閉合性胰腺合并十二指腸損傷的急診胰十二指腸切除術(shù)4例

顏晨，江勇，吳寶強(qiáng)，黃洪軍，孫冬林

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 常州 213003）

胰腺損傷約占腹部損傷的1%～3%，但隨著現(xiàn)代交通業(yè)特別是汽車(chē)業(yè)的迅猛發(fā)展，其發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。由于胰腺特殊的解剖位置，胰腺損傷常合并重要臟器和大血管的損傷，其中尤以胰腺合并十二指腸損傷較為常見(jiàn)，處理也較為困難。2011年6月至2013年10月間我院對(duì)4例閉合性胰腺合并十二指腸損傷者施行急診胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例，年齡27～52歲。本組患者有明確的上腹部外傷史，致傷原因均由車(chē)禍所致，其中3例自駕車(chē)緊急制動(dòng)車(chē)把致傷上腹部，1例上腹部撞至三輪車(chē)把致傷。就診時(shí)均存在上腹部疼痛，其中2例存在明顯的腹膜刺激征，2例處于休克前期。診斷性腹腔穿刺中3例抽出不凝血。4例患者均有不同程度的血清淀粉酶和脂肪酶升高。4例患者均急診行上腹部CT檢查，3例提示有胰腺損傷，1例提示胰頭部周?chē)[、肝腎隱窩積液。損傷部位：胰頭挫裂傷+十二指腸降部毀損傷+后腹膜血腫2例、胰頸部斷裂+十二指腸球部裂傷1例、胰頭毀損傷+膽總管橫斷傷+十二指腸降部挫裂傷1例。

1.2 手術(shù)方式

本組患者完善必要的術(shù)前準(zhǔn)備后，均急診行剖腹探查術(shù)。探查明確受傷臟器和受傷程度后，均決定施行急診胰十二指腸切除術(shù)，其中2例行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)，2例行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)，然后4例均行遠(yuǎn)端胰腺空腸套入式端端或端側(cè)吻合進(jìn)行消化道重建，鼻飼管經(jīng)胃空腸吻合口置入空腸輸出袢約30 cm以備術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 結(jié)果

4例患者均存活，術(shù)后住院天數(shù)14～40 d，平均29.5 d，2例術(shù)后出現(xiàn)胰周、右腎周局限性包裹性積液（經(jīng)保守治療后痊愈）；未發(fā)生腹腔再出血、胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。

2 討論

胰腺與十二指腸深居腹膜后，損傷后早期癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為上腹痛，診斷較困難，B超、CT、診斷性穿刺和血清淀粉酶和脂肪酶的測(cè)定都有助于術(shù)前診斷，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷率60%左右。有作者認(rèn)為[1]，任何上腹部損傷者都要想到胰腺、十二指腸損傷的可能性，有時(shí)甚至不必要求術(shù)前確診，只要有剖腹探查指征，即應(yīng)及早手術(shù)。筆者體會(huì)，詳細(xì)地詢問(wèn)病史與分析受傷機(jī)制有助于病情的判斷，胰腺和十二指腸的損傷的診斷需要醫(yī)生有敏銳的洞察力和豐富的經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)“不是診斷不出，而是沒(méi)有想到”。

胰腺的損傷分為五級(jí)，其中單純胰頭挫傷和胰腺體尾損傷不在本文討論之列。胰頭合并十二指腸的損傷屬于較嚴(yán)重的類型，有作者建議盡量不采用Whipple手術(shù)[2]。但筆者認(rèn)為，對(duì)于胰頭挫裂傷合并十二指腸損傷甚至毀損傷患者，姑息引流或十二指腸曠置術(shù)不能有效地阻止上消化道液包括較強(qiáng)腐蝕性的膽汁和胰液的外溢，不僅可能導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，更可能因?yàn)橐鞑粫硨?dǎo)致后腹膜的腐蝕、感染乃至大出血。我們?yōu)?例胰頭合并十二指腸損傷患者行急診Whipple手術(shù)均取得成功，雖有病例出現(xiàn)并發(fā)癥，但均經(jīng)保守治愈。我們的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，一期的胰十二指腸切除術(shù)在胰頭合并十二指腸的患者是可行的。筆者有如下體會(huì)：（1）胰頭并十二指腸損傷患者較多由“車(chē)把傷”所致，而患者多為駕駛員，且多為青壯年，有較好的手術(shù)條件、能耐受較大手術(shù)；（2）該類患者多沒(méi)有腫瘤基礎(chǔ)，解剖更為清晰；（3）手術(shù)宜盡早進(jìn)行，從而減少腐蝕性極強(qiáng)的上消化道液的外溢所導(dǎo)致的病理生理紊亂和組織水腫；有作者指出，受傷后10 h內(nèi)手術(shù)者的預(yù)后遠(yuǎn)較10 h以上者為好[3]。（4）手術(shù)宜在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院和術(shù)者進(jìn)行，Whipple手術(shù)成功率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。當(dāng)然，對(duì)于全身情況差，血流情況不穩(wěn)定患者，不宜行急診Whipple手術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)按創(chuàng)傷救治中損傷控制原則[4-5]盡量簡(jiǎn)化手術(shù)方式，可分II期甚至III期手術(shù)以挽救患者的生命[6]。

手術(shù)的完成并不意味著治療的結(jié)束，術(shù)后應(yīng)積極糾正患者全身情況，糾正電解質(zhì)紊亂，抑制胰酶分泌，充分引流，注意處理合并傷，預(yù)防和積極控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期的輔助治療[7]。

總之，胰腺合并十二指腸損傷患者經(jīng)積極地術(shù)前準(zhǔn)備，一期行胰十二指腸切除手術(shù)是可行的，術(shù)后經(jīng)縝密的圍手術(shù)期處理，可以挽救生命并取得良好的預(yù)后。

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