胃鏡引導下不切開胃腸壁胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療

陳升寶，劉順英，潘長海

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院 消化疾病中心，江蘇 南京 211102)

·論 著·

胃鏡引導下不切開胃腸壁胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療

陳升寶，劉順英，潘長海

(東南大學醫學院附屬南京同仁醫院 消化疾病中心，江蘇 南京 211102)

目的：探討胃十二指腸潰瘍大出血經胃鏡引導下不切開胃腸壁于腔外縫扎止血的外科治療方法。方法：對我院2009年1月至2014年12月胃十二指腸潰瘍大出血內鏡治療無效而行胃鏡引導下不切開胃腸壁腔外縫扎止血治療的5例進行回顧性分析。結果：5例行胃鏡引導下不切開胃腸壁縫扎止血，術后24 h內胃內引流液均由淡血性變為黃色。結論：胃鏡引導下對胃十二指腸潰瘍大出血進行不切開胃腸壁縫扎止血，具有定位準確、止血效果好、創傷小的優點，值得臨床推薦。

胃鏡引導； 胃十二指腸潰瘍大出血； 外科治療

胃十二指腸潰瘍大出血具有病情急、兇險的特點，特別是潰瘍致動脈性大出血內鏡下止血不易成功，常需外科手術干預。傳統的手術方法是切開胃腸壁，進入胃腸腔內縫扎止血，這種入路不但會增加損傷，還有找不到出血點、無法判斷止血效果等缺點。近年來我們采取內鏡引導下不切開胃腸壁由腔外行全層縫扎止血的方法，縮短了手術時間，止血效果好。從2009年1月至2014年12月我院共用此法手術治療5例，現回顧分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

胃十二指腸潰瘍大出血患者5例，均予質子泵抑制劑、生長抑素、輸血、抗休克等內科治療無效，且內鏡下止血未成功。男4例，女1例，年齡30～43歲，平均年齡36.3歲。胃角潰瘍1例，為動脈性出血；十二指腸潰瘍出血4例，其中動脈性出血3例、靜脈性出血1例，潰瘍位于十二指腸球部前壁3例、位于十二指腸球部后壁1例。

1.2 診斷標準

胃十二指腸潰瘍大出血的入選標準[1-2]：(1) 大量柏油樣便或(和)嘔血或胃管內持續有新鮮血性液體引出。(2) 有頭昏、心悸、煩躁不安、面色蒼白等周圍循環衰竭臨床表現。(3)心率>100次·min-1，收縮壓<90 mmHg。(4)出血24 h后血紅蛋白<70 g·L-1或血細胞比容<0.25。

1.3 手術方法

5例病人全麻后先行胃鏡檢查，沖洗吸出胃十二指腸腔內積液，確定仍在出血且胃鏡無法止血后，采用上腹正中切口進入腹腔，切開腹膜前先經胃鏡吸出胃腸腔內氣體，在胃鏡引導下找到出血部位，不切開胃或十二指腸壁，直接于胃十二指腸腔外橫向貫穿縫扎止血。對于胃和靠近幽門之十二指腸后壁出血，先作游離，再予縫扎止血。通過胃鏡觀察無出血后，調整胃管進入十二指腸，退出胃鏡，縫合腹壁切口。

所有縫扎止血均使用2-0強生微喬帶針可吸收線。

1.4 結果

5例病人術后24 h內鼻胃管內引流液均由淡血性變為黃色，血紅蛋白未再下降，心率由快轉慢，血壓上升。5例病人均順利痊愈出院，術后1～3個月行胃鏡檢查無出血，隨訪0.5～5年未再發生出血。

2 討 論

胃十二指腸潰瘍大出血，大多可以通過內科保守治療，配合介入、胃鏡下止血等治療[3]而止血。但仍有約10%[2]的病人需要外科手術干預。

胃十二指腸潰瘍大出血手術治療的指征[2]為：(1) 出血量大且速度快，短期內出現休克癥狀者。(2) 高齡病人伴有動脈硬化者。(3) 經內科保守治療和內鏡下治療失敗者。其中出血部位位于胃、十二指腸前壁及十二指腸后壁靠近幽門者為腔外縫扎止血適應證。十二指腸后壁毗鄰胰腺者仍建議切開十二指腸前壁行腔內縫扎止血。手術治療的第一要務就是止血[4]。

2009年1月至2014年12月我院共完成胃十二指腸潰瘍大出血手術治療9例，其中4例采用傳統的手術方法[5]。傳統手術方法胃鏡檢查和手術治療是分離的，手術中切開胃或十二指腸壁，從腔內尋找出血點，但常常切開胃腸壁進入腔內后看不到出血點，一是切口處出血影響出血點的尋找，二是可能病人血容量不足或(和)麻醉狀態下血壓低，出血暫停，而且切開后有時也看不到明顯的潰瘍。該術式1例病人術后未能止血復又通過介入等治療后痊愈。

另5例采取胃鏡全程引導下不切開胃腸壁縫扎止血，其中3例十二指腸潰瘍者在球部前壁捫到瘢痕樣硬結，胃鏡導光束照射潰瘍于腔外可見到光斑即潰瘍所在部位，縫扎前再用血管鉗輕輕按壓胃腸壁，進一步明確出血所在，確定進針部位。橫向貫穿縫扎(單純間斷縫合法)1～3針完成止血。1例十二指腸后壁潰瘍靠近幽門者，切開小網膜，結扎胃右動脈，游離出十二指腸后壁；1例胃小彎潰瘍出血者，游離潰瘍處小彎側予縫扎止血。縫扎進針后不要退回，以防損傷血管引起新的出血。通過胃鏡能夠即時看到進針部位是否合適，而且由于胃腸腔內充滿氣體，不會縫到胃腸壁對側。

胃腸壁從相應動脈獲得血供后，血管橫向進入胃腸壁內，走行于黏膜下層內。單獨縫扎黏膜和黏膜下層或單獨縫扎漿肌層均不容易止血。《外科學》第8版[2]強調對胃十二指腸潰瘍大出血貫穿縫扎止血，但如何實施，書中未作說明，讓初學者無所適從。過去強調縫扎使用不可吸收的絲線，現在我們均使用帶針可吸收縫合線，隨訪0.5～5年未發生可吸收線被消化吸收再出血事件。

手術中曾經遇到1例十二指腸潰瘍出血病人出血速度較快，胃鏡下看不清具體部位，我們采取結扎胃右動脈后，出血減緩，看清楚了出血點。所做的第1例使用3-0帶針可吸收微喬縫合線，因針較短，較難準確貫穿縫扎，后改用2-0可吸收縫線。對于胃和十二指腸球部后壁潰瘍大出血，游離范圍應適度，太小影響操作。縫扎后打結不宜過緊。

切開胃或十二指腸壁，止血完成后縫合切口，一般也不至于引起胃、腸瘺，但如果病人已經經過一段時間的內科保守治療，貧血、低蛋白血癥再加上反復使用去甲腎上腺素胃腸腔內灌注以及內鏡下治療，縫合胃腸切開處術后發生胃、腸瘺的風險不是不存在的，特別是胃腸切口較大或多處切開者。

對胃十二指腸潰瘍大出血的治療，一直遵循標準遠端胃大部切除的“根治”原則，這些原則的制定主要基于1995年前的2個前瞻性臨床研究結果。時隔20年后的今天，隨著對胃潰瘍發病機制的進一步認識和內科治療效果的提高，絕大多數胃十二指腸潰瘍出血的病人不再需要接受手術治療。由于無法根除病人的潰瘍體質，外科手術在胃十二指腸潰瘍大出血中的主要作用就轉變為止血[6]，因此潰瘍面血管縫扎、結扎胃十二指腸動脈這種相對保守的外科治療措施也可能是更好的選擇[7]。胃大部切除術后的近遠期并發癥使大多數病人的生活質量下降。胃大部切除不應該再作為治療胃十二指腸潰瘍大出血的常規術式。迷走神經切斷術現已少用。

受胃十二指腸潰瘍穿孔修補術啟發，我們開始做胃十二指腸潰瘍大出血不切開胃腸壁縫扎止血術。該術式未見文獻報道。在外科手術越來越向微創方向發展的今天，其符合時代潮流。較傳統方法有以下優勢：(1) 手術時間縮短；(2) 創傷小；(3) 止血效果便于實時觀察；(4) 胃腸壁無切口，不必擔心發生胃腸切開處瘺；(5) 腹腔感染可能性減少；(6) 患者可以提前進食，縮短住院時間。總之，該術式值得臨床推薦。

[1] 張金華，龍輝，劉群.急性上消化道大出血患者心肌損害情況的分析[J].現代醫學，2011，39(5):553-555．

[2] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2014:356-357．

[3] 張弘煒，陳衛東，張亞男，等.胃十二指腸Dieulafoy病的診斷與治療[J].現代醫學，2006，34(6)：405-406．

[4] 唐繼紅，李文，李立，等.胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療[J].中國基層醫藥，2002，9(6):499-500．

[5] 梁正，孫曉光，張翔，等.急性胃十二指腸大出血外科治療[J].中國現代醫學雜志，2005，15(21):3290-3294．

[6] 衛勃，陳凜，謝萬松，等.手術治療消化道出血49例回顧性分析[J].中國實用外科雜志，2010，30(6):471-473．

[7] BREHANT O，FUKS D，SABBAGH C，et al.Surgical management of duodenal ulcer conservative surgery[J].J Chir(Paris)，2008，145(3):234-237．

Surgical treatment curing massive hemorrhage of gastroduodenal ulcerwithout incision of gastrointestinal wall guided by gastroscope

CHEN Sheng-bao，LIU Shun-ying，PAN Chang-hai

(DigestiveDiseaseCenter，NanjingTongrenHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine，SoutheastUniversity，Nanjing211102，China)

Objective: To investigate surgical treatment of suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall guided by gastroscopy to cure massive hemorrhage of gastrointestinal ulcer. Methods: Five cases of massive hemorrhage of gastrointestinal ulcer admitted to our hospital were retrospectively analyzed from January 2009 to December 2014.The 5 cases underwent suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall guided by gastroscopy after failure of endoscopic treatment. Results: The drainage fluid of 5 cases turned from bloody to pale yellow in 24 hours after this treatment. Conclusion: The suturing hemostasis without incision of gastrointestinal wall under gastroscope is worthy of recommendation due to the advantage of accurate positioning， good hemostatic effect and minimal trauma．

gastroscope guide； massive hemorrhage of gastroduodenal ulcer； surgical treatment

2015-04-20

2015-06-23

陳升寶(1969-)，男，江蘇贛榆縣人，副主任醫師。E-mail:chenshengbaonjchn@yeah.net

陳升寶,劉順英,潘長海.胃鏡引導下不切開胃腸壁胃十二指腸潰瘍大出血的外科治療[J].東南大學學報：醫學版，2015，34(5)：800-802.

R656.62

A

1671-6264(2015)05-0800-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.026