飛行合格也不一定是健康，比如結論為飛行合格的冠心病飛行人員[25]。

4 臨床航空醫學科研

臨床航空醫學科研包括臨床研究和臨床實驗研究。前者主要是飛行人員疾病診治的內容，但不僅僅是臨床醫學層面的疾病診治。筆者在為《中華航空航天醫學雜志》、《空軍醫學雜志》審稿及本刊航空醫學組稿過程中發現，沒有經驗的航衛人員在撰寫臨床航空醫學論文時，除了臨床資料中能看見飛行職務(專業)、飛行機種、飛行時間等一般航空醫學要素外，其他描述均與普通臨床醫學論文沒有差異。在病史中看不出疾病對飛行安全影響的描述，在疾病診治過程中看不出針對未來恢復飛行應采取的前瞻性設計，在做出的飛行合格或(暫時)飛行不合格的結論中，看不出有關飛行對疾病有無影響和疾病對飛行安全有無影響的分析，在討論部分看不出對臨床航空醫學的借鑒和指導意義。臨床實驗研究目前還僅限于在大的醫療單位開展[26-28]。因此，臨床航空醫學科研應當注意：1)將科研和飛行人員的醫療同步進行，要有前瞻性設計。要學會“拿來主義”，盡可能將普通臨床醫學積累的成熟先進的診療技術和方法，用于飛行人員的疾病診治，結合航空醫學理論，提出一套全新的前瞻性診療和鑒定方案[12-13,16-17]。2)重視隨訪。普通臨床醫學的先進診療技術和方法是否適合在飛行人員中普遍推廣，需長時間隨訪獲得循證醫學證據，方可寫入航空醫學鑒定標準中[24，29-30]。3)重視臨床實驗研究。根據臨床航空醫學工作中發現的問題，模擬航空飛行環境的缺氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動、輻射等特色要素進行實驗研究，對闡明航空性疾病的發病機制和防控措施[26-28,31]，或臨床疾病與飛行之間的相互關系具有重要作用[24,32-36]。

5 臨床航空醫學教學

由于臨床航空醫學的學科特殊性，與普通臨床醫學的專科教學有很大區別。如果將普通臨床專科教學比作縱向教學，則臨床航空醫學的教學既有縱向教學，又有橫向教學，且后者所占比例較高。這給沒有經驗的授課者及沒有經驗的聽課者都帶來較大困惑，有一種“無從下手”的感覺。事實上，由于臨床航空醫學涉及的普通臨床學科較多，在縱向教學時，可參考全科醫師的教學模式進行。而橫向教學時，應當對涉及臨床航衛保障的法規，特別是各類涉及飛行結論的醫學鑒定標準進行分類教學。因為臨床航空醫學的核心是醫學鑒定，它既關乎著部隊戰斗力的生成和維護，又關乎著飛行安全，其尺度的把握責任重大。因此，筆者建議將航空醫學標準分為飛行學員醫學選拔標準[2]，飛行學員體格檢查標準[37]，飛行員臨時停飛醫學標準[38]，飛行人員基本體格檢查標準[39]，不同機種飛行員體格檢查標準[23-24]，飛行人員專項醫學檢查標準[40-42]，及民航和外軍標準[43-47]。這樣，授課者和聽課者都容易理清思路，便于理解和掌握。

6 臨床航空醫學展望

雖然臨床航空醫學起步晚，至今學科定位尚未最終確定。但經過建國以來的逐步形成和發展，特別是總部在首批組建全軍醫學專科中心時即批準我院成立航空病研究中心(隨著任務擴展和職能擴大，于2000年專科中心驗收時更名為全軍臨床航空醫學中心)，能使一批經過專業培訓、熱愛這一事業的醫務人員，專心致志地從事飛行人員的疾病診治和醫學鑒定工作。全軍實行新的聯勤體制后，我中心成為全軍飛行人員疑難復雜疾病診治和醫學鑒定最高轉診單位和航空護理示范基地。臨床航空醫學的最大優勢就是它具有制度保障的隨訪機制，使我中心收集和保存了大量具有循證醫學證據的資料，如眩暈治愈恢復飛行30年、腰椎狹部裂改裝體檢飛行合格13年、惡性腫瘤治愈恢復飛行10年并仍在飛行等各種隨訪案例。筆者曾在不同場合表示，臨床航空醫學在循證醫學方面應當走在各學科的前列。此外，在學科融合和軍民融合方面，臨床航空醫學也應該有較大作為。由于使命和責任所致，我們中心常態化由不同臨床學科的專家(包括院內外和軍內外專家)和航空醫學專家進行飛行人員疾病診療和醫學鑒定討論，使我們有條件進行學科融合，醫院最新成立的航空航天眩暈診療研究中心就是由有航空醫學、耳鼻喉科、神經科、老年醫學、急診醫學、醫學影像學等兩種以上背景的醫務人員構成的全新的眩暈醫學團隊。而在中心的建設過程中，不斷吸收普通民用臨床醫學的最新成果為我軍飛行人員服務，也不斷地將軍事臨床航空醫學的研究成果，用于為普通大眾服務。只要我們從航空兵部隊到療養機構，從設有空勤科的聯勤醫院到海空軍總醫院的縱向航空醫學保障網絡，及醫療機構的空勤科到各相關專科的橫向航空醫學保障網絡(在我院是由空勤科和7個航空航天診療研究中心構成)的醫務人員，能夠確立正確的思維方式和工作方法，臨床航空醫學就能在航空兵部隊戰斗力的生成和維護中發揮更大作用，使學科建設邁上更高的層次。

1 徐先榮．準確理解和應用臨床航空醫學術語［J］.解放軍醫學院學報，2014，35（8）：781-786．

2 中華人民共和國國防部.中國人民解放軍招收飛行學員體格檢查標準［S］. ［2005］2號.

3 汪運坤，葉曉軍，徐先榮．飛行學員應征者鼻中隔偏曲矯正術245例分析［J］.軍醫進修學院學報，2012，33（12）：1222-1223．

4 張勇，周錫江，金玲，等．軍事飛行員屈光性角膜手術后飛行二例［J］.中華航空航天醫學雜志，2010，21（4）：297．

5 汪斌如，徐先榮，翟麗紅，等．不同機種飛行人員停飛疾病譜的比較研究（2006-2012）［J］.解放軍醫學院學報，2014，35（4）：308-311．

6 徐先榮，崔麗，尹欣，等．殲擊機飛行員飛行不合格的疾病譜分析［J］.中華航空航天醫學雜志，2006，17（1）：46-48．

7 徐先榮，肖海鵬，翟麗紅，等．直升機飛行人員停飛疾病譜分析［J］.軍醫進修學院學報，2012，33（12）：1227-1229．

8 McCrary BF， Van Syoc DL. Permanent flying disqualifications of USAF pilots and navigators （1995-1999）［J］. Aviat Space Environ Med， 2002， 73（11）：1117-1121.

9 Van Leusden AJ， Prendergast PR， Gray GW. Permanent grounding and flying restrictions in Canadian Forces pilots： a 10-year review［J］. Aviat Space Environ Med， 1991， 62（6）： 513-516.

10 Vlassov VV. Number of chronic conditions and professional longevity of aviators［J］. Aviat Space Environ Med， 1997， 68（5）： 373-377.

11 Nakanishi K， Ohrui N， Nakata Y， et al. Long-term disability among aviators in Japan Air Self-Defense Force： analysis of 260 cases［J］. Aviat Space Environ Med， 2003， 74（9）： 966-969.

12 崔麗， 鄭軍， 徐先榮， 等. 殲擊機飛行員繼發孔型房間隔缺損醫學鑒定的探討——附二例臨床病例［J］. 中華航空航天醫學雜志， 2012， 23（4）： 241-244.

13 Cui L， Xu XR， Chui JG， et al. A fighter pilot case of pulmonary sequestration［J］. Aviat Space Environ Med， 2012， 83（12）：1171-1175.

14 徐先榮．當前航空醫學鑒定面臨的挑戰和應對措施［J］.解放軍醫學院學報，2013，34（9）：903-906．

15 劉晶，徐先榮，鄭軍，等．飛行員垂體瘤術后垂體功能減退癥一例并文獻復習［J］.中華航空航天醫學雜志，2007，18（4）：275-278．

16 徐先榮，汪斌如，張揚，等．殲擊機飛行員鼻咽癌放療后復飛1例［J］.解放軍醫學院學報，2014，35（8）：802-805．

17 徐騁，汪斌如，張力偉，等．飛行員聽神經瘤伽馬刀治療后復飛1例并文獻復習［J］.解放軍醫學院學報，2014，35（4）：388-391．

18 徐蜀宣，徐先榮，鄭軍．飛行人員重復癌復飛一例［J］.中華航空航天醫學雜志，2009，20（4）：301．

19 崔麗，徐先榮，張素紅．高性能戰斗機飛行員肺類癌一例［J］.中華航空航天醫學雜志，2003，14（3）：192-192．

20 Bolger WE， Parsons DS， Matson RE. Functional endoscopic sinus surgery in aviators with recurrent sinus barotrauma［J］. Aviat Space Environ Med， 1990， 61（2）： 148-156.

21 徐先榮，張揚，馬曉莉，等．170例氣壓傷飛行人員的低壓艙檢查資料分析［J］.軍醫進修學院學報，2010，31（2）：101-103．

22 陳炎琰，劉正，鐘方虎，等. 航空醫學術語［S］. GJB6029-2007.

23 徐先榮，熊巍，肖海峰，等. 高性能武裝直升機飛行員體格檢查要求［S］. GJB（送審稿）

24 徐先榮，熊巍，鄭軍，等. 高性能殲擊機飛行員體格要求［S］. GJB7494-2012.

25 鄭軍，劉晶，徐蜀宣，等．軍事飛行人員冠心病飛行合格醫學鑒定［J］.軍醫進修學院學報，2011，32（9）：887-889．

26 徐先榮，張揚，金占國，等．航空性中耳炎的實驗研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（22）：1032-1034．

27 金占國，徐先榮，張揚，等．飛行變壓性眩暈動物模型的建立［J］.中華航空航天醫學雜志，2006，17（2）：92-96．

28 姜丹泉，張學淵，孫建軍，等．人工耳咽管防治飛行員耳氣壓功能不良的實驗研究［J］.解放軍醫學雜志，2009，34（8）：1033-1033．

29 劉紅巾，徐先榮，程軍，等．新型殲擊機飛行員健康狀況隨訪分析［J］.軍醫進修學院學報，2011，32（9）：892-893．

30 劉紅巾，徐先榮，翟麗紅．高性能戰斗機改裝體檢原機種飛行合格者的隨訪觀察［J］.中華航空航天醫學雜志，2012，23（1）：29-33．

31 劉曉鵬，肖華軍，閆汝泉，等．迅速減壓對兔肺的損傷作用［J］.解放軍醫學雜志，2003，28（1）：69-70．

32 徐先榮，傅桂琴，耿惠，等．咽鼓管阻塞對實驗性內淋巴積水前庭功能和形態的影響［J］.中華航空航天醫學雜志，1997，8（4）：37-39．

33 尹音，田慧穎，胡敏，等．+Gz對顳下頜關節影響的動物實驗模型［J］.軍醫進修學院學報，2001，22（4）：265-267．

34 傅航，王華，黃德嘉．Ghrelin對缺氧/復氧心肌細胞凋亡的影響及其機制的研究［J］.重慶醫科大學學報，2009，34（6）：694-697．

35 吳戰軍，鐘學軍，孫延平，等．+Gz暴露對大鼠上消化道黏膜生長抑素水平的影響［J］ .中華航空航天醫學雜志，2003，14（4）：210-212．

36 羅惠蘭，李茜，耿喜臣，等．正加速度暴露對兔動脈粥樣硬化過程中的內源性一氧化碳及血清脂質代謝的影響［J］.中華航空航天醫學雜志，2009，20（3）：206-211．

37 中國人民解放軍空軍. 中國人民解放軍空軍飛行學員體格檢查標準［S］. ［1996］4號.

38 楊久松，國洪章，陳美蓉，等. 飛行員醫學臨時停飛標準［S］. GJB 1103-1991.

39 中國人民解放軍空軍. 中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準［S］. ［1996］3號.

40 耿喜臣，王 璇，陸 霞，等. 高性能殲擊機飛行員離心機訓練方法與評定［S］. GJB4423-2002.

41 徐國林. 急性缺氧耐力的綜合評定［S］. GJB1092-1991.

42 鄭曉惠，王相林，傅麗珊. 飛行人員高空減壓耐力的檢查方法和評定［S］. GJB 3125-1997.

43 中國民用航空局. 民用航空人員體檢合格證管理規定（CCAR-67FS-R2）［S］. ［2012］213號.

44 Department of Air Force．AFI 48-123 Medical examinationand standards［M/OL］．http：//www.e-publishing.af.mil/shared/media/ epubs/AFl48-123.pdf．

45 US Air Force. Air Force Waiver Guide［S］. 2013-10-25.

46 US Navy. U.S. Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］. 2013-1-14.

47 US Army Aeromedical Policy Letters［S］. 2008-3-31.

R 85

A

2095-5227(2015)01-0001-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.001

時間：2014-11-02 10:50

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141102.1050.002.html

2014-10-08

空軍后勤部資助項目(BKJ10J054)

Supported by the Foundation of Logistics of Chinese Air Force(BKJ10J054)

徐先榮，男，主任醫師，主任，教授，空軍總醫院全軍臨床航空醫學首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com