腹腔鏡膽囊切除術中右肝動脈損傷5例處理體會

劉澤良，朱建方，何偉

（攀鋼集團總醫院密地院區 普外一科，四川 攀枝花 617063）

在腹腔鏡膽囊切除術（LC）中，醫源性血管損傷時有發生，但由于其一般均不會引起嚴重的后果，故不為臨床外科醫生所重視，文獻很少見有相關的報道。在醫源性血管損傷中最常見的是右肝動脈的損傷，而且有時是右肝動脈聯合膽管的損傷，此使問題的處理更加復雜化，處理不當有時還會引起嚴重的后果。我院2000年1月至2013年12月行腹腔鏡膽囊切除術6000余例，共發生右肝動脈損傷5例，經過積極處治預后較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例，男1例，女4例，年齡47～67歲，中位年齡57.4歲。其中急性結石性膽囊炎急診行LC手術3例，慢性膽囊炎擇期行LC手術2例。單純右肝動脈損傷4例，肝總管聯合右肝動脈的損傷1例。在單純右肝動脈損傷4例中，右肝動脈生物夾結扎3例；術中膽囊動脈損傷波及右肝動脈致大出血1例。

1.2 術中具體處理方式

（1）右肝動脈生物夾結扎3例：在解剖Calot三角區時，2例解剖出管道組織，但直徑稍粗，當時判斷為膽囊動脈，并予以施生物夾結扎，但未電凝切斷，后在進一步解剖時才發現是右肝動脈，而且膽囊動脈是直接分支于右肝動脈，再次于膽囊動脈施生物夾1枚，電凝切斷膽囊動脈，右肝動脈生物夾未予處理。1例在Calot三角區分離出了膽囊動脈，但在施以生物夾時由于過度靠緊肝臟面，后進一步解剖時發現生物夾在夾閉膽囊動脈的同時致右肝動脈部分夾閉，未予處理。（2）術中膽囊動脈損傷波及右肝動脈致大出血1例：該例在解剖Calot三角區時，不慎損傷膽囊動脈致出血，由于出血較劇，在用吸引器邊吸血的情況下，在估計出血部位的近膽管側，施以鈦夾松松結扎三角區組織，暫時阻斷出血的動脈，在進一步解剖時發現右肝動脈位于Calot三角區，膽囊動脈直接分支于右肝動脈，而且損傷部位已靠近并累及右肝動脈，將右肝動脈直接施以生物夾結扎并取掉鈦夾，膽囊動脈斷端直接電凝處理。（3）肝總管聯合右肝動脈的損傷1例：該例在解剖Calot三角區時不慎損傷膽囊動脈分支引起出血，術者經驗不足，術中盲目鉗夾電凝止血。在膽囊切除后發現有膽漏發生，在進一步解剖時發現右肝動脈位于Calot三角區，且右肝動脈已被電凝部分閉塞，直接將右肝動脈靠左相對正常部位施以生物夾結扎。肝總管上段右前側壁有0.2～0.3 cm破裂口漏膽，予以5-0可吸收線縫閉，膽總管前壁另作切口，膽道鏡探查后置入適度大小的T管支撐引流。

1.3 結果

本組5例，術后有2例感覺肝區的輕微脹痛不適；有1例發生低熱，但數天后就很快消失。術后2～3 d抽血行肝臟功能檢查，均示有不同程度的肝功能損害的發生，但術后1月內復查均全部恢復正常。1例膽道支撐的T管于術后6個月后拔除。所有病例術后均獲隨訪6～24個月以上（平均20.4個月），全部均恢復良好，無任何并發癥的發生。

2 討論

醫源性膽管損傷是LC手術最常見而又最嚴重的并發癥之一，是腹部膽道外科一個永久的議題。而對于術中醫源性血管損傷文獻很少有相關的報道，但LC術中的確時有醫源性血管損傷的發生，而且以右肝動脈的損傷最為多見，有時還是右肝動脈聯合膽管的損傷同時發生。對于LC術中右肝動脈損傷的確切發生率，目前國內文獻尚無相關的報道，而國外文獻報道不一，在一項行LC手術的全國性調查中，其報道總體血管損傷率為0.16%，而肝右動脈損傷的發生率為0.05%。Li等[1]收集了1998～2005年LC手術致膽管損傷60例患者的資料，其中10例并發有相應的肝動脈損傷，占17%，而其中8例為右肝動脈損傷，占13%。本組病例行LC手術6000余例，共發生右肝動脈損傷5例，占0.08%，較文獻統計稍高。

2.1LC手術引起右肝動脈損傷的原因

對于LC手術中引起右肝動脈損傷的原因，常見的有解剖因素、病理因素及人為因素這三大因素，有時往往是多種因素共同導致的結果。（1）對于解剖因素，Calot三角區右肝動脈的解剖變異是LC術中引起右肝動脈損傷的一個很重要的因素。在Calot三角區內右肝動脈的位置一般均較高，有時往往緊貼肝臟面，因此，在解剖Calot三角區尋找膽囊動脈時一般不會傷及右肝動脈。但若其存在起始及行程的變異，尤其是其在Calot三角區內行程的變異是引起LC術中右肝動脈損傷的一個重要原因。有研究認為6%～16%的肝固有動脈分支過早，右肝動脈平行且緊靠膽囊管走行并進入Calot三角區，在Calot三角區解剖結構不清的情況下很容易引起右肝動脈的損傷[2]。本組有2例就屬于此種情況。（2）對于病理因素，如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征等，由于局部組織的充血水腫、粘連及瘢痕增生，常常導致Calot三角區的解剖結構模糊不清而導致右肝動脈的損傷。尤其是慢性萎縮性膽囊炎，由于局部組織的瘢痕化增生、攣縮，常常引起局部解剖結構的移位[3]，此時右肝動脈往往就會被牽拉而引起位置的下降，在LC術中極易將其誤認為是膽囊動脈而施夾結扎切斷。（3）人為因素也是一個不容忽視的問題，術前對手術的難度及風險估計不足，當術中遇到困難時又抱有僥幸的心理，強行操作而又不及時中轉開腹。另外，術者經驗不足，當術中遇到出血等意外情況時又慌亂鉗夾電凝止血等，這些都是LC術中引起右肝動脈損傷的又一重要原因。

2.2LC手術引起右肝動脈損傷的診斷

對于LC手術引起右肝動脈損傷的診斷，術中發現并及時診斷常常是最主要的診斷方式。本組5例LC手術中發生右肝動脈損傷，全部均是術中及時發現并得以診斷。當右肝動脈損傷結扎后，會暫時有引起右半肝缺血、缺氧的過程，但很快會由于門靜脈及左右肝動脈之間交通支的代償和側支循環的建立而消失。個別患者由于門靜脈及左右肝動脈之間交通支的代償和側支循環的建立不全，還會引起近期的右半肝部分壞死和遠期的右半肝萎縮的發生[4]。因此，若LC術后患者出現肝區的疼痛、發熱、黃疸等情況時，在排除有其它手術并發癥發生的情況下，應高度懷疑有右肝動脈損傷結扎的可能。此時術者應仔細回憶整個手術的過程，或再次觀看手術的錄像，判斷有無引起右肝動脈損傷的可能。對于輔助檢查，此時最簡單、快捷的檢查方法是進行血液的生化檢查和多普勒超聲檢查，前者表現為不同程度的肝功能損害，后者則表現為右肝動脈血流信號的中斷。另外，腹部CTA、磁共振血管成像及選擇性肝動脈造影等檢查均有助于診斷。

2.3LC手術引起右肝動脈損傷的處理

對于LC手術中引起右肝動脈損傷的處理，目前有兩種觀點，有學者[1]認為，由于右肝動脈損傷結扎后容易引起近期的右半肝部分壞死和遠期的右半肝萎縮的發生；對于同時合并有高位膽管損傷的患者，在膽道修復重建后還會引起膽管狹窄的發生，因此，應盡量恢復右肝動脈的血流，可以采用解除對右肝動脈的結扎、利用或不利用血管移植來進行血管的端端吻合重建等方式。而國內學者[5]則認為：右肝動脈損傷的患者不進行血管的重建也可以獲得治愈，這也許是由于右肝動脈損傷后形成了良好的側支循環，而且對于同時合并有膽管損傷的患者，并不影響膽管損傷修復后的長期效果，因此，認為修復右肝動脈并非必要，并不主張進行積極的修復。 筆者認為：具體處理方式應該根據其損傷的部位、類型、設備及技術條件、局部組織條件、術前肝臟功能狀況、有無合并膽管損傷及膽管損傷的部位等來進行個體化的選擇。（1）單純右肝動脈的損傷：在LC術中引起單純右肝動脈的損傷常見的有兩種情況，一是右肝動脈的誤扎；二是右肝動脈的損傷引起大出血。由于右肝動脈是右半肝的主要供血、供氧動脈，右半肝又占整個肝臟體積的65%以上，因此，理論上應以及時恢復右肝動脈的血供為佳。但此必須要具備相應的技術條件和良好的局部組織條件，首先必須要具備相應的顯微血管外科設備和成熟的顯微血管外科技術；其次局部組織炎癥水腫不重和右肝動脈要足夠粗，要符合血管對端吻合的條件。本組有單純右肝動脈損傷4例，其中3例是右肝動脈的誤扎，1例是膽囊動脈的損傷波及右肝動脈引起大出血，不得已而進行了結扎，由于受本院設備及技術條件的限制，均未行進一步的處理。在右肝動脈結扎后右肝會有暫時的缺血、缺氧過程，這一般表現為術后血膽紅素和酶學指標等的升高，但只要患者術前肝功能不是很差，一般均能夠耐受，再有術后門靜脈及左右肝動脈之間交通支的及時代償和側支循環的及時建立，一般右肝的供血、供氧很快就能夠恢復，肝臟功能也很快就恢復正常，一般不會引起任何嚴重后果。本組5例患者術后均有不同程度的肝功能損害的發生，但術后1月內復查均恢復正常。（2）右肝動脈聯合膽管的損傷：右肝動脈聯合膽管的損傷是LC手術最為嚴重的并發癥之一，常見于在解剖Calot三角區時不慎損傷了膽囊動脈及其分支而引起出血，術者盲目鉗夾電凝止血所致。對此種情況的處理同時牽涉到右肝動脈和膽管損傷兩方面的問題，而且前者處理方式的選擇還直接影響到后者的處理效果。對于具體處理方式的選擇，筆者認為：應根據二者損傷平面的高低來選擇前者的具體處理方式。由于肝動脈是膽管系統惟一的血液供應渠道，膽管系統是高度依賴于肝動脈血液供應的組織結構。另外，肝動脈特別是右肝動脈的分支也參與肝外膽管表面動脈叢及肝門板動脈叢的形成。因此，當右肝動脈損傷的部位高于膽管損傷的平面時，對右肝動脈的損傷只行簡單的施生物夾結扎即可，此不會影響膽管損傷部位的血供，不會影響膽管損傷的處理效果。反之，當右肝動脈損傷的部位低于膽管損傷的平面或在同一平面時，應采用解除對右肝動脈的結扎、利用或不利用血管移植來進行血管的端端吻合重建等方式來盡量恢復右肝動脈的血供，確保膽管損傷部位的血供和處理效果。否則就有可能引起膽管損傷部位處理后形成近期的膽漏和遠期瘢痕狹窄的發生。本組有1例右肝動脈聯合肝總管上段的損傷，右肝動脈只行簡單的結扎，肝總管行縫合修補后T管支撐引流，術后效果良好。另外還需要特別強調的是，當發生右肝動脈聯合膽管的損傷后應及時中轉開腹，在開腹條件下進行二者的處理更為安全、可靠。

[1] Li J, Frilling A, Nadalin S, et al. Management of concomitant hepatic artery injury in patients with iatrogenic major bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy [J]. Br J Surg, 2008,95(4): 460-465.

[2] 李貴寶, 宋濤, 丁兆習, 等. 肝右動脈和膽囊動脈的起源行程及分布的應用解剖學 [J]. 四川解剖學雜志, 2000, 8(4): 193-196．

[3] 劉澤良, 孫世明. 困難腹腔鏡膽囊切除術257例診治體會 [J].肝膽胰外科雜志, 2013, 25(5): 422-424．

[4] 張啟瑜. 錢禮腹部外科學 [M]. 北京: 人民衛生出版社, 2006:538-539.

[5] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 膽管損傷的預防及治療指南 [J]. 中華消化外科雜志, 2008, 7(4): 260-266．