消化道手術中膽管損傷16例臨床分析

胡繼東，吳波，吳保安

（江蘇省泗洪縣人民醫院 普外科，江蘇 宿遷 223900）

膽管損傷是肝膽外科永久的議題，其病變復雜，處理困難，損傷形成膽管狹窄，反復發作的膽管炎是膽道領域的難題，我院于2009年5月至2014年5月共收治消化道手術3210例，其中發生的膽管損傷16例，占0.5%，與國內相關報道0.4%～0.7%相當[1]，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，年齡28～69歲，平均45歲。腹腔鏡下膽囊切除術10例（62.5%），腹腔鏡下膽囊切除術中轉開腹手術1例（6.3%），膽囊切除術+膽總管切開取石3例（18.8%），胃癌R2根治術1例（6.3%），十二指腸憩室切除術1例（6.3%）。

1.2 損傷病因及部位

按中華醫學會外科學會膽道外科組指南[2]進行損傷分類，I型損傷（膽總管遠段損傷）4例（25.0%）；II型損傷（肝外膽管損傷）10例（62.5%），其中橫斷5例（31.3%）、橫斷加鈦夾夾閉1例（6.3%）、電灼傷3例（18.8%）、誤縫1例（6.3%）；III型膽管損傷（肝內膽管損傷）電灼傷2例（12.5%）。

1.3 損傷處理方法

本組16例中，3例首次損傷置腹腔皮管引流，無腹膜炎體征，行保守治療，膽漏2～3個月自行停止，3例中1例胃癌R2根治術中誤縫膽管，縫線針孔漏膽汁，2例為膽囊床電灼傷肝內膽管。2例膽管側壁損傷，5例膽管端端損傷，行4-0可吸收線修補，置T管3～9個月，其中1例患者術后1個月T管滑脫。3例遠端膽管損傷行4-0可吸收線修補，T管引流3個月，腹腔皮管引流2周。1例行十二指腸憩室切除手術誤傷十二指腸乳頭患者，術后出現黃疸、膽瘺、腹腔感染和腹腔出血并發癥，二次手術行止血，腹腔雙套管引流沖洗3個月，置鼻腸管行腸內營養1年。2例行膽管空腸Roux-Y吻合術。

1.4 結果

10例獲得隨訪，隨訪率（62.5%），隨訪時間2年，其中無臨床癥狀8例；偶發膽管炎癥狀，保守治療能控制1例；1例膽管端端吻合患者術后因膽管狹窄，反復發作膽管炎，肝功能反復異常，1年后行膽管空腸吻合術，治愈。

2 討論

2.1 膽管損傷的原因及預防

2.1.1 病理因素：（1）膽囊壞疽，膽囊穿孔，萎縮性膽囊炎。本組3例。（2）膽囊三角區嚴重充血水腫，嚴重粘連和瘢痕形成，慢性膽囊炎反復發作。（3）膽總管末端結石嵌頓，長期壓迫反復炎癥性損傷。筆者認為如遇膽囊炎癥較重，有壞疽、穿孔、解剖異常時，應及時中轉開腹，逆行切除膽囊，在處理膽囊三角時，結合手觸摸下進行，必要時切開膽囊尋找膽囊管，避免損傷膽總管。

2.1.2 醫源因素：（1）手術指征、手術時機及方法選擇不當。（2）術者膽道相關基礎知識不足和手術操作水平較低，對膽囊切除術潛在風險認識不足或過于自信，操作粗暴，過度牽拉，致膽道損傷。本組5例。（3）LC術者缺乏嚴格的腹腔鏡專業培訓，電灼損傷致膽道損傷，中轉開腹指征把握不當[3]。（4）未能嚴格遵循膽道探查的正確操作步驟是造成遠端膽管損傷的主要原因，尤其是探查或取石困難時局部組織水腫，更易造成損傷。本組3例。術者豐富的臨床經驗和精細的手術操作是預防膽管損傷的關鍵，我院4例膽管橫斷損傷手術，均是由過于自信、操作粗暴、過度牽拉膽總管，使膽管異位而誤斷。我們借助李平軍等[4]的“推拉牽引-放松歸位-反復確認”技術，解剖膽囊三角時反復對膽管底及膽囊壺腹部推拉牽引，使膽囊和膽總管恢復到生理位置，多次確認膽囊管、膽總管、肝總管走向，達到預防膽道損傷的目的，取得了很好預防膽管損傷的效果。我院3例患者在取膽總管末端結石困難時，粗暴操作導致其損傷。對于這種情況應充分游離十二指腸降部和胰頭，用手觸摸引導器械，盡量少用或不用金屬器械尤其是較細器械，預防減少膽管損傷。

2.2 膽管損傷的診斷和治療

2.2.1 術中膽管損傷：爭取早期發現，尤其是及時發現。吳廣川等[5]學者總結了以下方法有利于早期發現：手術結束前常規檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端鉗夾是否牢靠；常規干凈紗條擦拭術野，若有黃染，常常是膽管損傷；取出膽囊后常規剖視，尤其是對手術困難和有懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。膽管損傷的預后與首次修復和膽道重建的時機密切相關。若術中能夠及時發現并采取及時手術，局部組織不存在炎癥、水腫問題，且可提供選擇的手術方式較多、預后較好。筆者認為，術中發現立即修復的，無論是膽管修補，膽管端端吻合或膽管空腸Roux-Y吻合都能有不錯的效果，手術方式要根據膽管損傷的情況而定。本組5例膽管橫斷損傷，修整膽管后組織缺損＜10 mm，黏膜光整，管徑＞5 mm，對合無張力，用4-0可吸收線吻合，另戳孔置T管支架引流6～9個月，其中4例治愈，1例術后1個月T管滑脫，2個月后出現膽管狹窄，反復發作膽管炎，肝功能反復異常，1年后行膽管空腸Roux-Y吻合術，隨訪2年，治愈。對于膽管修復后，保留支撐管的時間筆者認為支撐管放置6～12個月為宜。

2.2.2 術后膽管損傷：未能及時診斷的膽管損傷術后早期可出現一些非特異性的臨床癥狀如腹痛、腹脹、畏寒發熱、持續的惡心嘔吐、皮膚和鞏膜黃染等。體格檢查可發現上腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。實驗室檢查WBC計數和中性粒細胞比例升高，肝功能可持續性的異常改變[2]。發生膽漏時膽汁可從腹腔皮管流出，或從切口滲出，也可進入腹腔造成膽汁性腹膜炎。膽道梗阻可分為完全性和不完全性，患者出現不同程度的梗阻性黃疸，實驗室檢查結果表現為進行性肝功能異常，血清TBil和ALP等膽系酶譜升高。隨著醫學發展PCT加ERCP檢查，可明確膽管損傷部位、MRCP重建膽管系統，可顯示膽管損傷的部位和程度[6]。術后一旦確診應盡早實施手術，解除梗阻。根據我院術后膽管損傷治療經驗總結認為：（1）術后發現有膽漏無腹膜炎者，保持腹腔引流通暢，嚴密觀察腹部體征及全身情況，3個月后根據膽管狹窄情況二次手術。（2）術后出現膽汁性腹膜炎，急診行膽道重建手術。對于患者狀態較差，尤其是局部炎癥較重，應遵循損傷控制手術的理念，應用創傷最小的術式，達到局部充分引流，最大限度控制消化液漏出量，改善全身狀態的目的，盡早進行腸內營養是關鍵。（3）對于膽管完全夾閉無膽汁性腹膜炎患者，可2～4周后膽管擴張達10 mm以上行膽管空腸Roux-Y吻合術。

[1] 洪磊, 項和平, 耿小平. 醫源性膽道損傷42例臨床分析 [J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(6): 436-437.

[2] 中華醫學會外科學會膽道外科學組. 膽管損傷的診斷和治療指南(2013版) [J]. 中華消化雜志, 2013, 12(2): 81-95.

[3] 楊成林. 醫源性膽道損傷20例分析 [J]. 肝膽外科雜志, 2011,19(2): 117-119.

[4] 李平軍, 嵇振嶺, 孫鴻源, 等.“推拉牽引-放松歸位-反復確認”技術在預防腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的臨床價值[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011, 17(2): 102-103.

[5] 吳廣川, 胡先典. 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的特點及診治 [J].中華肝膽外科雜志, 2006, 12(3): 172-174.

[6] 郭衛, 劉忠民, 楊棟, 等. 醫源性膽管損傷23例臨床分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(2): 154-455.