膽道術后腹腔鏡膽總管探查I期縫合術27例分析

劉勝勇，陳學敏，孫冬林，蔡輝華，張悅

復發性膽總管結石是膽道外科醫師和膽道外科領域長期面臨的難題，以往國內外治療方法主要有再次開腹膽總管探查術、內鏡乳頭括約肌切開取石術、膽腸內引流術等，隨著腹腔鏡技術的不斷進步、經驗的逐步積累及醫療器械的不斷更新，目前腹腔鏡膽總管再次探查術已經在國內外許多醫院逐步開展并獲得成功。我院2010年5月1日至2014年7月31日期間成功施行膽道術后腹腔鏡膽總管再次探查I期縫合術27例，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組27例，其中男8例，女19例；年齡25～81歲，平均56.8歲；開腹膽總管探查術者12例，腔鏡膽總管探查術者17例；一次膽道手術經歷者17例，兩次手術者4例，三次手術者1例，四次手術者2例，其中合并有過上腹部其它手術史者8例。所有患者術前均經肝功能、B型超聲、CT（computed tomography）或MRCP（magnetic resonance cholangio paneretography）等懷疑或診斷為膽總管結石，膽總管直徑8～20 mm，并排除肝內膽管結石、引起肝功能損害的其他疾病以及心肺功能不全不能耐受全麻者。

1.2 手術方法

手術器械采用美國Stryker高清腹腔鏡器械，日本Olympus纖維膽道鏡（6 mm）。在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡下膽總管探查+I期縫合術。患者取仰臥頭高腳底位、左側傾斜15°～30°，取臍上或臍下造氣腹，必要時行Hasson法造氣腹，觀察孔建立后根據術中粘連情況決定其余操作孔位置，一般我們以劍突下、右肋緣下鎖骨中線處為主副操作孔，沿肝臟臟面或肝門部采用銳性或鈍性結合法逐步分離粘連，明確膽總管后，沿膽總管上壁前緣剪開，長約1 cm，運用沖洗、擠壓或取石網籃等方法取出結石，確認膽管無殘余結石及乳頭開閉良好，用4-0薇喬線縫合膽總管。縫合時既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。最后常規于文氏孔留置硅球引流管，并以大網膜填塞肝門部，防止胃、腸壁粘連，增加下次手術難度和副損傷幾率。

1.3 結果

27例患者術后均行抗生素、解禁等處理，術后24 h拔除胃腸減壓管，并試飲水，無不適后流質飲食，然后觀察腹腔引流量，若引流量少且不含膽汁，即可拔除腹腔引流管。術后無黃疸、出血、膽管損傷、切口感染等發生，但有3例出現膽漏，通暢引流3～7 d后消失，考慮針眼漏可能。隨訪時間6～12個月，并經B超或MRCP等影像學檢查證實無膽管殘余結石，隨訪病例中暫無膽管炎、結石復發、胰腺炎等并發癥發生。

2 討論

復發性膽道結石指初次膽道手術后癥狀消失出院，在1年或1年以上，又出現類似術前的癥狀，經檢查證實有結石復發者[1]，其復發病因不一，可能與術后膽道殘余或逆行感染、膽道梗阻、膽汁淤積、膽道動力學的改變、十二指腸乳頭周圍憩室及膽汁成分的改變等有關。復發性膽總管結石是膽道外科長期面臨的難題，以往國內外的治療方法主要有內鏡乳頭括約肌切開取石術、膽腸內引流術、再次開腹膽總管探查術等，因乳頭切開及膽腸內引流術致Oddi括約肌功能喪失或廢棄，且返流性膽管炎、膽管癌變等并發癥發生幾率高，所以隨著對Oddi括約肌功能與作用的重新再認識，有學者[2]認為應該更加嚴謹地把握乳頭切開及膽腸內引流的指征，因為Oddi括約肌一旦被廢用，就很難重建恢復肝外膽管的連續性；另外，我們認為，膽管可以反復多次切開，而乳頭只能切開一次。且隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的不斷進步、經驗的逐步積累及醫療器械的不斷更新，目前腹腔鏡下膽總管探查I期縫合術治療復發性膽總管結石基本上不再困難，和其它治療方法相比在某種程度上更有優勢。

膽道術后腹腔鏡膽總管再次探查術最為關鍵的技術難點是腹腔粘連的分離，并避免損傷周圍臟器或組織。而觀察孔及主副操作孔的建立是手術成功的第一步。我們認為，對于原有腔鏡手術史者，觀察孔可仍位于臍上或臍下，而對于有上腹部開放手術史者應盡量遠離原手術切口（≥3 cm），必要時開放建立觀察孔，然后在直視下遠離粘連處穿刺置入第一個輔助操作孔，通過此操作孔分離上腹部大網膜、腸管與腹壁的粘連，繼而在劍突下、右肋緣下鎖骨中線處建立主副操作孔，通過主副操作孔分離肝緣處的粘連。我們一般緊沿肝包膜的表面進行，若遠離肝臟分離，可能出血較多或損傷腸管等。肝緣處的粘連分開后，下一步便是分離肝門部及肝十二指腸韌帶的粘連，顯露膽總管。由于既往手術的關系，胃竇部、十二指腸第一、二段往往上移，粘連于膽囊窩及肝門部，分離肝門粘連時，易用電切等銳性分離，避免使用鈍性分離。十二指腸從肝門部分開后，應繼續將其從肝十二指腸韌帶前面分離，從而恢復正常的胃幽門一十二指腸-肝十二指腸韌帶間的關系。因膽總管通常位于十二指腸深面，當十二指腸從肝門部向下分離后，便可暴露膽總管，稱之為“肝十二指腸韌帶前入路”[3]。

暴露膽總管后，常規縱行切開膽總管前壁，通過沖洗或取石網籃取石，甚至通過降低腹壓，經劍突下或肋緣下穿刺孔用取石鉗協助取出，最后，我們常規用膽道鏡再次探查膽道、取石網藍通過膽管開口，觀察Oddi括約肌閉合情況，以保證其遠端通暢，進而行I期縫合。對于縫合，我們有自己的體會。一般從膽道術后腹腔鏡下膽總管再次探查I期縫合指征應嚴格掌握，以下幾點可供參考：（1）膽總管內徑≥0.8 cm，且無膽管結石殘余；（2）無肝內膽管結石；（3）無膽管狹窄，（4）無明顯膽管炎癥；（5）括約肌功能正常，乳頭開閉良好，遠端通暢。

膽漏是膽總管探查術后常見的并發癥。在本研究中3例患者發生術后膽漏，發生率11.1%（3/27），但患者無明顯腹痛、發熱等癥狀，且經通暢引流后自愈，恢復順利。分析其原因[4]可能由于：（1）取石網籃取石過程中引起Oddi括約肌痙攣、膽管壁水腫，至術后膽管內壓力升高；（2）縫合時反復穿刺膽管壁或結扎不緊至針眼滲漏；（3）膽管炎急性期未得到徹底控制便急于手術。為了減少膽漏的發生，筆者認為，應加強腔鏡下縫合、膽道鏡取石技術的培訓，選擇合適的病例，術中操作輕柔，避免長時間刺激膽管壁，同時術后常規使用解痙藥物，以解除括約肌的痙攣，降低膽管壓力。

腹腔鏡下膽道再次手術，作者認為，有著創傷小、恢復快等基本的腔鏡手術優點，其手術的關鍵再于選擇穿刺孔、分離粘連、辨認膽總管，當然，術者要有過硬的心理素質，熟練的腔鏡技術，并有一定的精細肝門解剖經驗，在此基礎上，方能應用腹腔鏡完成復發性膽管結石的手術治療，真正達到微創目的。

[1] 梁力健, 韓雨生. 肝膽管殘余結石的診斷方法及治療選擇 [J].中國實用外科雜志, 2000, 20(9): 521-523.

[2] 耿小平. 重新認識膽腸內引流術 [J]. 臨床外科雜志, 2010, 18(2): 73-74.

[3] 張楷, 詹峰, 張云沈, 等. 腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石 [J]. 中華肝膽外科雜志, 2014, 20(4): 265-268.

[4] 馮林松, 郁林海, 顧春飛, 等. 經臍入路腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后膽漏34例分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(4):268-271.