膝關節半月板損傷關節鏡治療的現狀

阿米克，李永剛，韋繼南

(東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

膝關節半月板損傷關節鏡治療的現狀

阿米克，李永剛，韋繼南

(東南大學 醫學院，江蘇 南京 210009)

半月板損傷是膝關節最常見的損傷，目前半月板損傷的治療方案主要有關節鏡下半月板切除術、半月板縫合術或者切除和縫合相結合。作者主要綜述近年來關節鏡下治療膝關節半月板損傷的療效、現狀和進展，以期為臨床選擇半月板損傷的最佳治療方案提供參考。

半月板； 膝關節； 損傷； 關節鏡； 文獻綜述

半月板是位于膝關節股骨髁與脛骨平臺之間的雙凹盤狀纖維軟骨，分內側和外側半月板[1]。半月板具有載荷傳遞、減震、維持關節的穩定性、潤滑關節等功能[2]。半月板損傷是常見骨科疾病，根據損傷的形狀可分為橫裂、縱裂、水平裂或不規則形、放射裂和桶柄狀撕裂[3]；根據損傷機制可分為外傷性半月板損傷和退變性半月板損傷。年輕患者半月板損傷絕大多數是急性創傷造成的，而退變性半月板損傷在老年人群中較為常見[2]。半月板損傷的診斷通常是根據病史、體征以及輔助檢查如磁共振成像(MRI)、鏡下診查等而得出的。然而有研究表明，單純通過MRI診斷半月板損傷的患者中，約20%沒有膝關節癥狀[4-6]。目前半月板損傷的治療方案主要分為保守、半月板切除或半月板修補三大類[7]。隨著內鏡技術的逐漸普及，關節鏡手術已成為關節外科常規診療手段。半月板損傷的治療通常是在關節鏡下行切除或縫合術，或者切除和縫合相結合。半月板切除方式主要有部分切除、次全切除和全切除[8-9]，而關節鏡下半月板縫合有由內到外(inside-out)、由外到內(outside-in)和全內縫合(all inside)3種基本方法。

1 退變性半月板損傷的保守治療與手術治療

目前國際上關于退變性半月板損傷是否該常規進行半月板切除術仍有爭議[10-12]。有研究認為，退行性半月板損傷和骨關節炎進展的關系是明確的，退變性半月板損傷會加速骨關節炎的進展[13-14]。需要強調的是，老年無癥狀性半月板損傷是存在的，通過MRI診斷的半月板損傷者并不一定有癥狀。已有研究表明，半月板切除術后患者膝關節功能得到明顯的改善，同時這些患者中期和長期骨關節炎的風險增加。但是，最近有6項隨機研究質疑關節鏡治療對退行性關節炎或退變性半月板損傷的作用[15-20]。Moseley等[16]最早于2002年對關節鏡半月板切除與假手術進行隨機研究比較發現，兩組患者在療效上無明顯區別。Kirkley等[20]同樣就關節鏡治療與理療對退變性膝關節骨關節炎的效果進行隨機對照試驗，也得到同樣的結論。Katz等[19]和Herrlin等[18]的研究比較了半月板部分切除和理療，而Sihvonen等[17]比較了半月板切除與假手術，均表明兩組療效未見明顯差異。然而細心閱讀這些文章可發現：Katz等[19]的研究中雖然最主要的結論是關節鏡組和理療組未見明顯療效區別，但該研究中理療組出現49%失敗率，關節鏡組只有19%失敗率；還有關節鏡組28%的病人和理療組25%的病人中可見Ⅲ度OA。Sihvonen等[17]的研究中對象是單純的退行性半月板損傷且無軟骨退變的病人，在臨床上這類病人是幾乎不存在的；還有該研究設計中的假手術指的是關節鏡下關節清理，我們認為這不是很合理，關節鏡清理不能作為假手術。近幾年，這幾篇新英格蘭雜志刊登的文章已被Elattrache等[11]和Sadoghi等[10]提出質疑，他們認為這幾篇文章的設計是存在缺陷的。

同時，Gauffin等[15]對關節鏡半月板切除和保守治療的隨機研究發現，手術組(關節鏡組)患者的效果優于未行手術(保守組)的患者。Gauffin和Katz的研究對象均是有輕度或中度骨關節炎的半月板損傷患者，平均年齡也相似。這證明不同作者對類似的病例進行研究，采用同樣的治療手段，但依然可以得到不同的結論。

2 半月板切除與半月板修補

半月板的治療可以追溯到很長的歷史。早在1883年，Annandale首先公開報道了第1例半月板修補，但是當時并沒有引起關注，因為那時半月板被認為是退化的組織。此后，半月板全切除術作為半月板損傷的治療理念保持了近1個世紀。20世紀90年代以前，一般都是采用全部或部分半月板切除術治療半月板損傷[21]。目前這一狀況已經發生了很大的改變，究其原因主要有關節鏡技術的發展、MRI的發展和骨科醫生對半月板認識進一步加深3個方面。關節鏡下半月板切除術已經獲得巨大的成功，主要表現為手術時間短、并發癥少、有良好的短期效果[22]。如今解剖學和生物力學研究已經表明半月板直接參與關節的載荷傳遞、本體感覺、穩定性和潤滑功能，因此對所有半月板損傷均采用切除的治療方法受到質疑。最初被描述為一個退化結構的半月板現在被認為是至關重要的膝關節的正常解剖和結構，因此半月板損傷的治療已進入保留半月板的時代，主要基于以下三大理念[23]：(1) 盡可能修補半月板；(2) 盡可能少切半月板；(3) 對無癥狀半月板損傷采用保守或非手術治療[23]。有大量研究已表明，半月板組織應該盡量保留，而不是全部切除[24-25]。目前一致認為，如果是半月板部分損傷，應保留半月板完好的部分，以便發揮其功能，故治療上首先考慮縫合[26-27]。只有在不能行縫合術的情況下才考慮是否行半月板部分切除術。半月板部分切除時應更多地保留形狀較完整、走形弧度較符合生理要求的穩定部分，切除邊緣應修整光滑。而半月板全切僅用于無法縫合或成形的半月板損傷[28]。

幾乎所有的研究得出的結論是：在功能、恢復運動和軟骨保護方面，半月板修補優于半月板切除[16，29-32]。Xu應用Meta分析進行相關文獻匯總證明，在長期效果及患者術后功能恢復方面，半月板修補術(半月板縫合術)優于半月板切除術[33]。

半月板修補術在2012年的德國僅占半月板手術的6.5%，在2013年的法國只占半月板手術總數的5.6%(法國住院信息技術局提供)。盡管文獻已經證明半月板的重要性，但是我們如何解釋在我們的日常手術中半月板修補還是占很少的比例呢？

在對半月板修補術和半月板切除術手術方式的選擇上，大多數采用的手術治療措施不僅僅取決于循證醫學證據，還有其他因素發揮了非常重要的作用，比如：(1) 半月板修補技術要求較半月板切除要高；(2) 半月板修補手術時間更長；(3) 半月板修補術后康復時間更長，這對一些需要快速恢復運動、工作的患者不利；(4) 半月板縫合術費用較半月板切除術要高。

3 半月板移植和再生

半月板移植或半月板替代是一項比較復雜的課題，但我們正不斷提高對該技術的認識。目前，采用同種異體半月板重建或替代損傷的半月板應該考慮作為半月板切除術后的一種補救措施，尤其是針對外側半月板損傷的年輕患者[34]。Smith等[35]發表的關于同種異體半月板移植的Meta分析表明這種治療方法是有效的，不過，其保護軟骨的作用還需要進一步的研究來證明。目前研究主要關注的問題之一仍然是移植物的擠壓，這可能會抵消軟骨的保護作用。到目前為止還沒有能夠完全成功的再生后具有良好功能和持久半月板纖維軟骨的手術方式。學者們根據所有再生醫學的典型策略提出了一系列的實驗方法，但沒有一個完全成功的方法可以認為適合所有患者[36]。半月板再生是一個尚未解決的臨床挑戰[37]。

4 結 論

半月板損傷是常見的膝關節損傷，可出現在所有年齡組[2]。影響患者術后恢復效果的因素[21]有：(1) 術前存在的膝關節病變；(2) 病人的年齡；(3) 撕裂的方式(退變或創傷所致)；(4) 切除半月板的程度。雖然一般認為，半月板組織的缺失可導致骨關節炎的發生和膝關節功能下降，但是許多因素可以影響這個結果，這方面的文獻大多數是低水平的文章，仍然缺乏高質量的隨機對照研究[23]。毫無疑問，高水平的臨床研究設計非常困難，特別是從倫理的角度來說更難以開展。“關節鏡手術和保守療法治療退變性半月板損傷療效相似”這一說法容易引起很多誤解。上述一些研究的數據也是可疑的。研究表明，對于一些半月板損傷的病人，無需關節鏡手術，保守治療是有效的。患者應先接受保守治療，關節鏡手術應被視為二線的治療。而對于行關節鏡手術的患者，半月板修補(縫合)應該作為手術的第一選擇，只有在無法保留半月板的情況下才能考慮切除。當然，這也取決于患者癥狀的嚴重程度以及患者的經濟情況。

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2015-03-16

2015-04-11

阿米克(1987-)，男，喀麥隆人，在讀碩士研究生。E-mail:aminake4@163.com

李永剛 E-mail:13601454503@163.com

阿米克，李永剛，韋繼南.膝關節半月板損傷關節鏡治療的現狀[J].東南大學學報：醫學版，2015，34(5)：844-847．

R684

A

1671-6264(2015)05-0844-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.037