多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌診治中的應(yīng)用

倪其泓，張赟和，陳煒，王堅(jiān)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在膽道惡性腫瘤中，肝門部膽管癌占其中的60%～70%，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1]。由于早期癥狀不明顯，晚期僅表現(xiàn)為腹痛、黃疸等非特異性癥狀及體征，所以診斷尤其是早期診斷較為困難；腫瘤所在的解剖位置特殊，與肝動(dòng)脈、門靜脈相鄰，所以術(shù)前的可切除性評估存在一定偏差；患者術(shù)前多存在梗阻性黃疸，影響了肝臟凝血因子與蛋白合成，使得出現(xiàn)術(shù)后出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥與病死的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，肝門部膽管癌的診治一直是近年來肝膽外科的一大焦點(diǎn)與難題。

計(jì)算機(jī)斷層成像（computed tomography，CT）自從出現(xiàn)以來，一直被作為腹部疾病的主要檢查手段之一。傳統(tǒng)CT與早期單排螺旋CT對膽道腫瘤的診斷及術(shù)前評估價(jià)值較低[2]，隨著技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT的出現(xiàn)，CT圖像的空間分辨率有了明顯的提高，可以清晰地顯示腫瘤的位置、擴(kuò)張的膽管、周圍血管的受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，還可以測定需要切除的肝臟體積與殘肝體積。所以多排螺旋CT可以作為腫瘤定性定位、分型分期、術(shù)前可切除性評估、手術(shù)安全性評估與手術(shù)規(guī)劃的主要依據(jù)[3]。

三維重建（three-dimensional reconstruction）技術(shù)是通過計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，對CT、MRI等檢查的二維圖像進(jìn)行分割重建導(dǎo)出三維模型[4]。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)概念與精準(zhǔn)肝膽外科理念的提出，三維重建模型相比二維圖像具有更加直觀、精確的特點(diǎn)，近年來逐漸被運(yùn)用到肝門部膽管癌的診斷與評估中。本文就多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌中的應(yīng)用作一綜述。

1 多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌診斷中的應(yīng)用

肝門部膽管癌早期常無明顯癥狀，中晚期也僅表現(xiàn)為腹痛、黃疸等非特異性癥狀，所以影像學(xué)檢查是其診斷的主要依據(jù)。多排螺旋CT對于膽道梗阻性病變的診斷與鑒別診斷具有很高的價(jià)值，其定位準(zhǔn)確率＞90%、定性準(zhǔn)確率＞95%，是肝門部膽管癌診斷的最常用手段之一[5]。

在CT圖像上，肝門部膽管癌表現(xiàn)為腫瘤的直接征象和周圍膽管、肝臟的間接征象。腫瘤在CT平掃圖像上的特點(diǎn)為密度低于肝臟的軟組織影，在增強(qiáng)圖像上的特點(diǎn)為緩慢持續(xù)的強(qiáng)化。根據(jù)病灶大體類型的不同，其直接征象也存在一定的差異。腫塊型表現(xiàn)為軟組織包塊，腫瘤大者可侵犯整個(gè)肝門區(qū)域；浸潤型表現(xiàn)為膽管壁增厚、管腔狹窄甚至完全閉塞；管內(nèi)乳頭型表現(xiàn)為管壁內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉[6]。腫瘤間接征象主要是病灶近端膽管的擴(kuò)張與局部肝葉的萎縮[7]。

應(yīng)用三維重建技術(shù)，可提高肝門部膽管癌的早期診斷率。由于病變早期腫瘤可局限于膽管壁，應(yīng)用三維重建技術(shù)，更有利于早期病灶的發(fā)現(xiàn)[6]。計(jì)算機(jī)將多平面二維圖像轉(zhuǎn)換為三維立體圖像，在一張圖像上即可以顯示腫瘤的軟組織影、近端擴(kuò)張的膽管、萎縮的肝臟等所有直接與間接征象，在減少漏診的同時(shí)，腫瘤的定位也更加精確。

將影像學(xué)檢查與腫瘤標(biāo)記物結(jié)合，可進(jìn)一步提高早期診斷率。通過腫瘤標(biāo)記物CA19-9和B超進(jìn)行篩查，再利用多排螺旋CT及三維重建技術(shù)對肝門部膽管癌作出定性定位的診斷方法，已達(dá)成了共識(shí)[3]。

2 多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌手術(shù)可切除性評估中的應(yīng)用

根治性手術(shù)是目前公認(rèn)的肝門部膽管癌的最佳治療方法[8]。術(shù)前準(zhǔn)確的可切除性評估具有重要的意義，對于有根治性手術(shù)可能的病例，應(yīng)盡量達(dá)到根治性切除，不要錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)，而對于無法根治性切除的患者，應(yīng)減輕痛苦避免不必要的手術(shù)和盲目的探查[9]。

肝門部膽管癌的手術(shù)可切除性評估主要包括腫瘤對二級以上膽管的侵犯、對肝動(dòng)脈與門靜脈的侵犯、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、是否合并肝葉萎縮等。目前公認(rèn)的肝門部膽管癌不可切除標(biāo)準(zhǔn)包括：腫瘤侵犯雙側(cè)肝內(nèi)膽管并超出膽管切離的極限點(diǎn)、門靜脈主干廣泛浸潤或包裹、腫瘤超出一側(cè)膽管切離極限點(diǎn)合并對側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤或包裹、腫瘤超出一側(cè)膽管切離極限點(diǎn)合并對側(cè)肝葉萎縮、一側(cè)肝葉萎縮合并對側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈浸潤或包裹、超出肝十二指腸韌帶的淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。多排螺旋CT可以對以上各項(xiàng)做出全面的評估。根據(jù)Ruys等[10]報(bào)道的Meta分析顯示，多排螺旋CT對于判斷肝內(nèi)膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對于判斷肝動(dòng)脈侵犯的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對于判斷門靜脈侵犯的靈敏度和特異度分別為89%和92%，在以上三個(gè)方面均有較高的價(jià)值，而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的靈敏度略低。通過三維重建技術(shù)，可以客觀、全面、清晰、立體的顯示腫瘤與周圍血管的位置關(guān)系，避免了醫(yī)生僅憑二維圖像在腦海中想象腫瘤能否切除的不確定性，同時(shí)對于預(yù)測手術(shù)切緣陰性的準(zhǔn)確率高達(dá)94.4%[11]，可以術(shù)前規(guī)劃手術(shù)方案，為根治性切除提供重要依據(jù)。

雖然磁共振對膽道系統(tǒng)和軟組織的顯影更佳，但與磁共振相比，多排螺旋CT層距更小，對血管的顯示更加清晰，兩者各有優(yōu)勢，聯(lián)合應(yīng)用于復(fù)雜病例，能進(jìn)一步提高評估的準(zhǔn)確性。

雖然肝門部膽管癌可切除性評估的準(zhǔn)確性已有了大幅度提高，但是仍存在誤差，常見原因包括以下幾點(diǎn)：由于腫瘤沿膽管壁黏膜擴(kuò)展，故對于膽管侵犯的程度易被低估。從圖像上有時(shí)難以區(qū)分炎性粘連與腫瘤性侵犯，尤其是腫瘤與血管間脂肪間隙消失，但血管外形尚清晰時(shí)，對于血管侵犯的評估易過度。對于較小的孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹膜粟粒樣播散，圖像上常難以發(fā)現(xiàn)。

3 多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌手術(shù)安全性評估中的應(yīng)用

肝門部膽管癌患者術(shù)前常存在梗阻性黃疸，膽汁淤積影響了肝功能，使多數(shù)患者有不同程度的肝酶升高，而僅除少數(shù)BismuthI型患者外，大部分的手術(shù)方式都包括了聯(lián)合肝葉的切除，對于肝功能又是一次嚴(yán)重的打擊，所以術(shù)后肝功能衰竭是容易發(fā)生且后果最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。由此可見，手術(shù)安全性評估，尤其是肝功能與殘肝體積的評估顯得極為重要。

殘肝體積需要結(jié)合膽紅素水平、肝臟基礎(chǔ)疾病及吲哚氰綠（ICG）清除試驗(yàn)等綜合評價(jià)，一般對于梗阻性黃疸患者，殘肝的功能性肝體積應(yīng)至少大于全肝體積的40%[12]。多排螺旋CT聯(lián)合三維重建技術(shù)，能夠準(zhǔn)確的評估切除的肝臟體積與殘肝體積，誤差僅在5%左右[13]，通過術(shù)前虛擬手術(shù)，在保證根治性切除的基礎(chǔ)上，盡可能保留更多的正常肝組織，對于預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。通過術(shù)前在三維圖像上制定手術(shù)方案，預(yù)先了解術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，可以避免手術(shù)的盲目性，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14]，模擬的手術(shù)方案與實(shí)際的手術(shù)方式符合率可高達(dá)90%[15]。

此外，肝膽系統(tǒng)解剖變異并不少見，對于存在解剖變異的肝門部膽管癌患者，術(shù)前通過三維圖像及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異，能夠大幅度降低術(shù)中血管的損傷概率，減少術(shù)中出血量[16]，同時(shí)通過三維重建預(yù)判肝臟切緣膽管開口的數(shù)量和位置，可避免術(shù)后持續(xù)性膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[17]，提高手術(shù)安全性，符合近年來提出的精準(zhǔn)外科的理念，也是未來肝膽外科發(fā)展的必然趨勢。

綜上所述，多排螺旋CT及三維重建技術(shù)在肝門部膽管癌的診斷、可切除性和安全性評估中都有較高的價(jià)值，可作為術(shù)前手術(shù)規(guī)劃的主要手段之一。但臨床上仍需結(jié)合患者的年齡、全身狀況、血液指標(biāo)、術(shù)者的手術(shù)技術(shù)等多方面因素，對于不同患者個(gè)體化治療，才能進(jìn)一步改善肝門部膽管癌的預(yù)后。

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