結腸息肉切除術后并發缺血性腸病1例

尹龍龍　韓樹堂

作者單位: 210029南京市，南京中醫藥大學(尹龍龍) ;江蘇省中醫院(韓樹堂)

結腸息肉切除術后并發缺血性腸病1例

尹龍龍韓樹堂

作者單位: 210029南京市，南京中醫藥大學(尹龍龍) ;江蘇省中醫院(韓樹堂)

【關鍵詞】結腸息肉;缺血性腸病

E-mail: shutanghanhst@163.com

缺血性結腸病(ischemic colitis，IC)是由各種原因引起結腸某腸段的血液供應減少或停止，導致腸壁供血不足，引起一系列病理改變的結腸疾病［1］，但關于腸息肉切除術后發生率筆者所見臨床上尚無準確統計。江蘇省中醫院近期收治1例因結腸息肉切除術后并發缺血性腸病，回顧其診療過程，報告如下。

1　臨床資料

患者，男，62歲，因“大便次數增多6個月余”收住入院。患者6個月前無明顯誘因下出現大便次數增多，2～4次/d，色黃質成型，便前偶感腹部隱痛，便后緩解。檢查腸鏡示:降結腸見一約1.2 cm結節樣息肉樣增生;乙狀結腸見一2.0 cm×1.2 cm卵形粗蒂息肉增生;病理示: (乙狀結腸)管狀腺瘤，伴輕中度異型增生。有高血壓病8年，冠心病3年。查體:生命體征平穩。腹部平坦，臍部正常。腹部柔軟，下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。輔助檢查:血尿糞常規未見異常，凝血功能、血脂、血糖、心電圖正常。排除手術禁忌，于入院后2 d行腸息肉內鏡下黏膜切除術術后8 h患者出現腹痛腹脹，呈持續性，絞痛性，左下腹為甚，腸鳴音活躍，解洗肉色大便5次，70 80 ml/次，無糞渣夾雜。查體:體溫: 38.5℃，脈搏87次/min，呼吸: 20/min，血壓: 142/85 mm H (1 mm Hg=0.133 kPa)。心肺查體無明顯異常，腹軟，全腹壓痛，以左下側腹部為著，無反跳痛及肌緊張聽診腸鳴音減弱。急診查血白細胞: 14.65×109/L，中性粒細胞: 0.911; C-反應蛋白: 8.7 mg/L，D-二聚體1.842 mg/L。行立位腹部X線片檢查示:腹部腸腔內可見積氣影、小氣液平面。行全腹部CT:部分腸腔積氣，輕度擴張。次日上午查腸鏡檢查:乙狀結腸血管側條片狀黏膜下出血、淺潰瘍、糜爛、橫結腸左側段、脾曲及降結腸近端黏膜粗糙，可見環1/2至環周潰瘍，底部凹凸不平，局部可見血凝塊，病變長約20 cm，病灶處管腔輕度狹窄。降結腸遠段可見多發不規則潰瘍，底部不平，覆黃白色厚膩苔，潰瘍周邊黏膜輕度充血。潰瘍之間黏膜潮紅充血，散在紅斑滲出。病理示: (橫結腸)極少量黏膜及炎性滲出及壞死。(降結腸)黏膜中度慢性炎，急性活動性。給予禁食、持續胃腸減壓，肥皂水灌腸，丹參注射液改善為循環，低分子肝素抗凝、哌拉西林他唑巴坦聯合奧硝唑抗感染，維持水電解質平衡，丙胺酰谷氨酰胺營養腸黏膜等治療。2 d后體溫恢復正常，3 d后腹痛腹脹好轉，排氣排便，1周后恢復良好，予出院。出院后1個月復查腸鏡，病變處腸黏膜恢復正常。

2　討論

本例診斷結腸息肉并按照規范治療方案治療后，患者病情未見明顯緩解，反而進一步加重，腹部立位片及復查腸鏡明確診斷為缺血性腸病。心血管因素、腸道內壓力升高及其他可能引起心臟血液供應減少的疾病都是缺血性腸病發生的因素，但血管性因素比例最高。根據相關報道，大部分缺血性腸病患者經常合并高血壓，冠心病糖尿病等相關疾病，本例患者既往有高血壓，冠心病病史符合臨床報告資料［2，3］;除此之外，還和以下因素相關: (1)腸液丟失太多，導致腸壁缺血。術前清潔腸道內容物，常規服用瀉劑，通過增加腸道液體，刺激腸蠕動，特別是高滲性瀉劑可能引起腸壁失水，導致腸液丟失太多，但又沒能盡早補充，使的血容量減少，腸壁缺血而引起腸缺血。本例患者在服用瀉劑后1 h左右腹脹較重，術前未引起重視，可能是引起本病的原因之一。(2)術中快速的進退鏡身，不當的過度鉤拉。在進鏡阻力較大時，腸管彎曲處或者腸腔變形處，致使腸壁缺血。有時在本身太多腸腔注氣時，鏡身嵌頓于腸斷壓迫局部腸壁，引起缺血。(3)患者過度緊張，使腸道痙攣。患者普遍對腸鏡檢查存在恐懼心理，診療過程腸道蠕動增加，腸壁肌肉痙攣使得腸壁血管收縮，使得腸缺血。(4)腸鏡診療過程充氣太多。檢查過程充氣太多引起腸管管徑增大，增加腸壁肌肉的張力，腸壁的外來壓迫加大，使得腸壁血液供應缺少，導致腸缺血［4］。(5)手術時間太長，腸黏膜血流恢復時延遲再灌注時間，引起腸黏膜損傷，引起腸壁缺血缺氧。(6)腸鏡消毒不規范。馬久紅等［5］報道，機洗消毒腸鏡3次、每次90 s，可將腸鏡管腔中的戊二醛殘留量控制在一個安全范圍內，如清洗時間不夠必造成戊二醛殘留，戊二醛直接接觸大腸黏膜，可損傷大腸隱窩上皮細胞，最終引起組織壞死，還可導致過敏反應，重者可致過敏性休克。動物實驗表明，戊二醛直接接觸結腸黏膜后會出現IC的腸道改變［6］，目前筆者尚未見病例報道。

Marston等［7］將IC鏡下表現分為3型: (1)一過型。黏膜充血、水腫、糜爛，可見潰瘍，病變輕者呈散在淺表潰瘍或散在點狀紅斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管紋理消失，病變與正常黏膜界限清晰，部分可見潰瘍潰瘍多呈縱形分布于腸系膜側，可伴少量滲血，亦可呈環形侵及腸壁全周，不伴狹窄。(2)狹窄型。黏膜明顯充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍，病變可呈縱形潰瘍沿腸系膜側分布或呈環形侵及腸壁全周，可見結節狀隆起，腸腔可見明顯狹窄。(3)壞疽型。腸黏膜可見暗紫色壞死，可形成巨大潰瘍或斑片狀出血。大腸鏡檢查相關IC突出特點為大腸黏膜鏡下多為一過型;病變呈階段性分布;病變部位多在左半結腸;病檢時出血少。病理表現:無特異性表現，黏膜組織表現為急性炎性改變。文獻報道含鐵血黃素吞噬細胞的存在對I的診斷有重要價值，但該細胞在發病20 d左右出現取材過早見不到［7］。

綜上所述，缺血性腸病臨床少見，缺乏特征性臨床表現，因癥狀與體征不符，易漏診、誤診。隨著腸鏡檢查及治療的廣泛應用，術后并發缺血性腸病有所增加臨床醫師應對腸鏡檢查及治療后突發左上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐、伴D-二聚體升高者，應警惕缺血性腸病可能，及時作出明確判斷，進而實施早期治療是提高該病的診療效果及獲得良好預后的重要基礎。

參考文獻

1蕭樹東，許國銘主編.中華胃腸病學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.474-476.

2Wheeldon NM，Grundman MJ.Ischaemic colitis as acomplication colonoscopy.BMJ，1990，301(6760) : 1080-1081.

3楊曄主編.當代內科學.第1版.北京:中國中醫藥出版社，2002 2773-2774.

4朱家沂，楊傳春，沈洪章，等.結腸鏡檢查致缺血性腸炎一例.中華消化內鏡雜志，2009，26: 624.

5馬久紅，曾逃方，萬小雪，等.腸鏡經全自動清洗消毒機消毒后戊二醛殘留量的實驗研究.江西醫藥，2011，46: 607-608.

6Ryan CK，Potter GD.Disinfectant colitia.Rinse as well as you wash.Clin Gastroenterol，1995，21: 6-7.

7Marston A，Pheils MT，Thomas ML，et al.Lschemic colitis.Gut，1966，7 1-15.

(收稿日期:2014－10－09

通訊作者:韓樹堂，210029南京市，江蘇省中醫院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.059

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1438－02

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 574.62