預(yù)防性末端回腸造瘺在腹腔鏡超低位直腸癌保肛術(shù)應(yīng)用的手術(shù)配合

于春霞 尹恩靜 顧 梅 仲正香

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，手術(shù)切除是治療的首選，在手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)盡可能保留肛門是每位患者的愿望，近年來隨著直腸癌全系膜切除術(shù)、雙吻合技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，使得部分超低位直腸癌(腫瘤下極距齒狀線≤5cm)患者獲得了保肛的機(jī)會(huì)，但術(shù)后并發(fā)癥，特別是吻合口瘺的發(fā)生仍然是困擾胃腸外科醫(yī)師的一個(gè)難題。文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生在2.8%～11.0%之間，吻合口瘺一旦發(fā)生其導(dǎo)致的死亡率在6%～22%［1］，開放手術(shù)中末端回腸造瘺是降低直腸癌術(shù)后吻合口瘺的一個(gè)有效方法，在國外被廣泛使用［2－3］。我院從2010年1月對腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)超低位吻合患者行預(yù)防性改良袢式末端回腸造瘺術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月～2012年11月行超低位腹腔鏡直腸癌根治保肛手術(shù)患者61例為研究對象，男34例，女27例。年齡38～82歲。身高體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.4～38.5。腫瘤距齒狀線距離為 4.5～5.0cm。腫瘤直徑平均為4.22cm。TNM分期:Ι期8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期29例。

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取改良截石位，頭低足高位，以超聲刀分離腸系膜下動(dòng)靜脈，強(qiáng)生Endocut切斷遠(yuǎn)端直腸后，從右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)預(yù)造口處切開4cm切口進(jìn)入腹腔，從該切口取出腫瘤，近端結(jié)腸內(nèi)置入吻合器底釘座后回納腹腔，再提出末端回腸，重建氣腹完成吻合后，切開腸管造瘺。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d由巡回護(hù)士到病房訪視患者，向患者及其家屬做自我介紹，用通俗易懂的語言向其介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、腔鏡手術(shù)特點(diǎn)、術(shù)中需采取的手術(shù)體位等，使患者對手術(shù)室環(huán)境和工作人員有初步認(rèn)識，基本了解即將進(jìn)行的手術(shù)，緩解緊張情緒［2］。低位直腸癌由于腫瘤距離齒線過近，有部分患者無法保肛，需行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles)切除肛門，做永久性結(jié)腸造口。多數(shù)患者對于這種生理改變有抵觸情緒，不能接受現(xiàn)實(shí)，存在不同的心理問題。巡回護(hù)士需要進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)以及造口護(hù)理宣教，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)需要，備好儀器設(shè)備及器械。腹腔鏡系統(tǒng)1套(顯示器、氣腹機(jī)、30°腔鏡鏡頭)、超聲刀、沖洗器及腔鏡下切割縫合器及釘倉、吻合器、可吸收夾、鈦夾，其他包括高頻電刀、胃腸手術(shù)基本器械、胃腸腹腔鏡器械及敷料、一次性用物等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位管理 在患者左上肢建立靜脈通道，將右手用包布包裹在身體同側(cè)，便于術(shù)者和扶鏡手變換位置［3］。置患者于改良截石位:患者水平仰臥，骶尾部移至手術(shù)床腿板半月形開口處，雙腿置于托腿架上且保持水平位略向后，避免腘窩及腓骨小頭受壓，特大棉墊包裹固定，受力點(diǎn)位于小腿腓腸肌。(盡量將右腿放低，以便不影響手術(shù)者的手術(shù)操作)并置頭低足高位，骶尾部稍微墊高，便于腹部和會(huì)陰部操作。

2.2.1.2 正確使用儀器設(shè)備 手術(shù)使用的儀器較多，巡回護(hù)士熟練掌握各儀器運(yùn)行特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決［4］。正確連接腹腔鏡、超聲刀、吸引器、沖洗泵等管線，并調(diào)節(jié)好各儀器參數(shù)并處于工作狀態(tài)。

2.3 洗手護(hù)士配合

2.3.1 手術(shù)器械的處置 該手術(shù)使用設(shè)備器械較多，尤其腔鏡手術(shù)器械既長又精密，手術(shù)開始前應(yīng)妥善固定，以方便取用，并避免滑落。因該手術(shù)患者為截石位，手術(shù)區(qū)域較小，加之術(shù)中體位的變換，給器械管理帶來不便。因此，術(shù)中利用開刀巾或包布做一個(gè)布袋，固定于手術(shù)者一側(cè)的無菌單上，便于將超聲刀、吸引器等手術(shù)器械放于袋內(nèi)，嚴(yán)防掉落損壞影響手術(shù)操作。暫時(shí)不用的器械，洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)收回放置并擦洗。術(shù)后器械一定要按水洗－酶洗－沖洗－干燥，器械清洗后擦干，關(guān)節(jié)上油，保持軸節(jié)靈活。

2.3.2 術(shù)中配合 腔鏡下游離直腸時(shí)，備好鈦夾、鎖扣夾和小紗布，注意超聲刀的保養(yǎng);切斷直腸時(shí)，遞強(qiáng)生6TB45，并注意檢查釘倉的完好性;小切口取標(biāo)本時(shí)，將塑料腹腔鏡套剪成10cm左右長放在切口部位以保護(hù)切口，避免腫瘤拖出時(shí)接觸切口;使用吻合器時(shí)，用腔鏡下大直角鉗夾住吻合器底釘座，便于使之與吻合器槍桿牢固結(jié)合。鏡下吻合后，配合醫(yī)師做補(bǔ)輪胎試驗(yàn)(生理鹽水浸沒吻合口，自肛門用50 ml注射器注入空氣，盆腔無冒氣泡，證實(shí)無吻合口瘺);行改良回腸末端造瘺時(shí)，備好鈦夾2枚作為回腸遠(yuǎn)近端的標(biāo)志。即腹腔鏡下區(qū)分回腸近端和遠(yuǎn)端，常規(guī)以鈦夾夾腸壁標(biāo)志為近端，夾系膜標(biāo)志為遠(yuǎn)端，回腸提出體外時(shí)確保近端回腸在上端、遠(yuǎn)端在下端。

2.3.3 注意無菌操作 洗手護(hù)士不僅要有無菌觀念，更要有無瘤觀念，回腸造瘺用的器械和其他器械分開放，以免污染。手術(shù)中器械臺相對劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械應(yīng)和接觸腫瘤的器械分開使用。取出標(biāo)本時(shí)要用無菌塑料套保護(hù)切口，接觸過腸腔和腫瘤組織的器械要分開放置，保留的部分直腸用0.5%碘伏溶液反復(fù)沖洗，防止污染吻合口。回腸造瘺用的器械和其他器械分開放，以免污染。在無瘤操作中，蒸餾水能有效避免腫瘤細(xì)胞的種植和播散。關(guān)腹前以蒸餾水1000～3000 ml或抗癌藥稀釋液沖洗腹、盆腔、所有戳口及小切口。

3 結(jié)果

61例患者全部成功完成腹腔鏡根治手術(shù)。手術(shù)時(shí)間120～190min，平均150min。出血50～200 ml，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后平均2 d腸功能恢復(fù)，進(jìn)流質(zhì)飲食;術(shù)后2～3 d下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院10 d。術(shù)后無肺部感染、切口感染、造瘺口感染及狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

近年來，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得到迅猛發(fā)展，成為腹腔鏡外科中最成熟的術(shù)式［5］。腹腔鏡在TME中的應(yīng)用已被多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)可獲得與開放手術(shù)同樣滿意的腫瘤學(xué)療效［6］。腹腔鏡手術(shù)操作，需要通過學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐方能熟練掌握，達(dá)到較為穩(wěn)定的狀態(tài)［7］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)對醫(yī)護(hù)人員的操作熟練度要求很高，配合腹腔鏡手術(shù)的護(hù)士，其基本功的訓(xùn)練及經(jīng)驗(yàn)積累非常重要，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)器械及儀器精密、貴重、科技含量高，配合護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的理論學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)。良好的手術(shù)護(hù)理，可以使患者順利完成手術(shù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］傅佶泓，陳 衛(wèi)，杜 鵬，等.保護(hù)性造口在低位直腸癌保肛手術(shù)中的作用［J/CD］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2011，5(4):421－425.

［2］舒玉珍，曾紅玲，王 錦，等.手術(shù)前視頻健康教育對胃癌手術(shù)患者的效果評價(jià)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013(11):155－156.

［3］杜燕夫.腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(9):852－854.

［4］曠 婉，盛 芳，趙體玉.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結(jié)直腸切除并回腸貯袋肛管吻合術(shù)的護(hù)理配合［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49(1):35－38.

［5］王金申，劉玉林，陳悅之，等.腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(12):903－906.

［6］Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five year follow up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97(11):1638－1645.

［7］孫振青，崔 建，王 愷，等.腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，49(1):19－21.